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Capítulo 2. 5. Ventilación no invasiva
3. VENTILACION CON PRESION POSITIVA NO INVASIVA |
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La Ventilación con Presión Positiva No Invasiva (VPPNI) ha sido utilizada desde hace varios años como parte del tratamiento domiciliario de determinados pacientes, fundamentalmente SAOS y pacientes con enfermedades neuromusculares crónicas usando fundamentalmente máscaras nasales, mejorando el intercambio de gases, la calidad de vida y evitando o postponiendo la necesidad de traqueostomía. Desde hace relatívamente pocos años se han ido utilizando, cada vez con más frecuencia en las UCIs para tratamiento de insuficiencias respiratorias agudas. Se han realizado varios estudios, algunos de ellos prospectivos para evaluar este método de soporte ventilatorio con resultados bastante alentadores sobre todo en determinados grupos de pacientes. Sin embargo, aún está por determinar su utilidad en muchas patologías con Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA). Todavía quedan por definir una serie de detalles que son fundamentales:
La VPPNI incluye una serie de técnicas encaminadas a aumentar la ventilación alveolar sin tener que colocar un tubo endotraqueal. El objetivo es corregir el intercambio de gases y descanso de la musculatura respiratoria mientras el tratamiento farmacológico se encamina a corregir la causa subyacente del fallo respiratorio. Aunque la intubación endotraqueal es indiscutible como soporte ventilatorio a largo plazo en pacientes con fallo respiratorio agudo, en principio, a priori es difícil saber qué pacientes van a necesitar ventilación mecánica prolongada. Fundamentalmente se ha desarrollado este sistema en las UCIs para tratamiento de pacientes que desarrollan Insuficiencia Respiratoria o Ventilatoria Agudas con el objetivo de evitar la intubación orotraqueal, sobre todo con el conocimiento de la fisiopatología de las descompensaciones agudas de los pacientes con EPOC, principalmente en aspectos de auto-PEEP e hiperinsuflación dinámica. El Fallo Respiratorio Agudo (FRA) desarrollado por los EPOC está
relacionado fundamentalmente con los factores que determinan el aumento
del volumen pulmonar tele-espiratorio que llevan a la fatiga de la musculatura
respiratoria y empeoramiento de la relación ventilación-perfusión,
que impide una adecuada eliminación de CO2, produciendo un fracaso
fundamentalmente ventilatorio. En la agudización de los EPOC, se
asocian obstrucción espiratoria, hiperinsuflación dinámica
y fatiga muscular respiratoria 30.
Concepto de hiperinsuflación dinámica: En presencia de una resistencia al flujo aéreo incrementada (broncoespasmo o acúmulo de secreciones en la vía aérea) con limitación del flujo espiratorio, se impide el adecuado vaciamiento alveolar, sin posibilidad de completar la espiración antes del siguiente esfuerzo inspiratorio y con el consiguiente aumento de la capacidad residual funcional (CRF). Se produce una hiperinsuflación dinámica con importantes repercusiones fisiopatológicas: El diafragma sufre un aplanamiento, perdiendo eficacia en la contracción al reducir la longitud de sus fibras musculares, así como su resistencia. Lo mismo ocurre con los músculos intercostales y accesorios 31. La coexistencia, en la mayoría de los EPOC de un pulmón con elevada complianza, causa una reducción de la presión de retroceso elástico, con lo que también disminuye la eficacia del vaciamiento alveolar. La hipercapnia está correlacionada con la hiperinsuflación 34. Los EPOC agudizados suelen presentar disnea y frecuencia respiratorias altas, pero sus inspiraciones son cortas y gran parte del volumen corriente ventila áreas de espacio muerto, con lo que aumenta la retención de CO2 y la acidosis respiratoria 35. La misma acidosis respiratoria por sí misma empeora la contractilidad del diafragma 36. Esta hiperinsuflación dinámica provoca que parte de la energia consumida en el esfuerzo ventilatorio se invierta en contrabalancear la PEEPi en una primera fase de la inspiración que representa una contracción isométrica (isovolumen). El trabajo respiratorio atribuible a la auto-PEEP en estos pacientes puede suponer el 43% ± 5% del trabajo total del sistema respiratorio 37. Si a todo esto se asocian situaciones que aumentan la demanda ventilatoria (p.ej. infecciones, fiebre, esfuerzos...) se produce una fatiga muscular que conduce a la hipercapnia y acidosis. Por otro lado, la fatiga muscular es una situación que es reversible con el descanso de la musculatura 32, 33. En la VPPNI, el soporte de presión inspiratorio ayuda a disminuir la carga muscular inspiratoria. Si, además añadimos una PEEP ligeramente menor (en torno al 80-90% sería lo ideal) de la PEEPi, se contribuye a disminuir el trabajo respiratorio de esa primera fase de contracción isométrica. Se ha comprobado una clara disminución del trabajo inspiratorio cuando se ventila con apropiados niveles de presión inspiratoria 23 y PEEP 24, aumentando el volumen corriente y disminuyendo la frecuencia respiratoria 23. Nunca conviene poner un nivel de PEEP externa mayor que la propia auto-PEEP, pues generaríamos mayor hiperinsuflación dinámica. En el paciente EPOC la disminución del trabajo respiratorio se
puede conseguir con la combinación de PEEP que contrabalancee los
niveles de auto-PEEP y una IPPV o PSV adecuada para reducir la carga de
trabajo que la musculatura respiratoria genera para obtener un volumen
corriente adecuado. La cantidad de presión inspiratoria que permite
un descanso de la musculatura respiratoria viene a ser de 13.3 ±
1.8 cmH2O para EPOC y de 17 ± 1.8 cmH2O para patologías pulmonares
restrictivas 52. Con la mejoría de
la ventilación alveolar y disminución de la producción
de CO2 por el sobreesfuerzo respiratorio, la VPPNI consigue reducir significatívamente
los niveles de pCO2 y corregir el pH. Así pues, la ventilación
con presión positiva intermitente mejora el volumen corriente, frecuencia
respiratoria, intercambio de gases y actividad diafragmática 23,
24, 38.
La VPPNI está siendo una opción de tratamiento de ciertos
pacientes que de otra forma serían intubados o incluso en aquellos
en los que está contraindicada o no desean ser intubados. Los estudios
más recientes sugieren que la VPPNI administrada por máscara
nasal o facial evita la necesidad de intubación en un gran número
de casos, mejora rápidamente los signos vitales e intercambio gasesoso
y podría, incluso reducir la mortalidad en ciertos pacientes seleccionados
con fracaso respiratorio agudo. Aún son necesarios estudios que
nos indiquen claramente las patologías en las que está indicada
la VPPNI en el paciente crítico. Con la experiencia obtenida en
los últimos años podemos afirmar que, en una UCI, los pacientes
que más se van a benenficiar de la VPPNI son aquellos hemodinámicamente
estables con IRA hipercápnica y en aquellos con IRA hipoxémica
en los que la condición clínica puede ser revertida en 48-72
horas.
Los tipos de FRA en los que la VPPNI es eficaz serían:
Posiblemente es el grupo en que más claramente esté indicado un ensayo con VPPNI en el FRA. Es bastante común el fallo respiratorio asociado a EPOC, con importante morbi-mortalidad. En estos pacientes, la hiperestimulación del centro respiratorio, el aumento de resistencias de vías aéreas bien por secreciones o bien por broncoespasmo, junto con la hiperinsuflación dinámica, conducen a la fatiga muscular respiratoria. Una terapia con broncodilatadores, corticoides y antibióticos puede ser insuficiente para reducir el trabajo respiratorio y evitar la intubación e instauración de la ventilación mecánica 49. Hay muchos trabajos publicados que sugieren que la VPPNI en EPOC con FRA es una intervención precoz que puede prevenir la situación crítica en la cual se requiera intubar al paciente. La aplicación de la VPPNI en estos pacientes se asocia a un aumento del volumen corriente, descenso de la frecuencia respiratoria, reducción de la actividad diafragmática y mejoría del intercambio gaseoso 23, 24, 38. La respuesta de la actividad diafragmática ante la presión positiva inspiratoria es rápida 38. Los cambios electromiográficos ocurren de forma más significativa en aquellos pacientes con un FEV1 más bajo (FEV1<0.55 L) 59. La tasa de éxito para evitar la intubación endotraqueal es de un 74% aproximadamente 39. Seis estudios randomizados 49, 60, 43, 61, 42, 62 sugieren una significativa reducción en la duración de la ventilación mecánica, estancia en UCI y mortalidad en pacientes EPOC que recivieron VPPNI comparados con los que recivieron tratamiento convencional únicamente. El índice de intubación bajó del 62% (38 de 62) al 20% (14 de 69), y la supervivencia aumentó desde el 70% al 91% 49, 60, 43, 61. Dentro del grupo de los EPOC parece ser más difícil aplicar
la VPPNI en pacientes disneicos, enfisematosos y con alta frecuencia respiratoria
que aquellos con bronquitis crónica, hipercapnia y menor grado de
disnea 28.
3.3.1.2. Asma Contrariamente a la experiencia de los EPOC, pocos datos clínicos se tienen para recomendar la aplicación de CPAP o NPPV en pacientes con exacerbaciones asmáticas agudas que comprometan la vida. Se necesitan más estudios prospectivos que analicen esta cuestión. 3.3.1.3. Edema agudo de pulmón Los datos fisiológicos y los resultados de estudios clínicos randomizados apoyan claramente la aplicación de CPAP contínua en pacientes con EAP. La mejoría en parámetros hemodinámicos, frecuencia respiratoria, disnea e intercambio gaseoso fue rápida. Si la causa desencadenante no mejora, los parámetros hemodinámicos pueden volver a la línea base tras retirar la CPAP. En los pacientes en que falle la mejoría con CPAP, deberia considerarse añadir VPPI (Ventilación con presión positiva intermitente). 3.3.1.4. Fallo respiratorio postoperatorio La CPAP es útil en restaurar la CRF y mejorar el intercambio de gases postoperatoriamente. Para que sea más efectivo, el tratamiento debe empezarse precozmente tras la extubación y aplicarlo (intermitentemente) durante varios días. Las ventajas de la CPAP sobre otras intervenciones incluyen aumento de la efectividad, menos esfuerzos del paciente y pérdida del dolor. En pacientes estables, la CPAP o la NPPV deberían probarse para evitar la intubación. 3.3.1.5. Ayuda al destete Se han comunicado al menos dos trabajos que estudian pacientes con dificultad en el destete con una tasa de éxito en torno al 84% en cuanto a poder pasarlos a VPPNI, algunos de los cuales precisaron tratamiento a largo plazo de VPPNI algunas horas al día 54, 55. De todas formas el papel de la VPPNI para la extubación precoz y destete en pacientes con fallo respiratorio prolongado necesita más estudios para poder ser bien definido. 3.3.1.6. Deformidades de la caja torácica Muchos de estos pacientes se ventilan domiciliariamente mediante ventilación nasal, habitualmente durante algunas horas al día (normalmente durante el sueño). En estados que agraven su situación basal, como por ejemplo infecciones pulmonares, pueden requerir mayor tiempo de utilización de la VPPNI. 3.3.1.7. Insuficiencia respiratoria aguda no relacionada a EPOC Parece ser que la VPPNI no produce claro beneficio cuando se usa sistemáticamente en todas las formas de IRA, sino que solo un subgrupo de pacientes, los que se asocian a hipercapnia, son los que se podrían beneficiar de esta terapia 29. Hay respuestas no uniformes en cuanto a la respuesta a VPPNI en pacientes con neumonía o atelectasias. De todos modos, se necesitan más estudios prospectivos para definir más su utilidad en este tipo de fallo respiratorio. 3.3.1.8. Pacientes no candidatos a intubación Bien por edad avanzada, mala situación fisiológica basal,
en los cuales, la causa del fallo respiratorio sea reversible. Aunque veces
es muy difícil discriminar esto, durante este difícil proceso
de tomar decisiones, la necesidad de soporte ventilatorio urgente puede
ser dada a través de la VPPNI.
* Inestabilidad hemodinámica. (TA<90 o uso de vasopresores)
Existen bastantes controversias sobre qué sitio es el idóneo para desarrollar la VPPNI. Por un lado está claro que muchos pacientes, sobre todo EPOC con descompensación respiratoria aguda son los que más se benefician y que cuanto antes se implante probablemente sea mejor para el paciente (y no esperar a situaciones de preintubación). Por otro lado ésta no es, ni mucho menos, una técnica fácil, y muchos autores refieren que lleva una importante carga de trabajo, fundamentalmente por parte de enfermería 22, 25, 26, por lo cual es una técnica que debería ser desarrollada en una UCI. Argumentos que apoyan esta segunda afirmación serían: a) Las primeras horas son fundamentales para el éxito de esta técnica con lo que se requiere presencia de personal especializado a la cabecera del enfermo. Además, la carga de trabajo en estas primeras horas es altamente impredecible en cada paciente. b) Se requieren sistemas de monitorización estrechos, como pulsioxímetros o realización de gasometrías, para detectar situaciones de hipoxemia o hipercapnia que, si no se detectan, pueden comprometer la vida del paciente. Por otro lado, ni los parámetros clínicos iniciales ni las gasometrías realizadas al inicio de la VPPNI tienen valor predictivo sobre el éxito de esta técnica 22. c) Se requiere un conocimiento teórico y práctico en profundidad sobre ventilación mecánica, así como con la fisiopatología de la enfermedad (p.ej. hiperinsuflación dinámica en los EPOC) y detección precoz de problemas relacionados con la técnica (detección de fugas alrededor de la mascarilla y forma de solucionarlas, hipoventilación, etc.). No hay actualmente estándares y cada paciente requiere unos parámetros de ventilación propios basados fundamentalmente en técnica de ensayo-error, para conseguir una terapia con éxito. d) Asimismo es fundamental conocer perfectamente y en profundidad el ventilador que se está utilizando. e) Claramente existe una curva de aprendizaje y solamente después de un tiempo, la enfermería de la UCI pueden obtener buenos resultados con esta técnica 27. Por todo lo referido parece más razonable y conveniente la realización
de este procedimiento en las UCIs.
La instauración de la VPPNI no es un procedimiento fácil
ni simple. De hecho, uno de los motivos por el que pueden observarse un
alto número de fracasos terapéuticos al comienzo de la implantación
de esta modalidad ventilatoria en una Unidad de Medicina Intensiva, es
el tiempo importante que consume tanto de enfermería como del personal
médico, quitando incluso tiempo de atención a otros enfermos.
Es por esto que se recomienda y llega a ser casi imprescindible, un programa
de formación contínuo entre el personal de una UCI, para
que el sistema sea eficaz, conocer bien el ventilador que se maneja así
como las dificultades técnicas y complicaciones que puedan presentarse.
Es así mismo conveniente que exista un equipo entrenado y especializado
en este procedimiento que se encargue del paciente sobre todo en las primeras
horas de instauración de la VPPNI.
3. 5. 1. Establecer la indicación Según las indicaciones tratadas en el apartado anterior. La ventaja de la VPPNI es su flexibilidad, en cuanto que no hace falta que haya un grado severo de insuficiencia respiratoria para instaurarla, dada la naturaleza no invasiva del procedimiento, siendo su aplicación rápida, fácil y se puede retirar fácilmente, según la evolución del paciente. 3. 5. 2. Selección del paciente * Debe estar alerta y cooperador. Una excepción serían
los pacientes EPOC con narcosis por hipercapnia, en los cuales se puede
intentar un primer paso de sujeción y apertura de vías aéreas
por parte del personal asistencial para intentar mejorar en el tiempo más
corto posible la hipercapnia y, una vez revertido el cuadro de bajo nivel
de conciencia continuar con cooperación del paciente. De hecho la
mayoría de estos pacientes mejorarán su estado mental en
los 30 min. de una VPPNI efectiva, y solamente una minoría requerirán
intubación 22.
3. 5. 3. Elección de la mascarilla Debe ajustarse perfectamente a la cara del paciente.
3.5.3.1. Máscara nasal: Ventajas: - Añade menos espacio muerto.
Ventajas: - El paciente disneico suele respirar por la boca.
No hay ningún trabajo que compare la eficacia de cada uno de los sistemas, así que su aplicación dependerá de la experiencia personal y tolerancia y eficacia en cada paciente. Debe ser bien fijada a la cara del paciente mediante fijadores elásticos de tal forma que se eviten las fugas aéreas. Es fundamental observar en los primeros momentos de colocación de la VPPNI que no haya fugas y que el paciente esté lo más confortable posible. Es interesante que, de ser posible, el propio paciente se sujete él mísmo la mascarilla en un primer momento para que tome confianza con el sistema. Es importante explicarle claramente el procedimiento. Ya que los pacientes disneicos suelen respirar a través de la
boca, se recomienda que se pruebe en estos casos la máscara facial.
La máscara nasal estaría indicada en aquellos con menor grado
de disnea y compromiso respiratorio o en los que no toleren la facial.
Aunque hay pocos estudios que han remarcado la posición óptima que debe tener un paciente en VPPNI, parece más coveniente mantenerlo semiincorporado (al menos el cabecero de la cama > 45º). Con esto se minimiza el riesgo de aspiración e incluso puede hacer la VPPNI más efectiva (consiguiéndose en esa posición un mayor volumen corriente 52) 3. 5. 5. Selección del modo ventilatorio La elección del modo y presiones de la ventilación en el momento inicial, debe ir buscando el confort, buen ajuste de la mascarilla y la buena sincronía de la máquina con el paciente. La cooperación del paciente es crítica para el buen funcionamiento de la VPPNI. Se han usado varios modos de ventilación en diversos estudios:
La mayoría emplean este último modo, con el cual se optimiza la interacción paciente-ventilador y se minimiza la presión pico inspiratoria, hay menor número de complicaciones y se tolera mucho mejor 58. Se suele iniciar con 0 cm H2O de PEEP y unos 10 cmH2O de presión inspiratoria, para, posteriormente ir aumentando tanto una como otra en 3 a 5 cm H2O para obtener un volumen corriente adecuado (unos 7 ml/Kg. o más), buena sincronía entre el esfuerzo inspiratorio y el soporte ventilatorio (recordemos la presencia de autoPEEP en los EPOC), confort del paciente y una frecuencia respiratoria razonable (< 25 r.p.m.). La utilización de presiones inspiratorias excesívamente elevadas van a favorecer la aparición de fugas alrededor de la mascarilla, que precisará un ajuste más fuerte de la misma con el consiguiente mayor disconfort del paciente y mayor probabilidad de complicaciones (lesiones en piel e insuflación gástrica). Hay que monitorizar en todo momento la SatO2 por pulsioximetría, ajustando la FiO2 o el suplemento de oxígeno para obtener una SatO2 mayor del 90%, sobre todo no conviene elevarla demasiado en los EPOC. En el caso de pacientes con hipercapnia importante sería conveniente la canalización de una vía arterial. Es importante realizar una gasometría arterial al menos en la primera hora de tratamiento y, posteriormente, según necesidades y evolución, cada 2 a 6 horas. Los pacientes que mejoran claramente la gasometría en la primera hora de tratamiento son a los que más se va a evitar la intubación 39. Si es necesario, modificar los parámetros del respirador a la vista de los resultados gasométricos, que se deben obtener en la primera hora de VPPNI. 3. 5. 7. Observación a pie de cama Es fundamental la presencia a pie de cama del médico o enfermera familiarizado con este sistema ventilatorio en las primeras horas para ajustar correctamente la máscara y parámetros del respirador a los objetivos marcados. Esto va a determinar el éxito o fracaso de la técnica. Habitualmente, la disnea y disconfort del paciente se alivian relatívamente en poco tiempo tras instaurar una correcta VPPNI, pero, al contrario que cuando se intuba y se seda a un paciente, la mejoría de la gasometría puede no ser tan rápida, y la corrección de la acidosis e hipercapnia puede requerir varias horas de VPPNI con varios ajustes de la mascarilla y/o de los parámetros. A pesar de que algunos autores han referido un importante consumo de tiempo por parte de enfermería o fisioterapéutas 25, otros piensan que después de los primeros 30-60 minutos de una VPPNI no complicada, no se requiere observación contínua a pie de cama 39. 3. 5. 8. Monitorización de parámetros clínicos Parámetros clínicos que hay que monitorizar:
3. 5. 9. Duración del tratamiento En un principio, si se consigue buena adaptación y adecuados Vt, FR y gases arteriales, se debe mantener la VPPNI de forma contínua durante unas horas. ¿Cuántas?, bien esto va a depender fundamentalmente de la gravedad del paciente. Si se aplica en etapas precoces del fallo respiratorio, generalmente se pueden hacer interrupciones de 5-15 min. después de un periodo inicial de 3-6 horas. Si el fallo respiratorio es más severo, debe ser tratado al menos durante 12-24 h. de forma contínua. La retirada de la VPPNI puede ser, así mismo, gradual (con periodos
cada vez más cortos de VPPNI) o definitiva, dependiendo de la evolución
clínica y gasométrica del paciente.
Comparada con métodos invasivos (intubación orotraqueal),
tiene las siguientes ventajas:
1.- Tiempo invertido tanto por el personal médico como por el
de enfermería en las primeras horas de la instauración de
la VPPNI 25. Otros estudios prospectivos y
randomizados han observado un tiempo de dedicación por parte de
enfermería similar en los pacientes con VPPNI que con los de terapia
convencional 42, 43.
Lo que está claro es que el tiempo que se dedica para adaptar a
la VPPNI está relacionado con el nivel de experiencia.
En general, el índice de complicaciones no es excesívamente
elevado, en torno al 15%, y no suelen ser graves:
La distensión gástrica es también una complicación
rara (<2%). Teóricamente se necesita una presión de insuflación
mayor que la del esfínter esofágico, que, en sujetos normales
en reposo viene a ser de 33 ± 12 mm Hg 50,
por lo que en la mayoría de los pacientes tratados con VPPNI no
se van a alcanzar esas presiones inspiratorias. Cuando se produce entrada
de aire en el estomago se puede palpar una vibración en el epigastrio
y oirse gorgoteo con el fonendoscopio 51,
por lo que estos signos deben ser tenidos en cuenta en el momento de instaurar
la VPPNI, sobre todo en las primeras horas.
3. 8. 1. Criterios para suspender la VPPNI 1.- Intolerancia a la mascarilla por disconfort o dolor.
En la mayoría de los trabajos que estudian pacientes con fallo hipercápnico tratados con VPPNI no pueden predecir el fracaso de la VPPNI (falta de respuesta de la gasometría arterial y necesidad de intubación) en cuanto a la severidad de la enfermedad de base (FEV1) ni los valores de la GSA previos a la VPPNI 44, 45, 46, 47. Otros dos estudios en EPOC con FRA observaron valores más elevados de pCO2 al inicio de la VPPNI en los que fracasó la VPPNI, así como mayor tasa de intubación en los que la causa del FRA era pneumonia o insuficiencia cardiaca 22, 48. Sin embargo, la mejoría de la pCO2 y el pH después de
la primera hora de VPPNI nos va a identificar los pacientes en los que
obtendremos más éxito e incluso los que van a necesitar menos
horas de soporte ventilatorio 46.
En principio debe utilizarse aquel modelo con que se tenga mayor experiencia. Hay varios disponibles, aunque si no se dispone de ninguno de ellos, se puede utilizar un respirador normal 22, 63 que tenga la modalidad de presión soporte. A continuación exponemos algunas de las ventajas e inconvenientes de algunos ventiladores. Ventajas: Se pueden ajustar presión inspiratoria y espiratoria
(PEEP). Tiene posibilidad de modalidad controlada, espontánea o
mixta.
Ventajas: Se puede conocer el volumen corriente, frecuencia respiratoria
y flujo máximo. Limita el tiempo inspiratorio por el flujo o, en
caso de fuga, por tiempo.
Ventajas: Se puede ajustar la FiO2 con bastante exactitud. Si no hay fugas podemos conocer el volumen corriente y volumen minuto del paciente. Cabe la posibilidad de registro gráfico. Inconvenientes: Sensibilidad del "trigger". Problemas con autociclado.
Fugas; necesita un buen sellado de la mascarilla debido a que el corte
es por flujo (cuando se alcanza el 25% del valor de flujo máximo),
por lo que, en caso de fuga, puede mantenerse el flujo inspiratorio a pesar
de que el paciente haya iniciado la espiración. Por este motivo,
como medida de seguridad, se debe ajustar la frecuencia del respirador
de tal forma que, en caso de fugas, el tiempo inspiratorio se limite (se
inicia la espiración cuando se sobrepase el 80% del ciclo respiratorio
preseleccionado).
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