4. METODOS ALTERNATIVOS DE VENTILACION NO INVASIVA

En los últimos años, hemos asistido a un impresionante incremento en el uso de la ventilación no invasiva mediante presión positiva a través de mascarilla facial, como se ha desarrollado extensamente. Otros sistemas han caído en desuso ante la eficacia y relativa sencillez de manejo de estos sistemas, pero pueden gran tener interés en situaciones concretas y no sólo desde el punto de vista histórico. 

Los primeros sistemas artificiales para sustituir eficazmente la ventilación no precisaban el aislamiento de la vía aérea y se basaban en mecanismos de presión negativa aplicados externamente sobre el tórax. Hoy en día, se utilizan dispositivos basados en esta técnica, modernizados y adaptados para un uso más sencillo y versátil. Otras técnicas, aprovechan la fuerza de la gravedad mediante ingeniosos cambios posturales, o la presión aplicada sobre el abdomen del paciente, para, sin suplir la función ventilatoria, facilitarla y mejorarla. Más recientes son los métodos de estimulación eléctrica de los músculos respiratorios. Todos ellos se siguen utilizando en la actualidad y complementan el amplio abanico de posibilidades de la asistencia ventilatoria no invasiva.

4. 2. VENTILACION POR PRESION NEGATIVA (NPV)

4. 2. 1. Concepto

A este método ventilatorio, le cabe el honor de ser el primer dispositivo eficaz para la ventilación artificial: el mítico "pulmón de acero". Consiste en la exposición de la superficie externa de la caja torácica a presión sub-atmosférica durante la inspiración. Esta presión, produce la expansión del tórax, generando presión negativa en el alveolo y con ello la entrada de aire en los pulmones. Durante la espiración, cesa la presión sub-atmosférica, realizándose la salida del aire desde los alveolos, generalmente de modo pasivo, aunque algunos equipos administran presión positiva para facilitar el proceso.

4. 2. 2. Equipos

Muy diversos han sido los intentos por conseguir dispositivos seguros y confortables. Su precursor fué la famosa máquina de Woillez 64 accionada manualmente y que consistía básicamente en un cilindro que incluía al paciente en su totalidad, dejando fuera únicamente la cabeza mediante un ajuste hermético al cuello. Posteriores desarrollos de este sistema se han venido utilizando tanto para adultos como para neonatos con funcionamiento automatizado.

Otros dispositivos, igualmente eficaces y mucho menos aparatosos, lo constituyen los equipos de coraza que sólo incluyen la cara anterior del tórax mediante una "concha" que ajusta herméticamente 65, 66. Del mismo modo, se han desarrollado trajes que, ajustados al cuerpo y conectados a una bomba de vacío externa, consiguen el efecto deseado. Hay distintos modelos, dependiendo de si se ajustan a la parte superior del abdomen, o incluye incluso las extremidades inferiores.

La mayoría de las bombas utilizadas, usan ciclado por presión, de tal modo que generan presión sub-atmosférica hasta llegar a un determinado nivel seleccionado. Existen fundamentalmente tres modos ventilatorios: Presión negativa aplicada exclusivamente durante el tiempo inspiratorio; presión negativa en la inspiración y positiva en la espiración y presión negativa continua: NEEP. Este último modo sería semejante a la PEEP aplicada en los métodos convencionales de ventilación a presión positiva, aunque con marcadas diferencias en sus efectos cardiovasculares 67,68.

Poca utilidad han demostrado los sistemas que utilizaban bombas cicladas por volumen 69. Existen diversos sistemas de trigger para intentar adaptar al paciente y hacer la ventilación más confortable.

4.2.3 Cambios sistémicos asociados a NPV

La instauración de este modo de asistencia ventilatoria, lleva aparejado cambios en distintos órganos y funciones que deben tenerse en cuenta.
Se han descrito episodios de apnea obstructiva por cierre de la vía aérea superior ya que se interrumpe la coordinación de los músculos inspiratorio y los responsables de mantener expedita la entrada de aire. Estos episodios se dan exclusivamente durante el sueño y en un porcentaje muy reducido de pacientes, pero pueden suponer importantes caídas de la saturación arterial de oxígeno en casos concretos 70.

La caída en la presión media intratorácica, provoca un aumento en el retorno venoso. Por otra parte, aumenta la post-carga del ventrículo izquierdo, con el consiguiente sobreesfuerzo para el mismo. No es de extrañar que diversos autores hayan encontrado en sus series tanto aumento como decremento 71 en el gasto cardiaco e incluso en muchos estudios, no se modificó significativamente 66. Algunos estudios en animales sugieren que la NPV induce menores cambios hemodinámicos cuando se aplica con presión negativa al final de la inspirtación (NEEP) que la ventilación con presión positiva y PEEP.

Se han informado diversos cambios sobre la función renal, relacionados fundamentalmente con los cambios sobre el gasto cardiaco ya comentados. Además, se han comunicado tanto incremento como decremento en la temperatura corporal.

4. 2. 4. Uso actual de la NPV

La ventaja primordial del uso de la ventilación no invasiva radica en que no presupone el aislamiento de la vía aérea como se ha comentado repetidamente 23, 72. Sin embargo, no todos los pacientes consiguen adaptarse a los distintos tipos de mascarillas utilizadas para la ventilación no invasiva a presión positiva, además del disconfort inherente a la aplicación de la presión, dificultad para eliminar secreciones bronquiales o necesidad de humedificación del gas suministrado.

La NPV soslaya todas estas dificultades y sin embargo su uso es residual. La explicación de buscarse en la "aparatosidad" de los diversos dispositivos que, además, impiden el fácil acceso del personal al paciente. Por otra parte, en diversas series se han comunicado efectos negativos derivados de la técnica nada despreciables: poca sensación de alivio, importante dolor, imposibilidad para dormir, reflujo gastroesofágico, e incluso fracturas costales 73.

En cuanto a situaciones concretas en las que esta modalidad ha demostrado eficacia, cabe destacar sobre todas ellas las enfermedades neuromusculares y la hipoventilación de origen central 74, 75. Muchas series destacan su utilidad en SDRA en modelos animales implementando NEEP 68, con la ventaja de una menor depresión hemodinámica. No se ha demostrado mejoría en los enfermos con EPOC, ni en la reagudizaciones ni en su uso ambulatorio y no parece tener papel en neonatología en la que se usó asiduamente hace años 76, 77. Tampoco parece útil como ayuda en el destete de la ventilación mecánica convencional. Está contraindicada en patología aguda.

4. 3. OTRAS TECNICAS ALTERNATIVAS

4. 3. 1. Marcapaso Diafragmatico

El Marcapaso Diafragmatico, la estimulación Diafragmatica, o también llamada estimulación del Nervio Frenico fué inicialmente descrita hace unos 200 años. La técnica fué introducida para uso clinico por Glenn y colaboradores durante la decada de los 60 78, 79. Aunque requiere una intervención quirurgica, el Marcapaso Diafragmatico (MD) es de alguna manera considerado como una forma de VNI, en la que una via aérea permanente no sería esencial para el soporte ventilatorio. Sin embargo la traqueotomia es usada en el 90% de los casos para aspirar y evitar la apnea obstructiva del sueño 80. Con esta técnica se estimulan uno o dos nervios frenicos, contrayendose el diafragma y consiguiendose un flujo inspiratorio eficaz. La estimulación intermitente simula el movimiento diafragmatico normal y genera ventilación. La principal ventaja de esta técnica es liberar al enfermo de la dependencia de la presión positiva permitiendole el uso normal de la via aérea alta para hablar y deglutir. Incluso si la traqueotomia se realiza la incidencia de infecciones bajas puede disminuir y el alta al domicilio puede facilitarse.

Para indicar un MD el enfermo debe de tener insuficiencia respiratoria con los nervios frénicos intactos, un diafragma funcionante y las resistencias de la via aérea y las compliancias pulmonar y torácica con valores cercanos a la normalidad. Antes de proceder a la intervención se realiza una estimulación percutánea del frenico. Los dos grupos principales de enfermos en que esta situación es planteable son las hipoventilaciones centrales y las lesiones medulares altas 80.

Existen varios tipos de MD en el mercado. Cada uno de ellos está cosntituido por cuatro componentes: un electrodo y un receptor que forman la unidad implantable, y un transmisor con su antena que funcionan en el exterior. Actualmente dada la reducción en el tamaño del receptor casi hasta la cuarta parte, se puede introducir éste junto con el electrodo por una incisión cervical con anestesia local. La estimulación se inicia varios dias después de la intervención para permitir la cura de la herida. Este es sin duda un procedimiento costoso que puede superar los tres millones de pesetas excluyendo los gastos derivados de hospitalización e intervención. 

El Marcapaso Diafragmatico Unilateral se usa en enfermos con sindrome de hipoventilación alveolar que tienen intacta la función diafragmática y usan el marcapaso alrededor de 12 horas diarias principalmente durante el sueño. 

Algunos enfermos con lesiones cervicales altas tienen una considerable atrofia diafragmática a la hora de la implantación y se debe iniciar con ellos un plan progresivo de adaptación. Estos enfermos lo usan 15 minutos cada hora inicialmente hasta ir progresando según su tolerancia. Se monitoriza el volumen corriente, significando su reducción la aparición de fatiga diafragmatica y necesidad de descanso.

La complicaciones del MP han sido analizadas en varios estudios 80, 81, 82. Las complicaciones precoces ocurren entre un 10 y un 15 por ciento de enfermos consistentes en umbrales de estimulación muy altos o fallos en relación con la colocación del electrodo, infección o trauma del nervio. Si el electrodo está desplazado puede facilmente ser recolocado, pero si hay infección o trauma, el electrodo debe de ser retirado y postponer el marcapaso hasta la recuperación de la función del nervio frenico lo que suele diferirse entre 2 y 16 meses después.

Las complicaciones tardías suelen estar en relación con fallos en el receptor y rotura del electrodo. La vida media de sustitución de sus componentes suele estar alrededor de los 56 meses. Sin embargo recientes progresos están consiguiendo aumentar aun más este periodo.

No existen estudios prospectivos que hayan comparado la morbilidad, mortalidad, costes y aceptación por el enfermo del MD con las otras alternativas más comunes de ventilación via traqueostomia o no invasiva. El MD es capaz de suministrar soporte ventilatorio prolongado y los resultados parecen estar más en relación con la historia natural de la enfermedad base que con la eficacia del MD en sí 80. Carter y cols 83 mostraron que la mortalidad en 18 enfermos manejados con MD era similar a la de 19 enfermos tratdos con ventilacion mecánica via traqueostomia.

En resumen el MD tiene hoy dia un uso muy limitado, pero es una opción a considerar en enfermos con hipoventilacion central o lesiones medulares altas. Las ventajas incluirían liberación de la presión positiva y facilidad para hablar y deglutir. Sin embargo una traqueostomia permanente es normalmente imprescindible. La técnica no ha sido estudiada convenientemente en comparación con las otras disponibles. Avances tecnológicos han conseguido alargar la vida media del MD y mejorar la técnica y su seguimiento. Sin embargo el también importante avance tecnologico de la VPPNI ha resultado que disminuyan las indicaciones del MD.

4. 3. 2. EL Pneumobelt

Tanto el Pneumobelt como la Cama Basculante son formas alternativas de Ventilación No Invasiva, desarrolladas durante la etapa final de la epidemia de polio por los años 60. Su mecanismo de acción se basa en la acción que la gravedad ejerce sobre el diafragma. Ninguno debe de ser usado en el manejo del Fallo Respiratorio y ambos tienen una aplicación muy limitada en la actualidad.

El Pneumobelt es un cinturón neumatico que se fija sobre el abdomen entre el ombligo y el arco púbico y es intermitentemente inflado con el enfermo en posición sentada. Al inflarse se empuja el contenido abdominal hacia dentro moviendo el diafragma hacia su posición cefalica facilitando la espiración. La descompresión por mecanismo contrario facilita la inspiración. El aumento de la retracción elástica es pues el resultado del desplazamiento del diafragma durante la espiración. Volumenes corrientes de 300 ml pueden ser alcanzados en la mayoria de los adultos, aunque muy raramente se superan los 800 ml. Puede ser inflado con cualquier ventilador de presión positiva que garantice un volumen corriente de entre 1500 y 2000 ml. Se necesita un pico de presión de unos 50 cm H2O. Es efectivo como soporte parcial en enfermos con procesos neurologicos o neuromusculares que requieran VPPNI o invasiva permitiendo periodos de descanso que facilitan la comunicación con el entorno. 

Se han descrito casos en la literatura de excepcional adaptación a este metodo de ventilar 84, 85. Aunque su uso en la actualidad se considera excepcional, es nuestra recomendación disponer del mismo dentro del armamentarium terapéutico de soporte ventilatorio en una Unidad cualificada para su posible disponibilidad.

4. 3. 3. La cama basculante

La Cama Basculante tiene los mismo principios e indicaciones que el Pneumobelt. Es generalmente eficaz solo en enfermos sin enfermedad pulmonar intrinseca. Consigue la ventilación mediante el movimiento del diafragma en dirección cefálica y caudal alternativamente mediante un movimiento de un arco de unos 60º. El mayor problema en algunos enfermos está derivado de la adaptación de su hemodinamica a este movimiento. Si el enfermo puede ser manejado durante los primeros dias, luego se adaptan con cierta facilidad. La indicación más concreta es la disfunción frénica que ocurre tras la cirugía cardiaca que suele requerir un soporte limitado en el tiempo. Se pueden mantener frecuencias de unos 30 ciclos por minuto y unos volumenes corrientes de unos 500 ml.

Como con el Pneumobelt, en casos clinicos concretos se debe de valorar la posibilidad de usar la Cama Basculante, ya que muchas consideraciones en torno a los enfermos como limitaciones determinadas en los domicilios o excelentes adaptaciones a los distintos metodos de soporte hacen variar las indicaciones inicialmente previstas 86.