4. EXUDADOS

4.1 DERRAMES PLEURALES INFECCIOSOS

4.1.1 Derrames Pleurales Infecciosos Bacterianos y Empiemas

Se considera que aproximadamente el 40% de pacientes con neumonía bacteriana tendrán DP que en su mayor parte evolucionará de forma favorable, sin embargo un porcentaje no determinado tiende hacia el encapsulamiento y puede evolucionar hacia un empiema. Se considera empiema a los líquidos pleurales de aspecto purulento, con tinción de Gram positiva o con cultivo positivo ^{22, 23}. Se conocen como Derrames Pleurales Paraneumónicos no Complicados (DPNC) los que evolucionan de forma favorable hacia la resolución con tratamiento médico²⁴, tienen pH mayor de 7.30 y glucopleura superior a 60 mg/dl. Los Derrames Pleurales Complicados (DPC) tienen pH inferior a 7.10 y/o glucopleura inferior a 40 mg/dl casi siempre tienen evolución tórpida precisando de drenaje para su curación²⁵.

Pueden distinguirse tres etapas en la evolución de los derrames pleurales infecciosos ^{24, 26}:

Estadio exudativo. Tras la aspiración de microorganismos en los alvéolos subpleurales, hay una migración de polimorfonucleares (PMN) que se acumulan en el endotelio adyacente a la neumonía. Los PMN activados, dan lugar a la liberación de metabolitos del oxígeno y productos de degradación de los fosfolípidos que dañan el endotelio de los vasos pulmonares, subpleurales y pleurales con aumento de la permeabilidad capilar. El agua pulmonar extravascular resultante, aumenta el gradiente de presión pleura-intersticio pulmonar y deriva el líquido desde el intersticio al espacio pleural. Este líquido que aparece en las primeras 48-72 h es estéril, tiene características de exudado con PMN, un pH superior a 7.30 y una glucosa mayor de 60 mg/dl.

Estadio fibrinopurulento o de invasión bacteriana. Si la neumonía permanece sin tratar varios días, hay lesión endotelial con aumento localizado de la permeabilidad, edema y formación de un gran volumen de LP, las bacterias invaden el espacio pleural; el hallazgo de una tinción de Gram positiva y un cultivo positivo identifica la invasión bacteriana. El LP en este estadio se caracteriza por un número aumentado de PMN una caída en el pH y glucopleura y una elevación de la LDH. Debido a la fagocitosis de los PMN y al metabolismo bacteriano hay un aumento de la glicolisis, la relación entre la glucosa plasmática y en LP desciende a menos de 0.5. Los productos finales del metabolismo de la glucosa (CO₂ y ácido láctico) se acumulan en el espacio pleural, el pH disminuye generalmente por debajo de 7.10. La LDH aumenta por encima de 1000 a causa de la lisis celular. También durante este estadio el líquido se hace más coagulable por la llegada de grandes concentraciones de proteínas plasmáticas al espacio pleural, junto a una pérdida de actividad fibrinolítica por la lesión inflamatoria en el espacio pleural²⁷.Todo este proceso da lugar al depósito de una densa película de fibrina en ambas superficies pleurales, los fibroblastos activos se desplazan al espacio pleural y comienzan a secretar glicosaminoglicanos y colágeno en el LP. La fibrina y el colágeno tabican el espacio pleural formando puentes entre las superficies pleurales y limitando la expansión pulmonar. El volumen de LP puede aumentar posteriormente debido al bloqueo por fibrina y colágeno de los estomas de la pleura parietal y por la hinchazón del mesotelio. En las diferentes tabicaciones o loculaciones del espacio pleural, el recuento celular y las características bioquímicas del LP pueden ser diferentes; esto es debido a que la fibrina de los puentes no deja atravesar las células grandes, como los PMN, pero sí permite difundir el CO₂, los gérmenes y la glucosa.

Estadio de organización/empiema. Si no se instaura un tratamiento adecuado, en las siguientes semanas, se va formando una cavidad única o con múltiples loculaciones constituidas por la migración de fibroblastos y su crecimiento continuo en el líquido matriz fibrino-pleural. Este proceso da lugar a la formación de una cáscara pleural rígida que impide el drenaje del LP así como la expansión pulmonar. El empiema no tratado raramente se resuelve de forma espontánea. Puede drenar a través de la pared torácica (empiema necesitatis) o hacia el pulmón (fístula broncopleural).

La etiología más frecuente son las Infecciones broncopulmonares (50-73% ^{28, 35} del total). La mayoría de los casos son postneumónicos, debido a la extensión directa del germen desde el pulmón a la pleura. Cuando existe un mecanismo de aspiración, los gérmenes implicados suelen ser anaerobios. En otras ocasiones la vía de llegada de la infección al pulmón es a través de la sangre en forma de embolismos pulmonares; en estos casos la fuente embolígena suelen ser flebitis en pacientes ADVP (en nuestro medio asociado a una alta incidencia de infección HIV). Otras veces, la infección pleural asienta sobre una fístula broncopleural preexistente ²⁶. La segunda causa en frecuencia es la cirugía torácica (12-25% ^{23, 26, 28}). Esta complicación es más habitual tras neumectomías que tras resecciones de menor extensión. La neumectomía en la cirugía del cáncer de pulmón es el único factor de riesgo significativo demostrado³⁶ para que se produzca un empiema; posiblemente en relación a mayor contaminación bacteriana, mayor manipulación intraoperatoria, menor defensa inmunológica del huésped y mayor extensión del tumor. La manipulación esofágica también es otra causa de empiema, bien sea como dehiscencia de sutura en la cirugía esofágica por carcinomas, o bien en casos de rotura esofágica tras procedimientos diagnósticos o terapéuticos como puede ser la endoscopia digestiva y la esclerosis de varices esofágicas. En todos estos procesos puede haber asociado un mecanismo de aspiración. Del 2-12% de los empiemas son de origen yatrogéno ^{22,28, 29, 32}; habitualmente asociados a toracocentesis y colocación de tubos de drenaje pleural cerrado. Se debe insistir pues, en la necesidad de máxima asepsia para realizar cualquier tipo de maniobra invasiva. Los traumatismos torácicos contribuyen a un 2-5% de los empiemas, secundariamente por cursar con hemotórax infectado ³⁰. La existencia de un foco infeccioso infradiafragmático, como el absceso subfrénico o perinefrítico, puede ser el origen de un 3-6% de los empiemas ^{24, 37}. En un 5-10% de casos no se puede determinar el origen y se consideran idiopáticos.

Actualmente son frecuentes las infecciones polimicrobianas (43-72% de los casos ^{26, 29}) con participación de gérmenes Gram-negativos y anaerobios aunque siguen existiendo las infecciones por Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus que han descendido hasta un 10 ²⁸-35% ³⁸ y 11 ²⁸-29 ³⁸% respectivamente. El aislamiento de anaerobios ha aumentado, alcanzando valores del 19% ³⁹, 39% ²⁸, incluso el 76% en la serie de Barlett ⁴⁰, sin que ninguna otra serie haya alcanzado este porcentaje de anaerobios, manteniéndose las series más actuales alrededor del 30%³⁴, 33%²⁹ o 36%³⁸. Entre los gérmenes anaerobios, los aislados con mayor frecuencia son bacilos Gram-negativos, seguidos de cocos gram-positivos ^{39, 40, 41, 42}. En estos últimos años, ha habido varias reclasificaciones taxonómicas que pueden crear confusión a la hora de comparar las distintas series⁴³.

El empiema es más frecuente en adultos de sexo masculino⁴⁴ y sin diferencias en la infancia hasta los 10 años ³⁰, con mayor incidencia entre 45 y 65 años⁴⁵. Se asocian enfermedades debilitantes o predisponentes en el 63 ²⁸-82%²⁹ de los casos. Los más frecuentes son: alcoholismo, malnutrición, carcinoma, diabetes, EPOC, cirrosis hepática, drogadicción por vía parenteral e inmunodepresión. En los casos de Empiema por aerobios, la presentación clínica no difiere de una neumonía bacteriana sin DP. Si existe participación de gérmenes anaerobios, la infección suele cursar de forma subaguda, con una duración media de los síntomas de unos 10 a 14 días antes del diagnóstico ^{26, 39, 40}. Aproximadamente la mitad tienen un líquido pútrido. Las infecciones anaerobias del pulmón pueden causar necrosis de los tejidos, provocando neumonía necrotizante, absceso, o fístula bronco-pleural. Los pacientes con estas infecciones suelen tener caries dentales, enfermedad periodontal, alcoholismo o epilepsia (que predisponen a la aspiración), neoplasia pulmonar, infección abdominal y embolia séptica pélvica.

Debe hacerse toracocentesis diagnóstica ante todo DP que acompañe a una neumonía, puesto que el manejo dependerá de las características del mismo y ante todo paciente febril con DP. Si el líquido tiene un pH superior a 7.20 y la glucopleura es mayor de 40 mg/dl, no precisa drenaje y la evolución será favorable hacia la resolución. Si el líquido es purulento, el diagnóstico de empiema ya está establecido; si el olor de dicho líquido es fétido, la presencia de anaerobios es bastante probable (75% de los líquidos con fetidez tenían anaerobios ²⁹). El recuento celular muestra polimorfonucleares, sin embargo puede haber disparidad celular en las diferentes cámaras pleurales como se ha explicado anteriormente. Si el líquido tiene un pH inferior a 7.10 ^{25, 45} y/o glucopleura inferior a 40 mg/dl suelen tener una evolución tórpida, desembocando en empiemas y precisan drenaje para su curación. En otras etiologías como TBC, artritis reumatoide o enfermedad maligna estos valores de pH y glucosa en LP no tienen la misma significación y no implican la misma actitud terapéutica. En ocasiones, se presentan situaciones menos claras, en las que el pH oscila entre 7.09 y 7.20 con LDH elevada, y glucopleura >40 mg/dl. En estos casos, el tratarlos o no como derrame complicado depende fundamentalmente del valor del pH ²⁴. Si este es cercano a 7.09, se debería tratar de inmediato como derrame complicado. Si por contra, el pH está más próximo a 7.20, se puede realizar una nueva determinación pasadas 24 horas. Si la tinción de Gram o el cultivo del líquido son positivos para uno o varios gérmenes, la actitud terapéutica es similar a la del empiema aunque el líquido no sea claramente purulento. Se deben realizar cultivos para aerobios, anaerobios, micobacterias y hongos, con los medios adecuados a cada uno de ellos.

Los objetivos del tratamiento en el empiema y el DPC de origen infeccioso son: 1) controlar la infección sistémica; 2) drenar la infección local y 3) impedir nuevos acumulos de material infectado en la pleura mediante la obliteración del espacio pleural. El Tratamiento antibiótico por vía sistémica es fundamental para el control de la infección. El antibiótico a utilizar dependerá de las circunstancias clínicas del paciente, de los gérmenes aislados en el cultivo, así como de su antibiograma. Es aconsejable asociar una droga que actúe contra los anaerobios, como la Clindamicina, a una Cefalosporina de 2ª o 3ª generación que cubra gérmenes Gram-positivos y Gram-negativos. El drenaje del pus o del líquido infectado existente en la cavidad pleural es tan importante como el tratamiento antibiótico correcto ⁵². Este drenaje puede llevarse a cabo de diferentes formas.

a) Toracocentesis. Poco utilizado, se reserva para los líquidos no purulentos y de poca cuantía en los que es difícil la colocación de un drenaje torácico permanente por el reducido tamaño de la cámara pleural. Algunos autores defienden que en estadios muy iniciales del empiema, cuando este es secundario a una neumonía, podría bastar con antibióticos y toracocentesis repetidas ^{26, 53} , aunque esto es motivo de controversia actualmente.

b) Drenaje mediante tubo intercostal permanente. La colocación de drenajes intercostales mediante tubos flexibles tipo Argylle es la forma más frecuente de efectuar el drenaje pleural y la primera opción a tener en cuenta; el sitio de colocación debe ir dirigido hacia donde exista la mayor colección o en la porción más basal en caso de que no esté tabicado. La mayoría de autores consideran esta modalidad de drenaje pleural, de elección en estadios no avanzados de la enfermedad, si bien puede no ser satisfactoria en el empiema crónico^{24, 26, 44}. Deben utilizarse tubos de diámetro amplio (24-28-32 French), aunque hay autores que demuestran la misma efectividad con tubos de pequeño calibre ⁵⁰. Cuando el derrame está muy tabicado, puede ser necesario colocar varios tubos de drenaje. Si el paciente responde clínica y radiológicamente, se mantiene el drenaje hasta que el líquido recogido sea inferior a 50 ml/día y sin características purulentas. Si por el contrario, el paciente no muestra mejoría pasadas 24-48 horas, debemos asegurarnos de que el tratamiento antibiótico es correcto y que el tubo está colocado en el lugar adecuado. Si a pesar de un tratamiento antibiótico correcto y un drenaje en posición adecuada, comprobado por radiografía o TAC, persiste el estado séptico del paciente, consideramos que este tipo de drenaje ha fracasado. El fracaso suele estar en relación con la existencia de tabicaciones del espacio pleural (habitualmente por un inicio tardío del tratamiento²⁴). La frecuencia del fracaso de estos drenajes es del 14²⁹-65%³⁴. La duración del drenaje varía mucho de unas series a otras. En una revisión de nuestros casos ²⁹, permaneció una media de 17 días, sin embargo, en los pacientes sin fístula bronco-pleural era de 11 días y en los que presentaban fístula bronco-pleural era de 32 días. Cuando el fracaso del drenaje cerrado puede atribuirse a la presencia de tabicaciones, la instilación intrapleural de fibrinolíticos a través del mismo tubo intercostal puede resolver las loculaciones, aumentando la cantidad de líquido drenado y produciendo mejoría clínica y radiológica. Se han utilizado dos tipos de fibrinolíticos intrapleurales: estreptoquinasa ⁴⁷ (SQ) y uroquinasa ⁴⁸ (UK), con similares efectos beneficiosos, las únicas diferencias radican en el menor coste económico del primero y los menores efectos secundarios del segundo. En una serie ⁴⁹ de 37 pacientes tratados con SQ se consiguió un éxito completo en 31 (84%) y parcial en los 6 pacientes restantes, evitándose en todos ellos, la necesidad de cirugía. La dosis de SQ utilizada es de 250.000 U en 50 ml de suero salino al día, dejando el tubo las 2 horas siguientes. La duración del tratamiento suele ser de 2-4 días, puesto que el efecto beneficioso se consigue siempre en este margen de tiempo. La única contraindicación es la existencia de una fístula broncopleural. Se observan efectos secundarios en general de poca importancia como fiebre y algunas veces dolor torácico ⁴⁹. La dosis de UK es de 100.000 U en 50 cc de suero fisiológico que se administra de 1-3 veces/día y los resultados son similares ⁵⁰. En general se recomienda el uso de fibrinolíticos antes de pasar a medidas terapéuticas más agresivas como los drenajes abiertos o la cirugía.

c) Drenajes con métodos quirúrgicos. Las indicaciones del tratamiento quirúrgico son: 1) fracaso del drenaje con tubo pleural cerrado, que incluiría: estado séptico persistente, eliminación inadecuada del material infectado y la ausencia de reducción del tamaño de la cavidad pleural; 2) falta de reexpansión pulmonar completa, aún habiendo controlado la infección; 3) empiema crónico; y 4) presencia de fístula bronco-pleural. Consisten en el drenaje abierto y la decorticación. Una opción reciente es la limpieza de la cavidad pleural mediante la realización de una toracoscopia ⁵¹. Aunque algún autor recomienda estos métodos como primera elección terapéutica en empiemas ^{34, 52}, la mayoría de los autores consideran que deben ser empleados cuando los métodos conservadores fracasan. La decorticación implica una toracotomía con evacuación completa del pus existente, así como de la coraza pleural y en ocasiones se combina con resección pulmonar cuando existe abundante tejido necrótico. Entre los drenajes abiertos existen diversas variantes, como la técnica de Eloesser, o la de Clagget; consisten básicamente en resecar una o más costillas con el tejido intercostal correspondiente. De esta manera se consigue una ventana abierta por la cual drena el pus al exterior. Esta ventana puede tardar varios años en cerrarse y necesita unos cuidados mínimos. La elección de una u otra técnica depende del cirujano, de la situación del paciente y de la etiología y tiempo de evolución del empiema. La mayoría de cirujanos prefieren la decorticación ^{32, 33, 44}, aunque algún otro defiende el drenaje abierto como primera elección ^{34, 52}. Con frecuencia los pacientes con estas enfermedades son malos candidatos a una cirugía muy agresiva, por tener mala reserva funcional respiratoria, una situación clínica deteriorada y frecuentes enfermedades asociadas como malnutrición, alcoholismo o cirrosis, que empeoran mucho el riesgo quirúrgico. Si el empiema es secundario a una toracotomía (generalmente debida a cáncer de pulmón), el número de fracasos con drenaje cerrado es muy alto, y con frecuencia son necesarias las técnicas quirúrgicas ^{29, 34}. En los casos en que existe una fístula broncopleural en un pulmón previamente patológico por fibrotórax tuberculoso o tras resecciones pulmonares, suele ser necesario el tratamiento quirúrgico y no tiene ventajas el retrasarlo ^{29, 54}. Si por el contrario, la fístula es consecuencia directa de la infección y asienta sobre un pulmón sin patología previa y capaz de re-expandirse, puede bastar el drenaje cerrado ⁵⁴. La decorticación no debe ser empleada con el único propósito de eliminar el engrosamiento pleural que queda tras la resolución del empiema. Éste habitualmente desaparece espontáneamente con el tiempo. Si tras 6 meses dicho engrosamiento persiste, y provoca afectación de la función pulmonar que limita la actividad normal del sujeto, se debe considerar la decorticación.²⁴

El empiema sigue siendo una enfermedad con una elevada mortalidad global que oscila entre 12,7 ³⁵-51% ²⁸. Si sólo tenemos en cuenta las muertes directamente debidas a la infección, la mortalidad se sitúa entre 4.5 ³⁵-11.9% ³⁹, con cifras tan bajas como 1.9% referida por Mandal ³³. Entre los factores que se relacionan con un peor pronóstico y una mayor mortalidad, el más importante parece ser la presencia de enfermedad maligna asociada ^{23, 28}. Otros factores serían la coexistencia de enfermedad predisponente no maligna ^{22, 23}, la adquisición hospitalaria del empiema ^{24, 26, 28} y el mayor número de gérmenes aislados en LP ²⁹.

4.1.2 Derrame Pleural Tuberculoso

El DP tuberculoso tiene una base inmunológica y se produce tras la ruptura de un foco subpleural tuberculoso. Una vez en el espacio pleural los antígenos bacilares interactúan con los linfocitos T sensibilizados y se produce una liberación de linfokinas que alteran la permeabilidad de los vasos pleurales y afectan la actividad fagocitaria de los monocitos y fibroblastos pleurales. Otra vía de infección tuberculosa de la pleura puede ser como resultado de una diseminación hematógena o por extensión directa de la enfermedad. Es más frecuente en niños, con progresivo aumento en adultos debido al retardo de la primoinfección en países industrializados. Las manifestaciones clínicas oscilan entre un cuadro agudo que simula neumonía bacteriana a un cuadro subagudo que se manifiesta con la sintomatología derivada del DP. Este derrame suele ser pequeño o moderado (aunque se han descrito hasta un 4% de derrames masivos). Si hay alteraciones parenquimatosas suelen ser en el mismo lado que el derrame. El Mantoux (test cutáneo con derivado purificado proteico, PPD) puede ser negativo hasta en un 30% de los pacientes al inicio y la mayoría sufren conversión a las 6-8 semanas. El LP es un exudado serofibrinoso con un predominio celular mononuclear, aunque en los estadios iniciales puede ser PMN y es característica la ausencia de células mesoteliales. En un 20% de los casos pueden tener glucosa menor de 0.60 g/dl y pH inferior a 7.30, los valores inferiores descritos antiguamente posiblemente correspondieran a enfermedad avanzada, retraso en el diagnóstico o empiema acompañante. La determinación de adenosindesaminasa (ADA) en LP tiene un alto valor diagnóstico (entre 93-100%) cuando se considera un valor superior a 45 U/l ⁵⁵; los falsos positivos son debidos a empiemas, leucemias y linfomas. Otros parámetros como el interferón-gamma y la lisozima no han sustituido al ADA como método diagnóstico. La baciloscopia en LP es positiva en menos del 10% de los casos y el cultivo del LP en un 25-70% de los casos. La biopsia pleural con demostración de granulomas (en el 50-80% de los casos) da el diagnóstico; otras enfermedades que pueden producir granulomas en pleura son: infección fúngica, sarcoidosis y artritis reumatoide. El cultivo de la biopsia es positivo para M. tuberculosis en el 55-80% de los casos. Combinando estudios del LP y tejido pleural se puede llegar al diagnóstico en un 90-95% de pacientes. El tratamiento es la pauta de 6 meses de la tuberculosis pulmonar (6 meses con Rifampicina e Hidracida diarios y los dos primeros con Pirazinamida asociada). Si no se trata, el riesgo de desarrollar una TBC pulmonar o extrapulmonar en los siguientes 5 años, es hasta del 70%. A pesar del tratamiento correcto, la fiebre puede persistir varias semanas y el derrame resolverse en 6 semanas. En caso de intensa sintomatología general pueden asociarse corticoides sistémicos, aunque esto no suele ser necesario.

4.1.3 Derrames Pleurales Secundarios a Infecciones por Actinomyces, Nocardias, Hongos, Parasitos y Virus

La pleura se afecta en el curso de una actinomicosis en el 75% de los pacientes, bien en forma de DP o de engrosamiento. Una vez afectada la pleura, la infección puede extenderse hacia la pared torácica. La combinación radiográfica de condensación pulmonar, derrame o engrosamiento pleural y proliferación del periostio de las costillas es bastante característica de esta enfermedad. El LP puede ser purulento o serofibrinoso con PMN o linfocitos; el diagnóstico se establece por la demostración del organismo en LP o en los tractos sinuosos que se producen. La demostración del germen en esputo no tiene valor diagnóstico. En el LP se pueden identificar gránulos de azufre o filamenos amarillentos o marrones. El cultivo ha de practicarse en medio anaerobio y muchas veces coexisten con otros anaerobios. El tratamiento consiste en penicilina intravenosa a altas dosis durante 4-6 semanas y drenaje del LP si éste es purulento.

Se producen derrames pleurales en el 15% de pacientes con infección por nocardia en los pulmones. Los pulmones son la puerta de entrada de la infección y desde allí puede diseminarse, sobre todo en casos de inmunosupresión, a otros órganos como el cerebro. La radiografía de tórax es parecida a la de la tuberculosis pulmonar. El aislamiento en esputo no tiene valor diagnóstico y debe aislarse el germen en LP o en el lavado broncoalveolar.

La aspergilosis de la pleura es muy poco frecuente y puede darse en dos circunstancias. La primera sería tras una lobectomía o neumonectomía por tuberculosis o cáncer de pulmón, generalmente acompañando una fistula broncopleural o en pacientes con tuberculosis que se trataron antiguamente con neumotórax terapéutico. La segunda se ha descrito ocasionalmente, en casos de aspergilosis sistémica en pacientes inmunodeprimidos y asociado a aspergilosis broncopulmonar alérgica. La clínica en el primer caso es similar a un empiema bacteriano y en el segundo es un cuadro general de fiebre, perdida de peso y tos productiva. El LP puede ser serofibrinoso, serohemático o purulento. La demostración de hifas en LP sugieren el diagnóstico y el cultivo positivo lo confirma. El tratamiento consiste en la resección de la pleura bajo cobertura de anfotericina B; en casos de pacientes no quirúrgicos puede instilarse anfotericina B (25 mg) diariamente a través del tubo de toracostomía.

El Cryptococcus neoformans es un hongo que se encuentra en la tierra y que se adquiere por inhalación. La pleura puede afectarse por extensión desde el pulmón. Suelen aparecer en casos de pacientes inmunodeprimidos y la presentación puede variar desde estar clinicamente asintomáticos hasta tener pleuritis o síntomas constitucionales leves. En la radiografía a menudo puede haber afectación parenquimatosa acompañante. El LP es un exudado serofibrinoso o serohemático con predominio de linfocitos y el cultivo puede ser positivo en alrededor del 45% de los casos. Si es una enfermedad diseminada o un enfermo inmunosuprimido ha de tratarse con anfotericina B y 5-fluocitosina.

Los derrames pleurales por Coccidioides immitis e Histoplasma capsulatum son poco frecuentes en nuestro medio, ya que estos hongos son endémicos de Estados Unidos y además la frecuencia con que afectan a la pleura es bastante baja: menos del 10% en el caso del C. immitis y del 3% en el H. capsulatum. La Blastomicosis provoca DP en un porcentaje de casos entre el 26-65%. La puerta de entrada es el pulmón y la mayor parte de afecciones son subclínicas. En nuestro medio son muy poco frecuentes.

Los derrames pleurales secundarios a la infección por parásitos son infrecuentes. El Pneumocystis carinii raramente provoca afectación pleural, incluso en caso de infección pulmonar. Otras parasitosis como la Equinococosis pueden afectar la pleura por varios mecanismos: secundariamente a la ruptura de un quiste hidatídico hepático o esplénico atravesando el diafragma, por ruptura de un quiste pulmonar, por infección primaria de la pleura o como DP acompañante en casos de quiste hepático. Excepto en los casos de derrame reactivo, el resto se diagnostica por la demostración de ganchos o escólex en el LP. El test de fijación del complemento tiene alto valor diagnóstico de infección. El tratamiento es quirúrgico y en caso de no poderse realizar se aconseja Albendazol 400 mg durante 28 días.

Aunque debe haber gran número de derrames pleurales debidos a virus, estos rara vez se diagnostican. El diagnóstico depende del aislamiento del virus o de la demostración de un titulo alto de anticuerpos. La mayor parte de estas infecciones son autolimitadas y no se hace determinación de anticuerpos en la fase aguda y en la de convalecencia. En un 3-15% de neumonías por adenovirus puede haber DP asociado. También puede haberlo precediendo la fase ictérica en los casos de hepatitis B, un pequeño porcentaje de mononucleosis infecciosa y en el 40% de pacientes que desarrollan infección pulmonar por hantavirus.

También se han descrito derrames pleurales acompañando neumonías por Mycoplasma pneumoniae hasta en el 20% de los casos y en el 12-20% de neumonías por Rikettsias (Fiebre Q).

En los casos de infección por el VIH, el derrame pleural, se debe a las infecciones que presentan estos enfermos y a la afectación pleural por el Sarcoma de Kaposi. Los más frecuentes son secundarios a neumonía (derrames paraneumónicos o empiemas), tuberculosis pleural, sarcoma de Kaposi y menos por otras causas como insuficiencia cardiaca o insuficiencia renal.

4.2. EMBOLISMO PULMONAR

En algunas series el Embolismo pulmonar llega a ser la cuarta causa de DP. Hasta el 50% de pacientes que tienen un embolismo pulmonar presentan DP ². Los mecanismos por los que éste se produce implican un aumento de la permeabilidad capilar pulmonar debida a la liberación de mediadores inflamatorios desde el trombo plaquetario que afectaría a los capilares de la pleura visceral. También podría contribuir la isquemia de los capilares distales al émbolo. La clínica, diagnóstico y tratamiento son los del Embolismo pulmonar. El LP suele ser un exudado serohemático y muy raramente un trasudado. Si hay infarto pulmonar, se produce necrosis y hemorragia en el pulmón y en la pleura; entonces el LP suele ser hemorrágico, pero aunque no haya signos radiográficos de infarto, hasta el 35% pueden tener líquido serohemático. De hecho, ante un LP de aspecto hemorrágico, es el diagnóstico más probable en ausencia de traumatismo, cirugía cardíaca reciente o neoplasia. El líquido alcanza su máximo volumen en las primeras 72 h; si pasado este tiempo, el derrame permanece igual o aumenta, debe descartarse recidiva del embolismo, hemotórax secundario a la anticoagulación o infección del infarto pulmonar.

4.3. DERRAMES PLEURALES TRAS CIRUGÍA

Tras una intervención quirúrgica de cualquier tipo, puede aparecer DP. La mayor parte de las veces este derrame está en relación con frecuentes complicaciones de la cirugía como son el embolismo pulmonar y las infecciones pulmonares. Estas entidades se han desarrollado en otros apartados y siempre hay que incluirlas entre los diagnósticos diferenciales de cualquier DP postquirúrgico. En este apartado se describen las otras causas de DP que pueden aparecer tras cirugía.

4.3.1 Cirugía Abdominal

En el postoperatorio de cirugía abdominal pueden aparecer derrames pleurales de pequeña cuantía con una frecuencia que oscila del 49-69% ⁵⁶. Aparecen en los 3-4 días siguientes a la intervención, tienen características de exudado, son más frecuentes en la cirugía de abdomen superior, en los que desarrollan atelectasias tras la intervención y en los que tenían líquido libre en la cavidad abdominal en el momento de la intervención. El mecanismo parece ser una irritación diafragmática y el derrame desaparece espontáneamente. Si el derrame tiene cantidad suficiente debe hacerse una toracocentesis para excluir otras causas de DP en postoperados como son el embolismo pulmonar y el absceso subfrénico.

4.3.2 Absceso Subfrénico.

El absceso subfrénico en el 80% de los casos es secundario a un procedimiento quirúrgico (esplenectomía, gastrectomía) y en el 20% restante se debe a perforaciones intestinales que han pasado desapercibidas, secundarias a diverticulitis, colecistitis o pancreatitis. Entre el 60-80% de los abscesos subfrénicos se acompañan de DP. El mecanismo por el que se produce el derrame está en relación con la inflamación del diafragma, siendo poco frecuente el paso de material contaminado a través de los linfáticos. El LP es un exudado con alto contenido en neutrófilos pero generalmente sin contaminación bacteriana y con pH y glucosa normales. El diagnóstico de sospecha en el contexto de un antecedente quirúrgico no es difícil, puesto que los pacientes suelen tener sintomatología abdominal y general. La radiografía de tórax puede mostrar un nivel hidroaéreo fuera del tracto gastrointestinal, elevación del hemidiafragma correspondiente o desplazamiento de vísceras intraabdominales en los estudios de contraste. La confirmación del diagnóstico suele hacerse con TAC abdominal que demuestra las colecciones. El derrame, si no se complica, no precisa ningún tratamiento, puesto que el tratamiento va encaminado a controlar el cuadro séptico con antibióticos y drenaje del absceso, bien percutáneamente bajo control radiográfico o de TAC o bien quirúrgicamente.

4.3.3 Síndrome de Injuria Postcardíaca.

Puede aparecer tras infarto de miocardio, cirugía cardíaca, traumatismo torácico no penetrante, punción percutánea del ventrículo izquierdo, implantación de marcapasos y angioplastia. Se caracteriza por la aparición de fiebre y pleuropericarditis en las semanas siguientes a la lesión del pericardio o del miocardio. La incidencia en pacientes sometidos a cirugía cardíaca es del 18% ⁵⁷. La causa por la que aparece es desconocida, aunque se ha implicado un mecanismo inmunológico; de hecho, en los casos en que se produce tras procedimientos que afectan al pericardio se ha encontrado elevación de anticuerpos anti-músculo cardíaco. Sin embargo esta elevación no ha sido demostrada en los casos de infarto de miocardio. Es más frecuente en jóvenes, previamente asintomáticos, con historia previa de pericarditis o de toma de corticoides ¹.

Suele aparecer tras la segunda semana del infarto de miocardio y la tercera semana tras la cirugía cardíaca. Se caracteriza por la aparición de fiebre, dolor torácico (que puede parecerse al del infarto o tener características pleuríticas), pericarditis (frecuentemente con roce pericardico y demostración de líquido en la ecografía) y DP con características de exudado, de pequeño tamaño y frecuentemente hemático.

El diagnóstico se hace en el contexto clínico y tras excluir que se deba a insuficiencia cardíaca, embolismo pulmonar o neumonía. El tratamiento consiste en antiinflamatorios como la aspirina, indometacina o corticoides en caso de ser necesarios. Es importante llegar a un diagnóstico puesto que los pacientes que desarrollan pericarditis tras una operación de by-pass aortocoronario hacen más frecuentemente obstrucciones del injerto y esto puede evitarse con tratamiento antiinflamatorio.

4.3.4 Trasplante Hepático

Casi todos los pacientes que se someten a un trasplante de hígado presentan un DP en el postoperatorio generalmente localizado en el hemitórax derecho. Aparece en los tres primeros días del postoperatorio y se va resolviendo espontáneamente en semanas o meses. La causa parece estar en relación con la irritación del hemidiafragma derecho que se produce en el acto quirúrgico; pero es importante descartar otras patologías como son abscesos o hematomas subdiafragmáticos.

4.3.5 Trasplante Pulmonar

Los derrames pleurales son muy frecuentes después de un trasplante pulmonar. Se deben a la sección de los linfáticos, de forma que casi todo el LP que se forma sale a través del espacio pleural. La cantidad de líquido suele ser importante aunque puede estar enmascarada por la presencia de los drenajes torácicos. Además de esta causa de DP, también puede aparecer DP por otras causas como son: rechazo agudo, rechazo crónico e infección ⁵⁸.

4.4. ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES

4.4.1 Enfermedad Pancreática

Puede aparecer DP en casos de pancreatitis aguda (con o sin absceso pancreático) y pseudoquiste pancreático. La incidencia de DP en la pancreatitis aguda es del 20%, es más frecuente si la etiología es el alcoholismo, cuanto más grave es la pancreatitis y cuando hay pseudoquiste pancreático. Suele ser unilateral y localizado en el lado izquierdo. Se debe al paso del material de exudación del páncreas inflamado rico en enzimas pancreáticos hacia los linfáticos que conectan directa o indirectamente con la cara pleural del diafragma; este material altera la permeabilidad de los linfáticos permitiendo la salida de líquido al espacio pleural. La clínica predominante es la derivada de la pancreatitis, que puede coexistir con disnea y dolor torácico. El LP tiene características de exudado y el diagnóstico se hace por la demostración de valores de amilasa en LP más altos y más duraderos que en el plasma. En caso de que persista el derrame más de dos semanas con tratamiento de la pancreatitis hay que descartar la existencia de un absceso pancreático o de un pseudoquiste pancreático.

En los casos en que se desarrolla un pseudoquiste pancreático, suele existir una comunicación directa entre éste y el espacio pleural que ocasiona a veces una fístula pancreaticopleural y que es la responsable de la perpetuación del derrame. El DP es un exudado y suele ser de tamaño importante, generalmente izquierdo aunque puede ser bilateral o derecho; el valor de amilasa en LP es incluso mayor que en el suero (más de 1000 U/l). A veces el diagnóstico de pancreatitis crónica no era conocido previamente y se aprecia un enfermo con enfermedad crónica debilitante y DP. Otras veces existe historia de molestias abdominales que mejoran tras la aparición del DP, por descompresión y vaciamiento del pseudoquiste en la cavidad torácica. Hay que hacer el diagnóstico diferencial con neoplasias (que también pueden tener la amilasa en LP alta), aunque en las neoplasias la amilasa proviene de la saliva. Las toracocentesis evacuadoras no tienen indicación y el tratamiento es el del pseudoquiste, con alimentación parenteral, inhibición de la secreción exocrina pancreática y en ocasiones drenaje percutáneo del pseudoquiste o cirugía más agresiva según el caso.

4.4.2 Esclerosis de Varices Esofágicas

La incidencia de DP tras la esclerosis de varices esofágicas oscila entre un 48% y un 19% según el agente esclerosante que se utilice. Se cree que el derrame se produce por la extravasación del agente esclerosante en la mucosa esofágica que da lugar a una intensa reacción inflamatoria en el mediastino y la pleura. El LP tiene características de exudado y suele desaparecer en 24-48 h. Si persiste o aparece fiebre hay que descartar perforación esofágica.

4.4.3 Perforación Esofágica

La etiología más frecuente de la perforación esofágica es como complicación de una endoscopia digestiva, sobre todo si hay maniobras asociadas encaminadas a extracción de cuerpo extraño o dilatación de estenosis. Otras causas son la impactación de un cuerpo extraño, carcinomas, intubación gástrica, traumatismo torácico e intervenciones quirúrgicas torácicas. Tras la ruptura del esófago se produce una contaminación del mediastino con material proveniente de la orofaringe que da lugar a una mediastinitis que se drena al espacio pleural tras romper la pleura mediastínica; tras esto, suele haber una inmediata contaminación por gérmenes de la orofaringe que desemboca en un empiema. La clínica hay que sospecharla ante la aparición en el curso de una endoscopia o inmediatamente después, de dolor torácico intenso con DP. El LP tiene características de exudado con una amilasa muy elevada (que proviene de la saliva), bajo pH (por debajo de 6,00) que se debe más a la infección que al paso de jugo gástrico; pueden verse células epiteliales y restos de comida. Una vez se sospecha la perforación esofágica puede demostrarse mediante la administración de un medio de contraste. Si se hace un estudio radiográfico se debe utilizar un medio de contraste hidrosoluble como el Gastrografin y hasta en el 85% de los casos puede hacerse evidente la ruptura. La TAC torácica puede ayudar en casos en que el estudio con contraste no sea definitivo. La administración de un colorante como el azul de metileno por la boca y la demostración de coloración azul o verdosa en el líquido pleural confirma la existencia de comunicación pero no da información sobre la situación y tamaño de la ruptura.

El tratamiento debe ser lo más precoz posible, puesto que retrasos de 12-24 h en el diagnóstico aumentan de forma significativa la mortalidad, pudiendo llegar hasta el 100%. En general se prefiere el abordaje quirúrgico, con exploración, reparación y limpieza de todas las estructuras. Deben asociarse antibióticos por vía parenteral que cubran la flora orofaríngea y proceder inmediatamente al drenaje de la cavidad pleural, dejando tubos de toracostomía permanentes.

4.4.4 Absceso Hepático y Esplénico

Los derrames que se producen secundariamente a la existencia de un absceso hepático o esplénico son de características similares a los del absceso subfrénico que se desarrolla en otro apartado.

4.5. DERRAME PLEURAL NEOPLÁSICO

Es la segunda causa de exudado más frecuente tras el origen infeccioso. Llegando a alcanzar el 42% de las etiologías cuando se practica toracocentesis. Los tumores que más frecuentemente provocan DP son el cáncer de pulmón, cáncer de mama y linfomas que llegan a ser el origen de hasta el 75% de todos los derrames neoplásicos.

El mecanismo por el que una neoplasia puede ocasionar DP no siempre es por la invasión neoplásica de la pleura. La neoplasia puede dar lugar a DP al ocasionar hipoproteinemia, favorecer los embolismos pulmonares o producir neumonitis obstructiva. Por otra parte, la misma neoplasia da lugar a aumento de la permeabilidad de las superficies pleurales debido a la presencia de metástasis en pleura; puede invadir los linfáticos y obstruirlos dificultando la reabsorción de líquido; producir adenopatías mediastínicas neoplásicas que bloquearían el drenaje linfático pleural; ocasionar obstrucción bronquial con atelectasia que disminuiría la presión pleural y afectar al pericardio.

El diagnóstico se basa en demostrar la existencia de neoplasia en la pleura, mediante citología, biopsia pleural ciega, toracoscopia o toracotomía. El tratamiento va encaminado a tratar la neoplasia de base. En caso de que esta sea subsidiaria de quimioterapia como en el caso del carcinoma indiferenciado de células pequeñas, el cáncer de mama o el linfoma. Si el paciente está sintomático y el tumor origen del derrame no es subsidiario de quimioterapia o ésta ha sido ineficaz, puede valorarse la realización de una pleurodesis. Antes de colocar un drenaje torácico a un paciente con neoplasia conocida hay que valorar la posibilidad de que exista una atelectasia del pulmón subyacente. En caso de que se sospeche esta eventualidad, hay que realizar una broncoscopia para confirmarlo e intentar resolver la atelectasia antes de colocar el drenaje (mediante radioterapia o resección endoscópica con láser). Si por el contrario se ha descartado una obstrucción bronquial subyacente, se realiza una toracocentesis evacuadora y si no se consiguen mejorar los síntomas con esta maniobra, no está indicada la pleurodesis y el tratamiento será sintomático. Si tras hacer la toracocentesis evacuadora el paciente mejora, se coloca un drenaje torácico permanente y si el pulmón se reexpande en los días siguientes se procede a la pleurodesis. Si no hay una reexpansión del pulmón tras evacuar el derrame se puede colocar un shunt pleuroperitoneal.

Pleurodesis. En caso de estar indicada la pleurodesis, el agente sinfisante puede ser talco seco (5 g) que se insufla en la cavidad pleural a través del tubo de toracostomía o durante una toracoscopia; talco en suspensión (5 g de talco en 50 ml de suero fisiológico) o tetraciclina (2 g en 50 ml de suero fisiológico). Se prefiere el talco por ser el agente sinfisante más potente; otras sustancias como la bleomicina o mitoxantrone no se usan por ser más caras y menos efectivas. Es conveniente realizar la instilación del agente sinfisante cuando el pulmón se ha reexpandido, ya que esto acorta el tiempo de permanencia del tubo torácico. Actualmente no se recomiendan los cambios posturales a menos que exista aire en la pleura; si no lo hay la dispersión del agente esclerosante es similar se rote al paciente o no y la efectividad no varía de forma significativa. Tras la inyección del agente esclerosante se lava el tubo con suero fisiológico y se deja pinzado durante unas 2 horas tras lo cuál se conecta a una aspiración de -20 cm H₂O que se mantiene durante 24 h o hasta que el débito pleural sea inferior a 150 ml/día. La efectividad del agente radica en la capacidad de producir una pleuritis entre las dos capas, visceral y parietal, por lo que precisa de una aproximación entre ellas para que esto ocurra y se desarrolle una sínfisis.

Shunt pleuroperitoneal. Este shunt se realiza mediante la inserción de un sistema que consiste en dos catéteres conectados mediante una cámara-bomba con dos válvulas de una vía (Denver Shunt Pleuro-Peritoneal, Denver Biomaterials, Evergreen). La implantación se realiza en quirófano con anestesia general, aunque se puede hacer con local. La cámara se coloca en una bolsa subcutánea algo alejada de la incisión para que no sea dolorosa su activación manual; el catéter pleural se inserta en la parte lateral alta de la incisión con un introductor tipo Seldinger; el catéter peritoneal se conduce por un túnel subcutáneo y se introduce en el peritoneo. Los dos catéteres terminan en la cámara-bomba con una válvula de una dirección, la bomba se acciona manualmente por compresión lo que hace que pase el líquido desde la cámara-bomba (que tiene una capacidad de 1,5 ml) a la cavidad peritoneal; al quedar vacía la cámara se crea una presión negativa que absorbe el LP hacia la cámara y nuevamente al comprimir se desplaza el líquido hacia la cavidad peritoneal. La compresión, que suele ser diaria, puede hacerla el propio enfermo o la familia. Aunque la efectividad parece demostrada, hasta el 15% se obstruyen y hay que cambiar el sistema. Una variante consiste en conectar la vía peritoneal a una bolsa en vez de introducirla en peritoneo, para evitar posibles diseminaciones neoplásicas.

4.6. ENFERMEDADES DEL COLÁGENO

Aunque son varias las enfermedades del colágeno que pueden dar lugar a DP, la Artritis reumatoide y el Lupus eritematoso sistémico (LES) son las más frecuentes.

4.6.1 Artritis Reumatoide.

El DP es la manifestación pleuro-pulmonar más frecuente de la artritis reumatoide, hasta un 20% tienen pleuritis y alrededor del 3-5% tienen DP ¹. Es más frecuente en hombres de mediana edad y aunque puede aparecer en cualquier momento de la enfermedad, suele preceder inmediatamente o acompañar el comienzo de la artritis. No se relaciona con la actividad de la artritis o el título de factor reumatoide, pero sí con la presencia de nódulos subcutáneos. La pleura muestra una inflamación mononuclear y a veces puede tener hasta nódulos reumatoides. Los síntomas suelen ser mínimos (dolor pleurítico), el derrame es derecho la mayor parte de veces y tiene aspecto amarillo-verdoso o algo lechoso si es de larga evolución, por la presencia de cristales de colesterol. Tiene características de exudado con proteínas y LDH elevadas, pero el pH suele ser bajo (menor de 7,20) y también la glucosa (menor de 0,40 g/dl); los valores del complemento en líquido pleural son bajos y el título de Factor Reumatoide alto. El recuento celular puede ser polinuclear o mononuclear según la fase de la enfermedad. El derrame tiende a resolverse de forma espontánea en meses. Hay que descartar la complicación con un empiema.

4.6.2 Lupus Eritematoso Sistémico

La pleuritis con o sin DP es la manifestación pulmonar más frecuente del LES, aparece hasta en un 50-70% de los pacientes con LES ⁵⁹. Los derrames son generalmente pequeños y bilaterales, pueden aparecer en cualquier momento de la enfermedad, aunque en la tercera parte de los casos puede ser el primer síntoma. El líquido no tiene unas características especiales aparte de ser un exudado casi siempre de predominio polimorfonuclear. Tiene valor diagnóstico encontrar un título de anticuerpos antinucleares (ANA) en el LP mayor o igual a 1/160 o una relación entre los ANA en pleura/suero mayor o igual a uno ². También es específico demostrar células LE en líquido pleural.

4.7. OTRAS CAUSAS DE DERRAME PLEURAL

4.7.1. Derrames Pleurales Yatrógenos.

Además de los derrames pleurales secundarios a intervenciones quirúrgicas, exploraciones diagnóstico terapéuticas o medicación que ya se han comentado. Puede aparecer un DP en las siguientes circunstancias:

4.7.1.1 Derrame Pleural tras la colocación de Catéteres Venosos Centrales.

Suelen deberse a malposición de los mismos, bien por colocación en mediastino o en el mismo espacio pleural. La vía que se intenta canalizar generalmente es la yugular o la subclavia. El líquido obtenido por toracocentesis puede ser sangre, resultado de la perforación de un vaso o bien tener la misma composición que el fluido que se está perfundiendo. El diagnóstico ha de sospecharse ante la aparición de un DP no existente previamente a la maniobra realizada. Es indispensable realizar una toracocentesis y posterior análisis del LP que incluya en caso de ser hemático cuantificación de hematocrito en LP. El catéter central debe retirarse inmediatamente y si se trata de un hemotórax hay que colocar un drenaje. Si no cesa el sangrado está indicada la toracotomía exploradora.

4.7.1.2 Derrame Pleural tras la colocación de Sondas Finas de Alimentación Enteral.

Se produce cuando la sonda perfora el esófago o el árbol bronquial, con penetración en el parénquima pulmonar y ruptura del mismo hasta llegar a pleura. Aunque la complicación más frecuente es el neumotórax, si se llega a administrar la nutrición enteral, esta puede acumularse en el espacio pleural. El uso de guías para facilitar su colocación, el bajo nivel de conciencia del paciente, la ausencia de reflejo tusígeno y la intubación endotraqueal son factores que favorecen las complicaciones. Siempre ha de comprobarse con radiografía la posición de la sonda antes de iniciar la alimentación. Otras complicaciones además del neumotórax, son neumomediastino, enfisema subcutáneo, hemorragia pulmonar, empiema, fístula broncopleural y hemotórax ¹. Una vez se ha producido la complicación, la sonda debe retirarse inmediatamente y el derrame se ha de drenar mediante un tubo de toracostomía permanente puesto que existe alto riesgo de que se infecte y se convierta en un empiema.

4.7.1.3. Derrame Pleural tras la realización de una Aortografía Translumbar.

Son derrames de pequeña cuantía generalmente por extravasación de contraste y que se resuelven espontáneamente o tras una toracocentesis evacuadora.

4.7.2 Enfermedad Pericárdica.

Coincidiendo con enfermedad pericárdica puede haber DP que generalmente es izquierdo. Aparece en casos de enfermedad pericárdica inflamatoria con o sin fallo congestivo; en caso de que éste exista suelen ser trasudados y bilaterales. El mecanismo por el que se produce cuando son trasudados parece claro, pero no así cuando se trata de exudados y no se debe a enfermedad inflamatoria.

4.7.3 Uremia.

La frecuencia de DP en pacientes con uremia es aproximadamente del 3%. La patogenia es desconocida, pero se piensa que puede ser similar a la que ocasiona el derrame pericardico en estos mismos casos. Suele ser sintomática, acompañandose de fiebre, dolor torácico, disnea, etc. El LP es un exudado frecuentemente hemático con predominio mononuclear y el diagnóstico se hace por exclusión de otras enfermedades más frecuentes como son: infección tuberculosa, neoplasia o embolismo pulmonar. El tratamiento es la diálisis con lo que desaparece en 4-6 semanas.

4.7.4 Pulmón Atrapado.

En ocasiones, después de algunos procesos como son neumonía, hemotórax, neumotórax espontaneo, cirugía torácica o uremia, puede formarse una capa fibrosa sobre la superficie pleural que impide a parte del pulmón que se reexpanda y ocupe todo el volumen de la caja torácica. La presión pleural se hace más negativa lo que ocasiona mayor formación de LP y menor reabsorción. Estos derrames pleurales se mantienen estables a lo largo del tiempo y tienen características intermedias entre exudado y trasudado con predominio mononuclear. Hay que sospecharlo ante un paciente asintomático con un derrame unilateral crónico que se reproduce rápidamente tras su evacuación.