Capítulo 2. 7. Asma y Crisis Asmática

5. EVALUACION DE LA GRAVEDAD DE LA CRISIS ASMATICA

Una vez realizado el diagnóstico de asma, debemos en primer lugar establecer la severidad del ataque, en segundo lugar identificar posibles complicaciones (barotrauma por ejemplo) y por último elaborar una estrategia terapeútica a la medida de cada paciente. Intentaremos encontrar una respuesta adecuada a las siguientes preguntas: 1) ¿ Precisa el enfermo ingresar en el hospital ?, 2) ¿debe ingresar en la unidad de cuidados intensivos? y, 3) ¿ está indicada la intubación traqueal y la ventilación mecánica ? (38). La información necesaria para responder adecuadamente a estas cuestiones reside en la historia clínica y en los estudios complementarios.

5.1. HISTORIA CLINICA

Una característica bien definida en las exacerbaciones del asma es que suelen adoptar una evolución parecida cada vez que se presentan (24, 41). Así, los antecedentes de algún episodio previo de insuficiencia respiratoria hipercápnica, una historia de ingreso previo en UCI o de tratamiento con ventilación mecánica deben ser considerdos signos de alarma y gravedad. Otros antecedentes que pueden delatarnos la gravedad de la crisis son la ingesta actual o reciente (en las dos semanas previas) de esteroides, alta hospitalaria reciente, crisis desencadenada por ingesta de aspirina y evolución hiperaguda de la crisis. Finalmente recordar que debido al carácter crónico de la enfermedad, es importante tomar en consideración la opinión del propio enfermo, que suele ser el mejor juez de la situación (42).
En la exploración física debemos considerar como síntomas y signos de gravedad la imposibilidad de articular 4-5 palabras seguidas, intolerancia al decúbito, sudoración profusa, frecuencia cardíaca > 120 latidos por minuto, frecuencia respiratoria > de 35 respiraciones por minuto, tórax silencioso (sibilancias no audibles), pulso paradójico ( > 15 mmHg), utilización de la musculatura respiratoria accesoria (contracción activa del esternocleidomastoideo), incoordinación tóraco-abdominal y respiración alternante (tabla 2).

5.2. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

La severidad de la crisis asmática queda bien reflejada en las pruebas de función pulmonar. Tanto los valores al comienzo del tratamiento (PEF < 100 litros por minuto ó VEF1 < de 1 litro o menor del 25% del previsto) como su evolución después de 30 minutos de tratamiento (mejoría menor del 10 % en cualquiera de estas medidasl), se correlacionan excelentemente con la severidad de la crisis. Igualmente la gasometría arterial (PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 ³ 40 mmHg y acidosis respiratoria o mixta) y el electrocardiograma (existencia de ondas p pulmonares o arritmias) (20), pueden ser utilizados como herramientas para establecer la gravedad de la crisis y la eficacia del tratamiento (tabla 3)