6. MANEJO DE LA HD EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

6. 1. REPOSICION DE LA VOLEMIA

El primer paso en el tratamiento de un paciente sangrante es la reposición de volumen circulante. Para ello, se deben asegurar como mínimo dos accesos intravenosos de grueso calibre al ingreso en la UCI, que permitan la reposición de fluidos o hemoderivados si fuera necesario. Además para el control de la presión venosa central (PVC), se canalizará una vía venosa central, habitualmente yugular o subclavia que nos ayude a valorar la reposición de la volemia y evitar sobrecargas. La colocación de un catéter de Swan-Ganz es innecesario en principio, excepto para los pacientes con enfermedad cardiaca o renal subyacentes, o que persistan en situación de shock. Cuando hay una hemorragia aguda, el indicador más precoz de pérdida de volumen es la presión media de la arteria pulmonar (5).

En situación de shock hipovolémico, la reposición del volumen intravascular es capital para mantener el gasto cardiaco y el transporte de oxígeno a los tejidos (16). La elección entre cristaloides ( Ringer lactato o salino normal) y coloides sigue siendo controvertida (5, 12). El uso de cristaloides provoca hemodilución y fuga hacia el espacio intersticial, con una reducción del volumen circulante y edema tisular local (17), ocasionando todo ello hipoxia tisular. Por este misma razón, se precisará mayor cantidad de líquidos para mantener la situación hemodinámica ( el 75% de los cristaloides infundidos pasan al espacio intersticial).

Con la infusión de coloides se consigue una restauración más rápida de las anormalidades hemodinámicas. La albúmina humana es el principal coloide en la reposición de volumen, sobre todo, en pacientes con alto riesgo de desórdenes de coagulación (18). El plasma fresco congelado no está indicado en la reposición de la volemia.

La transfusión de productos sanguíneos deberá ser individualizada . No existe un hematocrito "óptimo" aplicable a todos los pacientes, pero con uno del 30% se puede asegurar un transporte de oxígeno adecuado a los tejidos.

Si existe una hemorragia masiva, se iniciará la transfusión con sangre del grupo O hasta que se realizen las pruebas de compatibilidad. Los hematocritos se realizarán cada 4-6 horas hasta que el paciente esté estable y se monitorizará el calcio iónico si se han transfundido grandes cantidades de concentrado de hematíes.

La administración profiláctica de plasma fresco y plaquetas para prevenir la hemorragia en pacientes politransfundidos es controvertida. Si durante la resucitación del paciente, se prolongan los tiempos de coagulación y las plaquetas disminuyen por debajo de 50.000 se iniciará transfusión con plasma fresco y plaquetas. En pacientes cirróticos o hipoproteinémicos, el plasma fresco se podrá dar cada 2 ó 3 unidades de sangre transfundida.

6. 2. DROGAS VASOACTIVAS

Si persiste la hipotensión, a pesar de la normovolemia conseguida, podría ser causada por un gasto cardiaco bajo por depresión miocardica o por vasodilatación periférica. Los datos obtenidos del catéter de arteria pulmonar nos ayudara a identificar esta anormalidad y en la elección de droga vasoactiva.

Estudios experimentales han demostrado, que cuando la reposición de volumen es adecuada y la presión de perfusión mantenida, el pronóstico global de pacientes de alto riesgo no mejora con el uso de drogas vasoactivas (Dobutamina) (17, 19).

Los pacientes mayores de 60 años deberán ser evaluados para infarto agudo de miocardio con electrocardiogramas y mediciones de CK frecuentes.

6. 3. CONTROL DE LA DIURESIS

Es necesario hacer un control estricto de la diuresis para valorar la perfusión tisular. Si el volumen urinario es inferior a 0´5 ml/Kg/h. indica una grave situación de hipovolemia. La cifra sérica de urea plasmática se normaliza entre 48-72 h. En ausencia de insuficiencia renal la persistencia de una cifra de urea elevada indicará que la hemorragia no ha cesado (15).

6. 4. OXIGENOTERAPIA

En los pacientes con hipoxemia, el shock prolongado y las transfusiones masivas pueden agravar esta situación, especialmente si son ancianos, con patología pulmonar previa o con cirrosis, por lo que se debe administrar oxígeno, realizar gasometrías y controles radiológicos de tórax. La intubación orotraqueal o nasotraqueal está indicada cuando existe riesgo de broncoaspiración por hematemesis continua, pérdida del nivel de conciencia o insuficiencia respiratoria.

6. 5. SEDACIÓN-ANALGESIA

Para un adecuado manejo del paciente , será conveniente la sedación, antes de proceder a las técnicas de diagnóstico y terapéutica endoscópica. Es preferible los agentes narcóticos ( Fentanilo o Meperidina) asociados con benzodiacepinas (Midazolán) o Propofol, vigilándose posible depresión respiratoria o hipotensión (Tabla 3)