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Capítulo 3. 2. Hemorragias digestivas
8. TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA |
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Ningún estudio ha demostrado que el uso de antiácidos, antagonistas de los receptores H2, sucralfato, omeprazol, somatostatina y protaglandinas muestren capacidad hemostática en pacientes con una hemorragia gastrointestinal aguda. Con las nuevas técnicas de terapia endoscópica, se puede conseguir la hemostasia en el 82-92% de los pacientes con HD. Esta técnica se ha aplicado virtualmente a todo tipo de lesiones del tracto gastrointestinal, sin embargo, el tratamiento urgente deberá ser reservado para pacientes de alto riesgo de persistencia o recidiva del sangrado. En el 10-20% de los casos, la endoscopia terapéutica no logra la hemostasia permanente, siendo la causa más frecuente de fracaso terapéutico el acceso inadecuado a la lesión. Entre las técnicas hemostáticas endoscópicas se encuentran : a) Métodos tópicos ( tejidos en forma gomosa, factores de coagulación, taponamiento ferromagnético y colágeno), son aun métodos experimentales, b) Métodos mecánicos (clips y balones ). Con los hemoclips se puede conseguir una hemostasia inicial en el 84-100% de los casos, c) Métodos de inyección. Se produce la hemostasia por efecto vasoconstrictor de los agentes farmacológicos y compresión del vaso por el edema secundario. Se usa para ello : etanol 98%, polidocanol, adrenalina, moruato sódico, trombina y solución glucosada hipertónica (17, 24, 25, 26, 27), d) Métodos térmicos. La hemostasia se consigue por desnaturalización de las proteínas y contracción del colágeno que provoca obliteración de la arteria (12, 15). Se clasifican en métodos de contacto ( electrocoagulación monopolar y bipolar, sondas térmicas) y métodos sin contacto ( fotocoagulación con láser : Argón, Nd : YAG) (Tabla 4). Actualmente no se conoce información suficiente sobre que técnica es la más efectiva en conseguir la hemostasia durante el tratamiento endoscópico. La mayoria de los autores, sostienen que el tratamiento de elección sería la inyección de adrenalina y polidocanol (15) aunque no se ha demostrado diferencias de eficacia con la electrocoagulación bipolar y sonda térmica. La arteriografía como método terapéutico se convierte en un procedimiento importante para el manejo del paciente con HD cuando el tratamiento médico y endoscópico resultan ineficaz. Este enfoque precisa disponer de personal médico entrenado y laboratorios radiológicos-angiográficos especializados con equipos modernos para lograr una intervención radiológica exitosa. Así, un nuevo procedimiento radiológico intervencionista, el Shunt portosistémico intrahepático transyugular (TIPS) se ha convertido en una alternativa para el control radiológico no quirúrgico de las varices hemorrágicas (28). El objetivo de una arterigrafía de urgencias en el caso de una hemorragia inicial severa consiste en a) el tratamiento transcatéter de una lesión identificada endoscópicamente que no puede ser tratada por vía endoscópica, b) el diagnóstico y posible tratamiento de una lesión no diagnósticada previamente (29). Existen dos tipos de terapéutica transcatéter : la infusión de vasopresina intraarterial y la embolización. La vasopresina controlará la hemorragia mediante vasoconstricción arteriocapilar y contracción de las paredes musculares del tracto gastrointestinal. En el caso de una hemorragia digestiva alta, el catéter se colocará en el interior de la arteria sangrante, por lo general la arteria gastroduodenal o gástrica izquierda y en el caso de una HD baja en las arterias mesentéricas superior o inferior. Si la hemorragia persiste después del tratamiento con vasopresina se puede recurrir a embolización o cirugía. En la emboloterapia, la arteria es ocluida con un agente embolizante (Gelfoam) que se reabsorbe y permite la recanalización después de la curación del área hemorrágica. Para una oclusión permanente se usan espirales de acero inoxidable. Con las técnicas de arteriografía terapéutica se controlan el 90% de los pacientes sangrantes por Sd. de Mallory-Weis, el 80% de las gastritis hemorrágicas, y en el caso de hemorragia duodenal, la embolización es la terapéutica transcatéter de elección. Por otra parte, para el control de hemorragias por aneurismas de las arterias viscerales, actualmente se recurre en primer término a la embolización con espirales de acero inoxidable. Las primeras causas de HD baja, las diverticulosis y las angiodisplasias son subsidiarias de tratamiento angiográfico, controlándose la hemorragia en hasta un 90% de los pacientes. El tratamiento quirúrgico
está indicado para aquellos pacientes cuya hemorragia no se controla
con métodos endoscópicos o arteriográficos o existe
una hemorragia masiva que no puede ser controlada con medidas médicas.
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