4.- PATOGENIA.

El proceso inflamatorio que se desarrolla en el pancreas se debe a la activación intracelular de las propias enzimas que éste produce y segrega , y que ocasionan la autodigestión celular de la glándula y tejidos adyacentes por necrosis coagulativa.

Se desconoce el motivo por el que fracasan los medios naturales de autoprotección, que hacen que esto mismo no ocurra en condiciones fisiológicas. Tampoco se conoce el mecanismo por el cual, una vez iniciado este proceso, en ocasiones progresa hasta causar la necrosis del páncreas y tejidos adyacentes, mientras que en otros queda autolimitado en una reacción inflamatoria leve.

Los mecanismos naturales de protección son tres: la secreción de enzimas en forma de zimógenos , la presencia de inhibidores intracelulares de las proteasas, y la secreción de enzimas desde el espacio citoplasmático.

En cuanto a la patogenia de la pancreatitis, existen cuatro teorías (49, 68, 75). (Ver TABLA 3 )

1. La obstrucción parcial o completa del conducto, se ha descrito en neoplasias y anomalías anatómicas pancreáticas con pancreatitis. Sin embargo ,la mayoría de las neoplasias pancreáticas no producen pancreatitis. Por otra parte la ligadura experimental del conducto produce atrofia acinar, pero no pancreatitis.(3)

2. La teoría biliar o de Opie propuesta en 1901, se basa en una anomalía anatómica, por la que conducto pancreático y colédoco confluyen en un conducto común, cuya obstrucción permite la comunicación y reflujo biliar en el conducto pancreático. El aumento de presión intraluminal produciría alteraciones en la microcirculación y la extravasación del jugo pancreático en el parénquima.Sin embargo, esta anomalía del conducto común, que ocurre en el 62 % de los humanos, tiene una distribución independiente de la de la pancreatitis. 

3. Las enzimas pancreáticas tienen escasa actividad hasta que las peptidasas intestinales activan el tripsinógeno a tripsina y esta a su vez ,a otros zimogenos. El reflujo duodenal ocurre en tumores duodenales u obstrucciones duodenales tras gastrectomía B-II con pancreatitis,pero en cambio en las papilotomias endoscópicas, en las que igualmente ocurre reflujo duodenal, la incidencia de pancreatitis es muy baja.

4. La activación natural de las proteasas ocurre en el duodeno, pero por factores desconocidos probablemente isquemia, puede haber en los acinos pancreáticos, un defecto en la separación intracelular fisiológica entre hidrolasas de los lisosomas y los zimógenos digestivos. La colocalización de hidrolasas y zimógenos en vacuolas frágiles, favorecería la activación de los zimógenos como el tripsinogeno, a tripsina, y a su vez la tripsina activaría al resto de zimógenos. Consiguientemente la ruptura de las vacuolas , resultaría en la liberación de enzimas digestivas en el espacio citoplasmático de las celulas acinares, iniciando la cascada de eventos de la pancreatitis.

De cualquier modo, estas teorías no explican porqué hay sujetos que deben mantener una elevada ingesta alcohólica durante 10 o 20 años hasta que desarrollan pancreatitis, mientras que otros lo hacen tras una ingesta alcohólica importante en un día de juerga, a veces con resultados mortales (51, 68). Tampoco explican porqué la litiasis biliar produce impactación de cálculos ,a veces de gran tamaño ,en la ampolla y que finalmente pasan al duodeno sin mayores consecuencias, mientras que otros casos con tan sólo la evidencia de barro biliar, desarrollan pancreatitis. (70). Estas teorías tampoco explican la pancreatitis que aparece en la dislipemias o infecciones virales.(71)

En la pancreatitis aparecen lesiones sistémicas relacionadas con la liberación de enzimas pancreáticas circulantes y con la liberacion de mediadores de la inflamación.(19, 29) 

Las principales enzimas pancreáticas implicadas en estos mecanismos son la tripsina y la fosfolipasa A2 (16, 33). Se han descrito complicaciones respiratorias, renales, cerebrales y de la coagulación, en relación con niveles séricos de estas enzimas y además en relación con mediadores de la inflamación como el factor de necrosis tumoral e interleucina-6. (4)