2. ETIOLOGIA 

Aunque la hepatitis viral aguda tipo A es la más común de todas, raramente se complica con FHF, con una incidencia que oscila entre el 0.14% al 0.35% de los casos hospitalizados. No obstante, se ha documentado un importante incremento en la incidencia de FHF tras hepatitis aguda A en algunas zonas del Norte de Europa llegando a alcanzar hasta el 20% de los casos en Dinamarca. Esta tendencia es paralela al retraso en la exposición al virus de la hepatitis A en zonas desarrolladas y con elevado nivel de vida por las excelentes condiciones higiénicas y paralela también al aumento de la severidad de la enfermedad cuando se contrae en edades tardías de la vida y no en la infancia como ocurre, por fortuna cada vez menos, en nuestro medio. Aunque el virus de la hepatitis A está considerado directamente citopático, existen recientes evidencias que sugieren una asociación con procesos inmunopatológicos, participando posiblemente las células T citolíticas . El diagnóstico de hepatitis aguda A se realiza mediante la detección de anticuerpos séricos IgM, los cuales aparecen antes de las manifestaciones clínicas de la enfermedad y pueden persistir elevados en suero más de 200 dias. 

El riesgo de desarrollar FHF es mucho más alto en caso de hepatitis B, detectándose en un 1% a un 4% de los enfermos hospitalizados, y el riesgo se ve aumentado cuando la infección B se asocia a la infección D (delta). Las mujeres son más susceptibles de desarrollar FHF tras la infección B, así como también se ha sugerido que los varones homosexuales desarrollan menos FHF que los heterosexuales. La hepatitis D se encuentra en alrededor del 40% de los FHF debidos a hepatitis B y solo en un 5% a 20% de los casos leves de hepatitis B. La mayoría de los casos de FHF ( casi un 80%) fueron debidos a superinfección en portadores crónicos de VHB y el resto fueron consecuencia de coinfección B+D. El desarrollo de FHF también puede ocurrir por una reactivación espontanea de una hepatitis crónica B y despues de la retirada de fármacos inmunosupresores. El VHB no es directamente citopático, sino que el daño hepático resulta de los mecanismos inmunológicos asociados al intento del organismo de eliminar aceleradamente el virus. Hemos de tener en cuenta una serie de hallazgos serológicos importantes a la hora de establecer el diagnóstico etiológico en los casos de FHF por VHB, ya que hasta en un 55% de los casos, porcentaje variable según la serie publicada, el antígeno de superficie (HBsAg) puede ser indetectable debiendo hacer el diagnóstico en base al hallazgo de marcadores de replicación viral como el antígeno e de la hepatitis B (HBeAg) en el suero de los pacientes afectos, cosa que ocurre entre un 15% y un 40% de los casos, o bien por la detección de DNA del VHB, el cual mediante técnica de hibridación líquida resulta positivo en alrededor del 10% de estos casos. Siempre se ha de tener en cuenta en estos casos la existencia de mutantes del VHB para la región precore, lo cual se traduce en la incapacidad para secretar HBeAg , encontrando en estos casos una más fuerte asociación con el desarrollo de FHF. Estos hallazgos serológicos, no tenidos en cuenta, pueden hacer que ante el clínico pase un FHF debido a VHB sin haber conseguido un diagnóstico etiológico. No obstante, la presencia de anticuerpos séricos de la clase IgM frente al antígeno del core (HBcAg) es la base para diagnosticar el FHF debido a hepatitis B, mientras que la detección de anticuerpos IgM fente al virus D hacen lo propio con este virus. La presencia de HBsAg en suero no implica necesariamente a la hepatitis B como causa de FHF; de hecho se ha demostrado en algunas series cómo un 15% de pacientes HBsAg positivos con FHF presentaban una etiología distinta al VHB en base a la ausencia de anticuerpos de la clase IgM frente al VHB y VHA, ausencia de HBcAg y ausencia de hepatitis D . 

El riesgo de desarrollar FHF tras la exposición al virus de la hepatitis C no está todavia bien establecido, ya que a pesar de contar con tests de laboratotorio apropiados para el diagnóstico, estos no han estado disponibles en la práctica clínica diaria hasta hace poco tiempo.  

La hepatitis postransfusional, usualmente debida a hepatitis C, raramente evoluciona a FHF. Son los casos descritos como esporádicos los que componen la mayoría de los casos de FHF debido a hepatitis C. Un considerable número de casos de FHF son presumiblemente hepatitis no-A, no-B, no-C basándose en la ausencia de marcadores relevantes de hepatitis y sin historia de exposición a drogas hepatotóxicas. El riesgo de desarrollar FHF tras hepatitis no-A no-B se ha estimado en un 2-5% de los enfermos hospitalizados. La hepatitis no-A no B es también la causa más frecuente de desarrollo de FHF de inicio tardio (hepatitis subfulminante) con un 90% de los casos. 

Para el virus de la hepatitis E, de prevalencia comun en regiones de Asia y Africa, pero inexistente en nuestro medio se ha estimado que el riesgo de desarrollar FHF desde un 3% en varones hasta un 25% en mujeres embarazadas, siendo el riesgo particularmente más alto durante el tercer trimestre. 

No existen datos concluyentes sobre el poder patógeno del virus F.  

Recientemente se ha llegado a clonar un nuevo virus hepatotropo denominado virus G de la hepatitis, y las particulas GB virus. Hasta el momento se dispone de tests para el diagnóstico pero no se conoce bien la historia natural de la enfermedad. Sí parece claro que producen viremias transitorias y que frecuentemente se encuentran asociados a otras infecciones virales, fundamentalmente la hepatitis C, y a enfermedades no virales tales como la hepatitis autoinmune. No hay datos suficientes hasta el momento para hablar de prevalencia FHF asociado a los virus G y GB, pero se sabe que pueden producirlo, aunque el poder patógeno de estos agentes sea de poca consideración. 

Otras causas virales poco usuales de FHF incluyen al Herpes simplex Virus tipos 1 y 2, Herpesvirus tipo 6, Varicela-Zoster, virus Epstein-Barr y Citomegalovirus. Los casos debidos a herpes simple suelen tener manifestaciones externas de infección herpética y habitualmente responden al tratamiento con aciclovir. 

Con las nuevas técnicas de biología molecular cabe esperar que las hepatitis no-A no-B no tipificadas como C, E, F, G y GB pueden serlo y encontrar en breve el próximo virus ¿virus H ?. 

2.2. FARMACOS Y TOXICOS 

La sobredosificación con acetaminofén es un hecho común en el Reino Unido, pero su incidencia va en aumento en otras zonas geográficas, especialmente en América del Norte. El desarrollo de FHF es facilmente predecible con el acetaminofén y además es dosis dependiente, de modo que la mayoría de los casos de sobredosificación siguen a una dosis de entre 12 y 50 gr o más, generalmente tomados con intenciones suicidas, aunque las dosis requeridas para producir FHF son menores cuando el paciente toma alcohol o fármacos inductores enzimáticos. El metabolismo del paracetamol por el sistema enzimático del citocromo P-450 produce metabolitos inestables tóxicos, los cuales son rápidamente inactivados conjugándose con glutatión hepático. La saturación del sistema de detoxificación resulta en en acúmulo de este metabolito tóxico que produce peroxidación lipídica y por consiguiente daño hepático. Los niveles sanguíneos de paracetamol medidos entre las 4 y 16 horas tras la ingesta son de gran utilidad para identificar a aquellos pacientes con riesgo de desarrollar necrosis hepática, además la severidad del daño hepático puede reducirse en gran medida si se administra por via intravenosa N-acetilcisteina durante las primeras 16 horas tras la ingesta. 

La hepatitis inducida por halotano es una de las más frecuentes reacciones tóxicas producidas por mecanismo de idiosincrasia, llegando a producir FHF hasta en un 5% de los casos según las series. Típicamente el FHF inducido por halotano se produce entre el dia 5 y 15 despues de la segunda o subsecuentes exposiciones al anestésico y tiene predilección por mujeres obesas de mediana edad. Se han detectado anormalidades en la inmunidad humoral y celular hasta en un 75% en individuos con hepatitis supuestamente inducida por halotano así como también se han descrito anticuerpos anti-halotano detectados mediante tests de laboratorio y que pueden ayudar a discriminar la reacción de sensibilidad debida a halotano frente a otros anestésicos en caso de FHF tras anestesia. No obstante, el diagnóstico se realiza en última instancia en base a la historia y manifestaciones clínicas. El riesgo de desarrollar FHF es mucho más bajo cuando se utiliza enflurano o isoflurano. A diferencia de los halogenados, la mayoría de los casos de FHF atribuidos a reacciones idiosincráticas a drogas o fármacos aparecen durante la primera exposición. El diagnóstico se reliza en base a la relación temporal entre la exposición al tóxico y la aparición de los primeros síntomas; no obstante, suele haber otras evidencias clínicas o de laboratorio de que hay una reacción de hipersensibilidad presente. 

2.3. MISCELANEA 

Envenenamientos por el hongo Amanita phalloides suelen ocurrir con frecuencia en nuestro medio durante el tiempo de otoño. El tetracloruro de carbono también se ha implicado en casos de FHF independientemente de su acción directa produciendo fracaso renal agudo. La infiltración grasa aguda del embarazo aparece en estados tardios de la gestación, usualmente con fetos femeninos, y se caracteriza por una severa esteatosis hepática microvesicular que a menudo se detecta simplemente por ultrasonidos. Durante el embarazo también se puede producir FHF debido a preeclampsia, septicemia y hepatitis viral ( fundamentalmente hepatitis E ). 

La presentación aguda en forma de FHF de la Enfermedad de Wilson suele ocurrir durante la segunda década de la vida. Clínicamente se caracteriza por anemia hemolítica severa con test de Coombs negativo y presencia de anillo de Kayser-Fleischer en la mayoría de los casos. Cuando esto ocurre suele existir ya un proceso cirrótico de base. Analíticamente, los niveles de ceruloplasmina son bajos y tanto el cobre sérico como su excreción urinaria están sustancialmente incrementados. Pero estos hallazgos, aunque con menos magnitud pueden apreciarse en otras causas de FHF. Un cociente menor de 2 entre fosfatasa alcalina / bilirrubina total parece ser un discriminador bastante seguro entre enfermedad de Wilson y otras causas de FHF en favor de la primera. Por último mencionemos otras entidades que aunque pueden presentarse como FHF es inusual que lo hagan, tales como la hepatitis crónica activa autoinmune tipos I y II, el síndrome de Budd-Chiari, infiltraciones neoplasicas (especialmente síndromes mieloproliferativos), accidentes vasculares cerebrales, sepsis e isquemia hepática. 

BIBLIOGRAFIA