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Capítulo 3.5. Fallo hepático fulminante | |
| 4. 1. ENCEFALOPATIA
La severidad de la EP puede fluctuar, particularmente en fases tempranas de la enfermedad y en los casos de hepatitis subfulminante. En los casos de sobredosificacón de paracetamol, la EP se desarrolla sobre el tercer o cuarto día trás la exposición y progresa rápidamente a grado 4 en un periodo no mayor de 24 horas. En las hepatitis virales, el inicio de la EP es más variable, y puede incluso preceder al inicio de la ictericia. El grado de EP tiene valor pronóstico, de modo que los pacientes que no progresan más de un grado 2, independientemente de la causa, tienden a tener un excelente pronóstico. Una vez que se alcanza un grado 2 o 3, se incrementa el riesgo de desarrollar otras complicaciones, y el desenlace favorable es menos predecible. Los mecanismos fisiopatológicos subyacentes de la EP, no son en la actualidad bien conocidos en profundidad, y además suelen ser multifactoriales. Tanto el amoniaco como los fenoles, ácidos grasos, sustancias de medio peso molecular y mercaptanos han sido propuestos como posibles causas, pero ninguno proporciona una explicación completa e independiente. Alguna combinación puede actuar sinérgicamente y contribuir al proceso general. Estas toxinas interfieren con el metabolismo energético neuronal y contribuyen a producir alteración en la permeabilidad de la barrera hematoencefálica por toxicidad directa e inhibición de la actividad de la Na-K ATPasa. El interés especial se ha centrado en un neurotransmisor, el ácido gammaaminobutírico (GABA), el cual es sintetizado por la flora intestinal y cuyos niveles séricos se encuentran aumentados en casos de FHF. No obstante, los niveles de GABA en líquido cefalorraquideo no se han encontrado elevados en pacientes con EP. Es interesante pués conocer los mecanismos reguladores de los receptores de GABA, uno de los cuales parece involucrar a los receptores benzodiacepínicos, los cuales podrían formar complejos macromoleculares con los receptores GABA sobre la membrana plasmática neuronal. Una benzodiacepina endógena con afinidad ligandina ha sido frecuentemente aislada del líquido cerebroespinal de pacientes con EP. Este hallazgo fué recientemente confirmado en el 55% de los FHF debido a sobredosis de paracetamol, donde dicha benzodiacepina alcazaba concentraciones que normalmente solo producían leves efectos sedantes. Estos hallazgos tienen implicaciones terapéuticas de modo que algunos antagonistas de las benzodiacepinas, tales como el flumazenilo, pueden revertir o mejorar la EP, pero el papel de estos inhibidores benzodiacepínicos no está todavía bien establecido. Se han sugerido otros mecanismos implicados en el desarrollo de EP, pero su importancia en el contexto general de esta entidad no está bien establecida todavía, e incluyen el desarrollo de falsos neurotransmisores en suero y cerebro como es el caso de la octopamina, y disbalances en la concentración de aminoácidos plasma/cerebro en el sentido de que exite un aumento de aminoácidos aromáticos con disminución de los ramificados. Aparte de estos mecanismos intrínsecos fisiopatógicos, son muchos los factores extrahepáticos que pueden contribuir al desarrollo y perpetuación de la EP. La administración de sedantes es una de las causas más frecuentes de este hecho y la EP inducida por ellos debe sospecharse cuando el coma se asocie a disminución del tono muscular de las extremidades y cuando la disminución del factor V de la coagulación no sea más que moderada o mínima. El flumazenilo hace desaparecer rápidamente el coma secundario a este fármaco y sirve para aclarar su causa. El efecto de otros sedantes como los barbitúricos o la metoclopramida no se contrarresta con el flumazenilo. Diversos factores metabólicos pueden contribuir tambien a la EP. La insuficiencia renal aguda inducida por la enfermedad hepática o por la ingesta de paracetamol, agrava ostensiblemente el cuadro; sin embargo, el pronóstico es más favorable en los pacientes con insuficiencia renal aguda que sin ella. La hipoglucemia, la hipoxia, la uremia y la hiponatremia, así como la sepsis acompañante pueden también contribuir al coma. Es posible que la presencia de estos factores extahepáticos de la EP expliquen el porqué se ha visto repetidamente que esta última constituye un indicador pronóstico poco fiable en los pacientes con FHF. Las alteraciones electroencefalográficas son universales en los pacientes con FHF. Suelen desarrollarse antes del comienzo clínico de la EP. Los cambios iniciales consisten en un enlentecimiento progresivo y un aumento de la amplitud de la actividad eléctrica. En los pacientes comatosos se aprecian con frecuencia ondas trifásicas. El aplanamiento intermitente del EEG precede a la desaparición de la actividad eléctrica cerebral. El edema cerebral (EC) es la complicación "anatómica" más importante en los pacientes con FHF fundamentalmente con grado 4 de EP, y se desarrolla en el 80% de los casos independientemente de la causa, siendo la causa más frecuente de muerte ( por enclavamiento cerebral secundario) en los casos de FHF. Por el contrario, solo un 9% con hepatitis subfulminante desarrollan EP. Los signos clínicos del EC incluyen hipertensión sistémica, postura de descerebración, hiperventilación, reflejos pupilares anormales y por último deterioro de los reflejos y de las funciones del tronco cerebral. En estados iniciales, los signos clínicos de EC son paroxísticos y puden ser precipitados por estímulos tactiles. Más tarde, los signos son mantenidos, aunque el clásico signo del papiledema se observa raramente. La medición directa de la presión intracraneal (PIC) usando transductores subdurales se ha mostrado efectiva y relativamente segura a pesar de los trastornos de coagulación de estos pacientes. Esto permite una detección rápida y segura del EC, especialmente en los pacientes ventilados, en los cuales, la mayoría de los signos clínicos, con excepción de la hipertensión sistémica y los reflejos pupilares que estan enmascarados. Además la determinación de la PIC facilita la cuidadosa monitorización de la presión intracraneal durante intervenciones terapéuticas que pueden precipitar EC tales como la hemodiálisis y la aspiración traqueal. Además, es de gran valor durante el trasplante ortotópico, ya que que en estas circunstancias, sobre todo durante las fases de disección y reperfusión, se produce un aumento de la PIC. En ausencia de monitorización directa de la PIC, la medición continua de la presión sanguinea sistémica, es el mejor método para detectar elevaciones paroxísticas del EC, de modo que una presión sistólica mayor de 150 mmHg , podría ser compatible con ello. No existen evidencias que soporten el uso de la tomografía axial computerizada para diagnosticar y monitorizar el EC. Los pacientes con riesgo de desarrollar EC deberían ser cuidados en un ambiente tranquilo con el tronco a 45 grados y con una sujeción con mínima estimulación tactil. El manejo óptimo del EC una vez establecido requiere medidas concurrentes de tres parámetros fundamentales: PIC, presión de perfusión cerebral ( presión arterial media menos presión intracraneal ), y consumo cerebral de oxígeno. Este último está en función del flujo sanguineo cerebral y del gradiente de oxígeno entre la sangre venosa y arterial a nivel yugular. Los aparentes datos conflictivos que mostraban como el flujo sanguineo cerebral estaba aumentado en unos estudios y disminuido en otros, se ha aclarado en un reciente estudio que demuestra que ambos estados, aumento y descenso del flujo cerebral, pueden existir cada uno en diferentes fases de la enfermedad. El EC precoz es paroxístico y se caracteriza por una subida de la PIC con un incremento en el flujo sanguíneo cerebral, mientras que la presión intracraneal basal, la presión de perfusión cerebral y el consumo de oxígeno cerebral son normales. El EC tardío se asocia con un incremento en la PIC basal y compromete la perfusión cerebral y el consumo de oxígeno. La hiperventilación aguda es efectiva en el EC precoz, pero no se recomienda cuando el flujo sanguíneo cerebral está reducido. La hiperventilación sostenida no está recomendada. La evolución del EC es variable. En los pacientes no ventilados puede presentarse un paro respiratorio súbito. En los que estan sometidos a ventilación mecánica, la aparición de midriasis bilateral arreactiva, poliuria, reducción súbita del alto grado de taquicardia y disminución generalizada del tono muscular son manifestaciones habituales de daño irreversible del tronco cerebral. La muerte cerebral se considera la causa directa del fallecimiento hasta en el 50% de los casos fatales. En el examen postmortem del cerebro de estos pacientes se aprecia un aplanamiento de las circunvoluciones cerebrales, y a veces signos anatómicos de herniación cingular, uncal o cerebelosa. La mejoría inicial de la EP es de tipo clínico. Cuando el paciente recobra la consciencia, aún puede persistir durante varios dias el enlentecimiento del EEG. La norma es la plena recuperación en pacientes en los que se ha observado EC, e incluso en los que han mantenido posturas de descerebración o de aplanamiento prolongado del EEG. Se han observado solo en casos excepcionales, secuelas neurológicas permanentes en los pocos pacientes que sobrevivieron a la EP grave complicada con paro respiratorio. Los trastornos de la coagulación contituyen un hallazgo constante en el FHF. Cuando ocurre el coma, casi siempre disminuye el nivel plasmático de fibrinógeno, disminución que puede faltar al comienzo de la EP. Se ha descrito un aumento del catabolismo del fibrinógeno, así como niveles bajos de sus productos de degradación. La disminución a cifras inferiores al 50% de lo normal en la actividad de los factores II,V, VII, IX y X es un rasgo frecuente en los pacientes comatosos. El descenso importante de dichos factores y del nivel de fibrinógeno se refleja en la prolongación del tiempo de protrombina. Aunque la coagulación intravascular diseminada puede ser un factor contribuyente, los niveles bajos de factores de coagulación están fundamentalmente relacionados con una disminución de su síntesis hepática y significan casi siempre la existencia de una "verdadera" EP hepática. Un descenso menos acusado de los factores de coagulación ( entre el 30% y el 50% de la normalidad ) indica que el grado de insuficiencia hepática es menor y sugiere que la causa de la EP es predominantemente extrahepática. La actividad plasmática del factor VIII está aumentada en la hepatitis vírica, pero es normal o ligeramente baja en el envenenamiento por Amanita phalloides. Los inhibidores de la coagulación, como la antitrombina III, se elaboran en el hígado, y a menudo se observan niveles sanguineos bajos en pacientes con FHF. Además de disminuir su síntesis, se presume que el aumento del consumo es una causa adicional. La cifra de plaquetas se encuentra a menudo por debajo de 100.000 por milímetro cúbico, sobre todo durante las fases avanzadas de la EP. Cuando existe trombopenia, el tiempo de sangría puede estar aumentado o ser normal. También se ha descrito disfunción plaquetaria, con deficit de agregación y de adhesión. La coagulación intravascular diseminada leve probablemente es un hecho frecuente que viene indicado por la asociación de trombopenia y un número normal de megacariocitos en la médula, por el ritmo de desaparición plasmática del fibrinógeno marcado con yodo, y por el frecuente incremento de los niveles del complejo trombina-antitrombina III, aunque esto puede quedar influido por la causa del FHF. La terapéutica con heparina no mejora el pronóstico y puede ser peligrosa, por lo que no está indicada como medida de apoyo. A pesar de los defectos de la coagulación, la tendencia espontánea a las hemorragias, raras veces pone en peligro la vida. Las hemorragias gastrointestinales graves ocurren en menos de un 5% de los casos y las intracerebrales espontaneas son muy raras. 4.4. HIPERTENSION PORTAL Y ASCITIS La hipertensión portal (HTP) es un hallazgo constante en los pacientes con FHF y ocurre por la disminución del espacio vascular intrahepático por colapso de los sinusoides, estando el gradiente de presión venosa portal en relación directa con la gravedad de la insufuciencia hepática. La ascitis se detecta clínicamente en el 50% de los pacientes afectos de hepatitis aguda con descenso del factor V por debajo del 50% de los valores normales y con una prevalencia del 74% de EP. La ascitis se presenta predominantemente en los pacientes con fallo subfulminante , en los que además, el gradiente de presiones venosas es mayor que el observado en los pacientes sin ascitis. Tanto la HTP como la ascitis desaparecen totalmente en los pacientes que se recuperan de forma espontánea. En el FHF, la creatinina sérica puede ser normal o estar aumentada, casi siempre existe oliguria y en ocasiones anuria. Basandose en las concentraciones séricas de creatinina se estableció que la insuficiencia renal aguda (IRA) estaba presente entre un 40% y un 70% de los pacientes con FHF, pero es muy posible que se subestime su incidencia, ya que de una parte, la hiperbilirrubinemia es causa de un descenso artefactual de las concentraciones de creatinina sérica, y por otro lado, la expansión de volumen extracelular puede contribuir a que disminuya la creatinina sérica con aumento de su secreción tubular y por tanto, de su aclaramiento. Las causas y la mortalidad asociada a la IRA en el FHF son similares a las observadas en la cirrosis terminal. La IRA fué de origen funcional en un 60% de los casos y el resto prácticamente se debió a necrosis tubular. En estos pacientes es frecuente que haya vasoconstricción renal importante con aumento de la actividad renínica plasmática y menor excreción renal de prostaglandinas. La causa de la IRA en pacientes de edad media avanzada suele ser la glomerulonefritis aguda. La mortalidad en los pacientes con FHF complicada por el aumento de la creatinina sérica se encuentra muy próxima al 100% de los casos. Siempre debe investigarse la posible presencia de factores extrahepáticos de la IRA para poder prevenirlos como es el caso de la ingesta de fármacos nefrotóxicos, la administración de dosis elevadas de manitol y la hipotensión sistémica grave. El deterioro de la función renal cursa paralelamente al de la función hepática y al desarrollo de EP así como retarda la regeneración hepática. La IRA se asocia a menudo con EC grave e hipertensión endocraneal, por lo que la hemofiltración arteriovenosa contínua puede ser útil en estos pacientes. 4.6. TRANSTORNOS RESPIRATORIOS La función respiratoria suele ser normal en el FHF incluso en fases iniciales de la EP, sin embargo, la anomalía respiratoria más precoz que es el aumento de la frecuencia respiratoria de origen central que se va agravando conforme aumenta el grado de insuficiencia hepática y de EP. Al desarrollarse EC e hipertensión endocraneal, los episodios de hiperventilación se hacen más patentes y no es raro que al final de estos episodios se produzca paro respiratorio. Además de las complicaciones pulmonares inespecíficas relacionadas con el coma, el edema pulmonar puede aparecer hasta en un 40% de los casos y su presentación esta en relación directa con el grado de insuficiencia y con la incidencia de EC. Como factores coadyuvantes podrían intervenir la vasodilatación intrapulmonar y el aumento del agua extravascular en el pulmón. Es necesario ventilación asistida en más del 80% de los casos de edema pulmonar y utilizar concentraciones de oxígeno superiores al 50% en más del 25% de estos pacientes. 4.7. TRANSTORNOS CARDIOVASCULARES Los rasgos cardiovasculares característicos del FHF son la vasodilatación generalizada y la circulación hiperdinámica. La vasodilatación da lugar al aumento de la capacitancia vascular y por ende a una hipovolemia reactiva. Por tanto, la presión venosa central tiene con frecuencia valores bajos. La presión arterial suele ser normal durante los primeros estadios de la EP, pero tiende a descender al agravarse el cuadro. Diversas sustancias endógenas tales como el óxido nítrico y prostaciclinas podrian mediar esta vasodilatación generalizada. Los fármacos con actividad vasodilatadora, pueden inducir hipotensión grave, por lo que se hallan contraindicados. Esta situación hiperdinámica, que puede presentarse al comienzo de la EP, o incluso antes, cursa paralelamente a la gravedad del cuadro clínico. El gasto cardiaco suele estar elevado con unos valores medios de 7 litros/minuto. La taquicardia es fecuente y tiene además un cierto valor pronóstico, ya que la ausencia de taquicardia en un paciente comatoso, normotenso y con unas cifras de factor V inferiores al 50% sugieren la existencia de una insuficiencia hepática poco grave asociada con EP inducida por sedantes, o bien la administración reciente de un fármaco cronotrópico negativo. El desarrollo de EC e hipertensión endocraneana agrava los trastornos cardiovasculares. Puede haber hipertensión arterial paroxística, hipotensión sistémica brusca de caracter garve, y salvas de taquicardia superior a 150 sístoles/minuto, así como diversas arritmias cardiacas, entre ellas la bradicardia sinusal. 4.8. TRANSTORNOS HIDROELECTROLITICOS Y DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE (EAB) La hipocapnia y el pH alcalótico son muy frecuentes en el FHF aunque ambos pueden ser normales. Del mismo modo, no es raro encontrar elevaciones de la concentración de lactato. La alcalosis respiratoria quizá sea el trastorno acidobásico más frecuente, reflejando una hiperventilación central primaria. La presencia de otros trastornos del EBA hace necesario identificar los factores coadyuvantes sobreañadidos al FHF; por ejemplo, la alcalosis metabólica se debe a los vómitos, aspiración gástrica, tratamiento con bicarbonato, hipopotasemia e hipovolemia. La acidosis metabólica se suele asociar a diarrea o hiperlactacidemia. Esta última tiene un pronóstico ominoso y parece consecuencia de la hipoxia hística por cortocircuitos arteriovenosos. La hipercapnia puede producirse por obstrucción de las vias respiratorias en un paciente comatoso, por depresión de los centros respiratorios o por agotamiento de los músculos respiratorios. La normocapnia en un paciente previamente hipocápnico puede reflejar el agotamiento repiratorio. La retención de agua es muy frecuente en el FHF y los transtornos electrolíticos dependen de varios factores: grado de disfunción hepática, administración de agua y electrolitos, empleo de diuréticos y manitol y aparición de IRA. La hipocalcemia secundaria al descenso del potasio ocurre en las primeras fases de la enfermedad, mientras que la hipercalcemia aparece como complicación de la IRA. La hiponatremia, que sugiere retención acuosa, es frecuente cuando se agrava el cuadro clínico. Es frecuente que haya un cociente urinario de sodio/potasio inferior a 1. La hiponatremia por debajo de 120 mmol/l puede contribuir al EC y EP. La aparición de IRA agava la hiponatremia obligando a practicar diálisis o hemofiltración, especialmente durante el periodo de espera del trasplante. La hipofosfatemia es especialmente frecuente en el FHF debido a sobredosis de paracetamol. La alcalosis respiratoria y la infusión obligada de dextrosa contribuyen a ella. La hipofosfatemia grave es un factor reconocido de insuficiencia respiratoria, pero no se ha demostrado que constituya una causa agravante de la encefalopatía. Los niveles de glucosa en sangre se hallan en los límites bajos de la normalidad. Puede ocurrir hipoglucemia repetidamente pudiendo reflejar un signo de sepsis bacteriana. La hipoglucemia asintomática puede exacerbar la EP. Deben monitorizarse cada dos horas los niveles de glucosa en sangre. El colesterol suele presentar niveles bajos y los ácidos grasos libres estan aumentados en plasma. La hiperamoniemia es muy frecuente, pero carece de valor pronóstico. La urea en sangre suele estar baja, pero aumenta con la insuficiencia renal. Está incrementada en sangre la concentración de la mayor parte de los aminoácidos, pero los de cadena ramificada tienen cifras normales. 4.10. INFECCIONES BACTERIANAS Y MICOTICAS Son hechos frecuentes y pueden contribuir al deterioro de la situación en los pacientes con FHF, por lo tanto es obligado proceder diariamente al control microbiológico. Los factores que contribuyen a estas infecciones son los dispositivos de monitorización cruenta que se utilizan en las unidades de cuidados intensivos, la gravedad de la insuficiencia hepática y los diversos trastornos de las defensas antimicrobianas del huesped que acompañan al proceso ( alteraciones de la opsonización y deficit del complemento, la disfunción de las células de Kupffer, la disminución de la fibronectina plasmática y la reducción de la adherencia de los neutrofilos ). La incidencia global de infecciones bacterianas demostradas es de un 80% aproximadamente, pero con cultivos negativos en un 25% de los casos. La mitad de las infecciones cursan sin fiebre ni leucocitosis. El 50% de estas infecciones suelen afectar a las vias respiratorias, por lo general a pacientes sometidos a ventilación mecánica, produciéndose bacteriemia en el 20% de los casos. Casi la mitad de las infecciones son producidas por estafilococo aureus. Las infecciones bacterianas incontrolables son responsables de aproximadamente un 25% de los fallecimientos. La incidencia de infecciones micóticas demostradas está entre el 30% y el 35% y a menudo se trata de infecciones diseminadas. Los hongos más frecuentemente aislados son la Candida albicans y el Aspergillus fumigatus. Siempre existe una leucocitosis importante y una infección bacteriana asociada. Las infecciones micóticas tienen un importante efecto deletéreo sobre la EP y la IRA y la mortalidad es del 100% en las que permanecen sin diagnosticar y por tanto no se tratan. Tanto el metabolismo como la farmacocinética de los fármacos se alteran de forma notable en el FHF, probablemente por la menor capacidad de metabolizar los fármacos completamente por el hígado así como por los cambios resultantes en la distribución y eliminación de los mismos agravada por la insuficiencia renal que empeora el proceso. Además se ha demostrado que hay una mayor sensibilidad a los efectos tóxicos de los fármacos en órganos como el cerebro o riñón. Según esto, la influencia perjudicial de los fármacos puede simular un agravamiento del FHF, y por tanto dificultar la precisión pronóstica Se produce pancreatitis aguda en casi un tercio de los pacientes. Estos presentan isoenzima P3 de la amilasa y la lipasa elevados. Estas modificaciones de las enzimas pancreáticas carecen de valor pronóstico. Se producen tambien trastornos de la celularidad sanguinea
con presencia de anemia no regenerativa de caracter progresivo, así
como una trombopenia por debajo de 100.000 por milímetro cúbico.
Se ha observado anemia aplásica en algunos casos aislados. La asociación
de hemólisis con FHF sugiere fuertemente la etiología de
enfermedad de Wilson. El aumento de la cifra de leucocitos refleja la existencia
de hipovolemia o de infecciones bacterianas.
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