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Capítulo 4. 1. Infecciones agudas del sistema
nervioso central
1. MENINGITIS BACTERIANA |
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La meningitis puede definirse como una inflamación de las leptomeninges (piamadre y aracnoides) con afectación del LCR que ocupa el espacio subaracnoideo; puesto que tanto las leptomeninges como el LCR se extienden por el cerebro y canal medular, el término implica siempre una afectación cerebroespinal. La meningitis bacteriana es quizás una de las más claras emergencias de todas las enfermedades infecciosas puesto que el tratamiento tardío o inadecuado incrementa el riesgo de muerte o de morbilidad neurológica en aquellos que sobreviven. La meningitis bacteriana es más frecuente en las edades extremas y entre los inmunodeprimidos, pero puede ocurrir en cualquier grupo de edad. Tres organismos, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis (meningococo)y Streptococcus pneumoniae (neumococo), son los responsables del 70-85% de los casos de meningitis bacterianas (2). Cada organismo predomina en una población específica, que puede ser establecida en función de la edad y las condiciones de base del huesped. H. influenzae tipo B es la causa más frecuente de meningitis entre los 3 meses y 6 años de edad.La infección se asocia con frecuencia a faringitis (20-60%) u otitis (20-50%). Actualmente, la frecuencia de meningitis debida a H. influenzae en niños ha disminuido de forma importante, en relacción con las campañas de vacunación contra H. influenzae tipo b (3) permitiendo que S. pneumoniae y N. meningitidis sea la causa predominante de meningitis en niños mayores de un mes (4). Factores predisponentes, tales como defectos anatómicos (trauma craneal, fístula de LCR) o alteraciones de la inmunidad humoral, están presentes en la mayoría de los adultos con meningitis por H. influenzae. Neisseria meningitidis es la etiología más frecuente en el niño mayor y el adulto joven, infrecuente después de los 45 años. S. pneumoniae es la causa predominante de la meningitis del adulto, y agente etiológico en todos los grupos de edad. Esta etiología es particularmente frecuente despues del trauma craneal o en la presencia de fístula de LCR, hipogammaglobulinemia, anesplenismo o alcoholismo. En un 50% de los casos se asocia a la meningitis, neumonía, otitis o sinusitis. Tras la identificación de cepas de S. pneumoniae resistentes a penicilina a finales de los 60, en las últimas décadas se ha producido un incremento en la incidencia de infección por S. pneumoniae resistente a penicilina y otros antibióticos beta-lactámicos (5, 6, 7). Las meningitis causada por bacterias diferentes a las tres mencionadas, están generalmente limitadas a un estado clínico específico. Los agentes etiológicos más frecuentes de la meningitis neonatal son estreptococos del grupo B, bacilos gram-negativos, y Listeria monocytogenes. En el adulto, la meningitis por bacilos gram-negativos suele ser secundaria a neurocirugía o trauma, o afectar a pacientes hospitalizados, neoplásicos, o con enfermedad hepática alcoholica. La meningitis por L. monocytogenes se produce en situaciones de inmunidad comprometida por neoplasias, transplante de órganos, inmunosupresión, desnutrición, o alcoholismo. Esta condición no está presente en el 30% de los pacientes, siendo la mayoría de más de 50 años. La meningitis por Staphylococcus aureus se asocia con neurocirugía y trauma, siendo los casos adquiridos en la comunidad generalmente secundarios a focos de infección fuera del SNC (endocarditis, infección de tejidos blandos). La flora habitual de la piel (Estafilococos, Propionibacterium acnes, y bacilos gram-negativos) puede producir meningitis en pacientes con derivaciones de LCR. Las bacterias anaerobias y estreptococos diferentes del neumococo son causas infrecuentes de meningitis, generalmente determinadas por la diseminación desde abcesos cerebrales o focos parameníngeos tales como otitis y sinusitis crónicas. 1. 3. MORTALIDAD Y MORBILIDAD NEUROLÓGICA Transcurridos ya más de 50 años de la era antibiótica, aunque la mortalidad de la meningitis bacteriana se ha reducido, permanece inaceptablemente alta para una enfermedad en la cual la curación microbiologica es la regla. La mortalidad y la morbilidad neurológica a largo plazo es variable y dependiente del agente infeccioso específico, edad del paciente, gravedad de la fase aguda de la enfermedad, y la presencia de complicaciones sistémicas (Tablas 1 y 2). La mortalidad de la meningitis debida a S. pneumoniae es de alrededor del 30% en el adulto, y en los niños del 5% al 15% (8, 9, 10), y las secuelas neurológicas, especialmente manifiestas en la edad infantil, afectan en mayor o menor grado a más del 30% de los supervivientes (8, 11). 1. 4. PATOGÉNESIS Y FISIOPATOLOGÍA Dado que la mayor parte de los casos de meningitis son de origen hematógeno, la patogenia implica escalones secuenciales relacionados con la expresión de diferentes factores de virulencia bacterianos que superan los mecanismos de defensa del huesped y permiten al patógeno alcanzar, invadir y replicarse en el LCR (Tabla 3). Una vez que la bacteria entra y se replica dentro del LCR, se produce la liberación en el espacio subaracnoideo de componentes de la pared bacteriana y la puesta en marcha de la cascada inflamatoria. Esta inflamación es responsable en gran parte de las consecuencias fisiopatológicas que contribuyen al síndrome clínico de la meningitis bacteriana: aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica con desarrollo de edema cerebral, alteración en la circulación del LCR con la aparición de hidrocefalia o higroma subdural, afectación cerebrovascular por microtrombosis o vasculitis y teniendo un papel crítico en la mortalidad, morbilidad neurológica y secuelas finales, el incremento de la presión intracraneal y la alteración del flujo sanguíneo cerebral (FSC) (12, 13). Puede ser de poca utilidad en el paciente con meningitis. La presencia de fiebre y alteración de las funciones mentales obliga a excluir el diágnóstico de meningitis. Aproximadamente el 27% de los adultos con meningitis presentan una sintomatología aguda de menos de 24 horas de evolución; el 53% tienen una progresión subaguda en la semana previa a la admisión. Deben ser conocidas las situaciones de alto riesgo para meningitis como son las siguientes: alcoholismo, desnutrición, trauma craneal, neurocirugía, exposición a enfermedad meningocócica. Si el paciente puede describir sus sintomas, la cefalea, la fotofobia y la rigidez de cuello, sugieren el diagnóstico. Deben valorarse los sintomas de un foco primario de infección. Fiebre, cefalea, signos de irritación menígea, y alteración del nivel de conciencia se presentan en más del 85% de los adultos con meningitis (14, 15). En una amplia serie, el rango del estado de conciencia observado a la admisión fué la siguiente: alerta (17.8%), irritable o letárgico (52.1%), estuporoso/obnubilado (20.3%), o comatoso (9.7%) (16). Pueden presentarse signos de incremento agudo de la presión intracraneal (PIC) que incluye pérdida de conciencia, pupilas dilatadas o con reactividad perezosa, oftalmopléjia, afectación de la función respiratoria, inestabilidad cardiovascular, posturas motoras anómalas, hiperreflexia y espasticidad. Aproximadamente el 50% de los adultos con meningitis desarrollan complicaciones neurológicas (Tabla 2). A la infección del SNC se asocia con frecuencia neumonia (25-50%) y otitis media (33%). Las complicaciones sistémicas incluyen shock septico (11.6%), SDRA (3.5%) y CID (8.15%) (9, 17, 18, 19). La valoración del LCR es esencial para el diagnóstico de meningitis, permitiendo establecer el diagnóstico de infección del SNC y diferenciar las infecciones bacterianas de las no bacterianas (20, 21, 22). El riesgo de herniación cerebral debe ser siempre considerado antes de la realización de la punción lumbar (PL), mediante el exámen neurológico e incluso estudios de neuroimagen. Al realizar la punción, si la presión de apertura estuviese muy elevada (>40 cm de H2O), el LCR se extraerá lentamente y se reducirá al mínimo el volumen obtenido. Deben obtenerse al menos dos muestras de 2-4 ml en tubos estériles: uno para recuento-fórmula celular y bioquímica, y otro para pruebas microbiológicas. 1. 5. 3. 1. Estudios iniciales rutinarios - Recuento celular y fórmula. - Glucosa (con glucemia simultánea) y proteinas. - Tinción de Gram. - Cultivos bacterianos en medios habituales. El patrón típico de meningitis bacteriana presenta una pleocitosis de más de 1000 células (más del 85% de polimorfonucleares), y una reducción del nivel de glucosa en LCR a menos del 40-50% del nivel sanguíneo. En la tabla 4 se recogen los principales perfiles patológicos del LCR con la combinación de fómula leucocitaria, glucosa y proteínas, teniendo un valor orientativo para el manejo, ya que existe mucha superposición (20, 21, 22). La tinción de Gram es un método útil, simple y rápido para valorar la presencia de bacterias en el LCR, siendo positivo en el 60%-90% de los pacientes con meningitis (23). 1.5.3.2 Estudios especiales Su realización depende del contexto clínico, del resultado de los estudios previos y de la disponibilidad de las técnicas. Los de mayor utilidad son las técnicas inmunológicas de detección de antígenos bacterianos, más sensibles y específicas que la tinción de Gram (21, 23), y los estudios de micobacterias y hongos. De valor incuestionado en los pacientes gravemente enfermos, pudiendo mostrar anormalidades significativas como dilatación ventricular, edema cerebral, colecciones subdurales e infarto cerebral (24, 25, 26, 27). Estas alteraciones se presentan con una incidencia variable según las series, siendo más probable en los pacientes con exploración neurológica anormal, convulsiones focales o persistentes, o fiebre de más de 7 dias (28, 29). En un estudio reciente, los hallazgos en la Tomografía Axial Computadorizada (TAC) indicaron la intervención quirúrgica en el 12% de los pacientes, generalmente con mejoría tras la intervención (30). La dilatación ventricular y aumento de los espacios subaracnoideos es un hallazgo precoz en los pacientes con meningitis bacteriana, con un incremento del volumen del LCR que es máximo en el segundo dia de hospitalización (25), con resolución en dias a semanas en la mayoría de los pacientes. Puede determinar incremento de la PIC. La incidencia de edema cerebral (Figura 1) en estudios de neuroimagen varía entre el 2% y el 60%, determinado fundamentalmente por el aumento del contenido de agua cerebral. Estudios recientes han mostrado una clara reducción en su incidencia (25, 26, 28), correlacionándose su presencia de forma severa y difusa con muerte precoz. El infarto cerebral, relativamente frecuente (2%-19%) en las meningitis bacterianas, es un determinante principal de los resultados. Con frecuencia el infarto sigue una distribución vascular como resultado de la patología vascular focal, aunque la existencia de hipertensión endocraneal (HEC) pudiera ser un factor precipitante de la reducción del FSC. 1. 5. 5. Hemodinámica cerebral El FSC está aumentado en los estadios muy precoces de la meningitis, con un incremento asociado del volumen sanguíneo cerebral (VSC), pudiendo ser una de las causas de HEC. En las 12-24 horas de evolución del proceso meníngeo el FSC desciende, en algunos pacientes de forma muy significativa y/o en áreas muy localizadas, siendo mayor el riesgo de lesiones neurológicas isquémicas en estos casos (10). Varios estudios han demostrado que la PIC está incrementada en la mayoría de los niños (PIC media = 30.7 cm; rango 5-60) (31) y en el 85% de los adultos con meningitis. En una revisión de 493 pacientes adultos, la presión de apertura en el momento de la PL tuvo la siguiente distribución: 0-13.9 cm H2O (15%), 14-29.9 cm H2O (52%), 30-39.9 cm H2O (16%), 40 cm H2O (17%) (9). Los factores que contribuyen al desarrollo de HEC son el edema cerebral vasogénico, el incremento del volumen del LCR y el aumento del volumen sanguíneo cerebral. Este incremento de presión intracraneal puede reducir el FSC, por el compromiso de la presión de perfusión cerebral (diferencia entre la presión intracraneal y la presión arterial media), y precipitar la herniación cerebral. - Estabilización cardiovascular y respiratoria. - Monitorización adecuada. - Elección del tratamiento antibiótico adecuado. - Valorar la relacción riesgo/beneficio de la PL. Con el diagnóstico de sospecha de meningitis, el tratamiento antibiótico debe ser iniciado tan pronto como sea posible, preferiblemente con una demora inferior a 30-60 minutos tras establecer el diagnóstico. Uno de los factores más importantes que contribuye al retraso en el inicio del tratamiento es la decisión de obtener imágenes de TAC antes de la realización de la PL; sin embargo, la sintomatología del enfermo permite valorar el riesgo potencial de la punción y evitar la realización de estudios TAC rutinarios; así, el paciente con sintomas leves (irritabilidad, letargia, cefalea, vómitos, rigidez de nuca) es improbable que tenga HEC y la realización de PL e inicio del tratamiento antibiótico no debería causar riesgos adicionales. Sin embargo, la probabilidad de HEC es mucho mayor en pacientes con sintomas moderados (convulsiones, deficit focal, inconciencia, papiledema) o severos (status convulsivo, deficit neurológico persistente, coma, herniación). En estos pacientes se deberia postponer la PL, iniciar el tratamiento antibiótico y de normalización de la PIC, y realizar, tan pronto como sea posible, estudios de neuroimagen. El objetivo principal del estudio por imágenes es el diagnóstico de anormalidades estructurales graves, que contraindicarian la realización de la punción y establecerian las opciones de tratamiento de la causa primaria de la HEC (hidrocefalia aguda, colecciones subdurales, edema cerebral masivo). En la mayoria de las situaciones clinicas, un tratamiento efectivo, mediante la monitorización de la PIC para dirigir el tratamiento, consigue normalizarla en 24-48 horas, lo cual permitiría la realización de la PL. 1. 6. 1. Tratamiento antimicrobiano El conocimiento de la escasa actividad opsonica del liquido cerebroespinal, y considerando que el LCR es un área con resistencia disminuida a la infección, los antibióticos utilizados deben tener actividad bactericida en el LCR (12, 32). En la tabla 5, se muestran las recomendaciones para el tratamiento antibiótico en pacientes con meningitis bacteriana que tienen tinción de Gram o cultivo de LCR positivo, y en las tablas 6 y 7, las recomendaciones para el tratamiento empírico en pacientes con sospecha de meningitis bacteriana con tinción de Gram o cultivo de LCR no diagnóstico (o la realización de la punción lumbar ha sido postpuesta), pudiendo ser dirigida la antibioterapia contra el patógeno probable en función de la edad y las condiciones de base del paciente. En las tablas 8 y 9 se recogen las dosis antibióticas recomendadas y las alternativas en casos de resistencia a los antibióticos de primera elección. La duración del tratamiento para la meningitis está siendo actualmente reevaluada. Para la mayoria de los pacientes puede ser adecuado un tratamiento de 10 a 14 dias. Estudios recientes sugieren que un tratamiento de 7 dias puede ser suficiente para la infección por H. influenzae o meningococo. En el recien nacido y en las meningitis por bacilos gram-negativos, sin embargo, pueden ser necesarios tratamientos de mayor duración, por encima de 21 dias. En cualquier paciente, la duración del tratamiento debe ser decidido de manera individual, dependiendo del patógeno específico, la respuesta al tratamiento, persistencia de síntomas sistémicos o neurológicos, o la presencia de afectación grave del sistema nervioso o colecciones parenquimatosas o extraparenquimatosas. La repetición de la PL no es util para determinar la retirada del tratamiento en los pacientes con buena respuesta clínica; el recuento celular, glucosa y proteinas del LCR se mantiene anormal en al menos el 30% de los casos despues de un tratamiento curativo. 1. 6. 2. Tratamiento con corticoides La rápida actividad bactericida de los antibióticos usados actualmente, producen la lisis bacteriana y la liberación de fragmentos celulares proinflamatorios dentro del LCR. Este mecanismo puede incrementar inicialmente la producción local de citoquinas, empeorar la inflamación del LCR y la lesión de la barrera hematoencefálica, y exacerbar el proceso de la enfermedad. El beneficio de asociar esteroides al tratamiento antibiótico, con el objetivo de inhibir la respuesta inflamatoria inducida por citoquinas, tiene bases biológicas y ha sido justificado y documentado experimentalmente en niños (33, 34). Sin embargo, un estudio más reciente muestra que los beneficios del tratamiento con corticoides puede estar limitado solo a los niños con meningitis por H. influenzae (35, 36). Para los adultos con meningitis bacteriana, los beneficios de los esteroides están menos contrastados, y su uso debería ser más restringido. Los adultos que más probablemente pudieran beneficiarse son aquellos con un mayor riesgo de exacerbación de la enfermedad inducida por la bacteriolisis antibiótica (pacientes con una alta concentracion bacteriana en el LCR y/o HEC). La dosis recomendada de dexametasona es de 0.15 mg/kg cada 6 horas, durante los primeros 4 dias, con una primera dosis administrada preferiblemente antes de la iniciación del tratamiento antibiótico (34, 37). 1. 6. 3. Tratamiento de las convulsiones Las convulsiones se producen en aproximadamente el 30-40% de los niños (14, 17, 19) y el 20-30% de los adultos (14, 18) con meningitis. Las convulsiones pueden incrementar la PIC y agotar las reservas metabólicas cerebrales, provocando isquemia y edema cerebral. El tratamiento de las convulsiones incluye la administración precoz de fármacos anticonvulsivantes; el tratamiento rápido de las elevaciones de la temperatura; la valoración de hipoglucemia, hipocalcemia, y otras anormalidades electrolíticas, y realizar estudios de neuroimagen para valorar lesiones estructurales que pudieran precipitar las convulsiones. 1. 6. 4. Medición y tratamiento de la HEC Aunque la PIC no es una monitorización
rutinaria en los pacientes con meningitis bacteriana, y no existen criterios
establecidos para determinar que pacientes pudieran beneficiarse de esta
medición, se debería considerar su monitorización
cuando haya evidencia clínica o por imágenes de incremento
moderado o grave de la misma. En la tabla
10 se muestran los hallazgos más frecuentes en los estudios
de imagen, que asociados a la medición de la PIC, pueden determinar
el tratamiento específico, médico o neuroquirúrgico.
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