5. ABSCESO EPIDURAL

Proceso infeccioso localizado entre la capa más externa de las menínges, la duramadre, y el cráneo o la columna vertebral adyacente. En el interior del cráneo, el absceso epidural casi siempre es una lesión claramente delimitada y acompañada de un foco local de osteomielitis, mientras que a nivel espinal suele ocupar varios segmentos vertebrales y no siempre se acompaña de osteomielitis.

5. 2. ABSCESO EPIDURAL INTRACRANEAL

La mayoría de los casos son secundarios a sinusitis frontal, aunque también se asocian a craniotomía previa (68) y mastoiditis. Se localiza más frecuentemente a nivel frontal y casi siempre con datos de osteomielitis de la pared interna del seno frontal. Puede presentarse asociado a empiema subdural, meningitis, tromboflebitis séptica y/o absceso cerebral.

5. 2. 1. Manifestaciones Clínicas

Suelen sobreañadirse a las del proceso infeccioso desencadenante. Generalmente, el absceso epidural produce fiebre persistente y cefalea localizada que posteriormente se generaliza. La presencia de crisis convulsivas o déficits focales debe hacer sospechar la existencia de una complicación intracraneal asociada, especialmente un empiema subdural. 

5. 2. 2. Diagnóstico

Debe establecerse la sospecha de este proceso, en todo paciente con infección de senos u oido medio que presenten persistencia de la hipertermia y cefalea marcada que incluso ocasiona postracíon. La TAC o la RNM de cráneo confirmará el diagnóstico mediante el hallazgo de una área hipodensa periférica bien delimitada, al mismo tiempo que puede mostrar alteraciones óseas adyacentes compatibles con osteomielitis.

5. 2. 3. Tratamiento

Consiste en antibioterapia y drenaje quirúrgico. La cobertura antibiótica inicial, mientras se dispone de resultados microbiológicos, debe dirigirse contra estreptococos aerobios y anaerobios y contra staphylococcus aureus, al igual que en el empiema subdural (Tabla 20). El drenaje quirúrgico puede realizarse mediante trépanos, junto con drenaje externo del seno paranasal responsable. En los casos de osteomielitis extensa de la pared posterior del seno frontal, puede estar indicado la ablación del seno junto con el drenaje del absceso epidural. La craniotomía debe reservarse para los casos asociados con otras colecciones intracraneales (58).

5. 3. ABSCESO EPIDURAL ESPINAL

5. 3. 1. Etiología y Patogénesis

Se origina por extensión directa o por diseminación a partir de un foco infeccioso lejano. El primer mecanismo se registra en casos con osteomielitis vertebral, úlceras de decúbito o tras cirugía de columna, punción lumbar o anestesia epidural. El segundo mecanismo de producción se puede registrar en procesos infecciosos orofaríngeos, cutáneos, de tejidos blandos, de tracto urinario, respiratorio y endocarditis. También se registra en infecciones relacionadas con cateteres vasculares y en personas adictas a drogas por vía parenteral. Staphylococcus aureus es el germen causal más frecuente, seguido de los bacilos aerobios gram-negativos. Otros gérmenes ocasionalmente implicados son los estreptococos y los estafilococos coagulasa-negativos. En la actualidad, cada vez se localizan más abscesos epidurales en la columna lumbar, mientras que anteriormente la región dorsal era las más afectada. Este cambio puede deberse a un incremento del número de procedimientos espinales en los últimos años, la mayoría de los cuáles se realizan en la región lumbar (69). Los abscesos epidurales de localización cervical son los menos frecuentes, aunque son especialmente agresivos al asociarse con gran frecuencia (74% de lo casos) con compresión medular (70). El absceso puede formarse tanto en la porción posterior como en la anterior del espacio epidural espinal. Los abscesos posteriores se extienden axialmente con más facilidad que los anteriores, debido a la firme unión de la duramadre al hueso y los ligamentos en el espacio espinal anterior. La extensión del absceso epidural suele ocupar cuatro o cinco segmentos vertebrales, aunque puede extenderse a lo largo de gran parte de la columna. La infección epidural puede producir lesión de la médula espinal directamente via compresión mecánica o indirectamente como resultado de una invasión del plexo venoso espinal.

5. 3. 2. Manifestaciones Clínicas

El absceso epidural espinal es más frecuente en los hombres y puede presentarse a cualquier edad, aunque se registra más en personas mayores de 50 años (69, 71). El cuadro clínico se suele caracterizar por fiebre, dolor vertebral y déficit neurológico. Puede desarrollarse en pocas horas o días o a lo largo de varias semanas. La mayoría de los abscesos presentan cuatro fases clínicas: 1ª) dolor vertebral focal, 2ª) dolor radicular, 3ª) déficit motor, sensitivo y/o alteración de esfínteres, y 4ª) parálisis (Tabla 23). El incremento del dolor con la percusión de las apófisis espinosas suele ser un signo clínico característico. Cefaleas y rigidez de nuca puede acompañar al cuadro clínico en la 2ª fase. La progresión clínica desde esta fase hasta la parálisis puede ser rápida. La sospecha diagnóstica debe establecerse en todo paciente con dolor de espalda localizado y sintomas radiculares, especialmente cuando existe evidencia de un foco infeccioso. En ocasiones los pacientes no presentan fiebre, especialmente si han estado tomando fármacos anti-inflamatorios no esteroideos o corticoides con anterioridad (72). 

5. 3. 3. Diagnóstico

La radiología simple de la columna puede mostrar la presencia de un foco de osteomielitis, pero también puede ser normal. La RNM es la técnica diagnóstica de elección, ya que permite visualizar la médula y el espacio espinal tanto en cortes transversales como sagitales. Igualmente, permite descartar la presencia de osteomielitis, lesiones intramedulares o infección de los espacios articulares. El empleo de gadolinio como contraste aumenta la utilidad diagnóstica de esta técnica 73. En aquellos casos en que no se disponga o no se pueda realizar una RNM, la TAC tras inyección intratecal de material de contraste es una técnica diagnóstica válida por su alta sensibilidad (69). 

5. 3. 4. Tratamiento

Debe instaurarse tan pronto se realice el diagnóstico y consiste en laminectomía descompresiva, drenaje del absceso y antibioterapia con cobertura inicial dirigida contra staphylococcus aureus y bacilos aerobios gram-negativos. En los casos en que coexiste destrucción vertebral importante, debe plantearse la necesidad de fijación posterior de la columna para evitar inestabilidad de la misma (74). Ocasionalmente se han conseguido buenos resultados con tratamiento no quirúrgico (75, 76, 77). Esta opción puede considerarse en pacientes con absceso lumbar sin compresión neural y con aislamientos microbiológicos obtenidos a partir de cultivos apropiados (sangre o espacio epidural), aunque la aparición de signos clínicos de compresión neural debe obligar a descompresión quirúrgica urgente (71). El tratamiento mediante drenaje percutaneo bajo control fluoroscópico, también se ha realizado con éxito en algunos casos de abscesos localizados en el espacio epidural posterior (78).

El pronóstico de recuperación funcional neurológica está en relación con la fase clínica en la que se encuentra el paciente cuando se instaura el tratamiento apropiado (79). Una recuperación funcional completa se puede obtener en aquellos casos que sólo presentan dolor vertebral focal o radicular. Cuando la parálisis se establece durante más de 24 horas antes del tratamiento, el déficit suele ser irreversible.