2. STATUS EPILEPTICO

La Organización Mundial de la Salud denomina "status epilèptico" a las crisis epilépticas que se repiten en un intérvalo corto de tiempo o son lo suficiente prolongadas, como para condicionar un estado epiléptico fijo y duradero ⁽¹¹⁾.

A nivel práctico se valora como status epiléptico (SE) a las crisis epilépticas que se prolongan durante más de 30 minutos o que se suceden sin recuperaciòn de la conciencia o del estado neurológico previo ⁽¹²⁾.

Nunca deberíamos sin embargo,dejar que una crisis epiléptica se prolongara más de 20 minutos, tiempo a partir del cual se inicia ya la lesión neurológica en áreas selectivas ⁽¹³⁾. Además a mayor duración de la crisis, corresponde mayor lesión neurológica y mayor dificultad en el tratamiento ⁽¹⁴⁾. Asimismo, en el Servicio de Urgencias, valoraremos que un paciente pueda estar en SE, y como tal lo trataremos hasta establecer el diagnóstico electroencefalográfico, cuando a su ingreso, y después de haber presentado una crisis epiléptica, permanezca inconsciente durante más de 15 minutos.

2.2. CLASIFICACION

Puede efectuarse en base del tipo de crisis ⁽⁴⁾, de la etiología ⁽¹⁵⁾, de la edad de presentación⁽¹⁶⁾ y de la localización de la lesión⁽⁶⁾ (Tabla 10). Cualquier crisis puede manifestarse como status. Cada status tiene diferente pronóstico y un modo de tratamiento distinto.

2.3. EPIDEMIOLOGIA

En USA se estima que cada año de 50.000 a 250.000 personas presentarán un status convulsivo generalizado^{(17, 18)}. Se desconoce la prevalencia del status no convulsivo, aunque en algunas series se estima que es el 20-25% de todos los status⁽¹⁹⁾, cifra que en realidad puede ser mayor, ya que muchos status no convulsivos no son diagnosticados.

El SE es más frecuente en los niños que en los adultos⁽²⁰⁾. El 1-5% de los epilépticos⁽²¹⁾ o incluso el 16% de los niños epilépticos lo presentarán en algún momento⁽²⁰⁾, siendo el intervalo de presentación desde el inicio de la epilepsia muy variable, de meses a incluso 35 años⁽²²⁾, aunque el 20% lo sufrirán dentro de los primeros 5 años⁽²³⁾.

El SE en los niños puede ser la primera manifestación de epilepsia incluso en el 70% de casos^{(20, 24)}; en los adultos con una incidencia inferior (10-50%) ^{(22, 25)}.

2.4. ETIOLOGIA 

El SE puede ser idiopático o secundario a una lesión aguda del SNC, a una enfermedad sistémica con afectación del SNC o a una encefalopatía crónica ^{(17, 22, 26)}. La etiología dependerá de la edad y de la forma clínica ^{(15, 24)}.

En el paciente no epiléptico la incidencia del SE generalizado aumenta en las edades extremas y en presencia de una enfermedad subyacente grave ⁽¹⁸⁾. En el adulto hay que descartar ^{(17, 22, 27, 28)}:

- Una enfermedad vascular cerebral (hemorragia subaracnoidea, hematoma lobar, infarto cerebral, trombosis venosa, encefalopatía hipertensiva).

- Una intoxicación exógena: etanol, cocaina, anfetaminas, antidepresivos,

teofilina, antidiabéticos orales, neurolépticos, lítio, isoniazida, metanol, etilenglicol, Pb, bromuro, insecticidas organofosforados y organoclorados.

Siendo en la actualidad una etiología en auge.

- Síndrome de abstinencia por alcohol, psicofármacos (benzodiacepinas, barbitúricos).

- Trastorno metabólico ( anoxia, hipoglucemia, hiponatremia, hiperosmo-

laridad, uremia, hipocalcemia, insuficiencia hepática grave, disfunción tiroidea, porfiria).

- Infección del SNC (meningitis, encefalitis herpética, abceso cerebral, toxoplasmosis).

- Tumor cerebral primario o metastásico.

- Traumatismo craneal ( hematoma subdural, cicatriz de una lesión antigua).

- Eclampsia.

En Pediatria el SE es secundario en más del 50% de los casos y debido a infección sistémica, trastornos metabólicos (anoxia, hipoglucemia, hipocal- cemia), traumatismo, infección del SNC o a una lesión cerebral crónica (malformación congénita, lesión neurocutánea, enfermedad degenerativa) ^{(20, 24, 26)}.

En el paciente epiléptico conocido, el SE en el 50% de los casos es atribuible a incumplimiento, omisión, modificaciones, interferencias en la absorción o en el metabolismo de los anticonvulsivantes, ocasionalmente debido a dosis tóxicas. También puede ser desencadenado por el abuso de alcohol, infección intercurrente, fiebre (niños), alteración metabólica, abstinencia de psicofármacos, traumatismo, enfermedad vasculo-cerebral, proceso tumoral, estrés, agotamiento físico, golpe de calor, deprivación del sueño, o ser el resuado de una encefalopatía crónica evolutiva (niños mayores de 3 años) ^{(22, 29)}.

2.5. FISIOPATOLOGIA DE LA LESION NEUROLOGICA

El SE es un proceso dinámico que comporta una serie de alteraciones electroencefalográficas, del funcionalismo cerebral, y sistémicas que pueden finalizar con la necrosis de las neuronas.

La lesión neurológica es el resultado de la descarga eléctrica repetida, que tiene lugar como consecuencia del desequilibrio entre los neurotransmisores excitatorios (gutamato, aspartato, acetilcolina) y los neurotransmisores inhibitorios (GABA) ^{(30, 31)}. A nivel bioquímico determina un incremento del calcio intracelular y desencadena una cascada de reacciones que causarán la rotura de la membrana celular, la inhibición de la síntesis proteíca y en definitiva la necrosis celular ^{(25, 32)}. La lesión neurológica en la fase inicial es similar a la originada por la isquemia ^{(30, 33)}; en una fase tardía se desarrolla gliosis y atrofia ⁽³⁰⁾, convirtiéndose la lesión neurológica en epileptógena. Determinadas áreas cerebrales como el hipocampo, los núcleos de la base, el cerebelo y las capas medias del cortex son las más afectadas ^{(32, 33)}. Se desconoce con exactitud cuánto tiempo se requiere para que una crisis epiléptica prolongada sea lesiva; en éstas zonas más vulnerables se calcula entre 20-60 minutos ^{(30, 34)}. En el status de ausencia, en el que al parecer pedominan los fenómenos inhibitorios, no se detectan lesiones anatomopatológicas ⁽²⁵⁾.

La lesión neurológica es a su vez consecuencia de una serie de complicaciones sistémicas que el SE generalizado determina (Tabla 11) ^{(16, 19, 30, 35, 36)}.

En una primera fase y como respuesta a la descarga de aminas aumenta la presión arterial sistémica y el gasto cardíaco, aumenta el flujo cerebral de tal modo que pueda satisfacer el incremento de las necesidades metabólicas cerebrales. Sin embargo la liberación de aminas puede precipitar un fallo cardíaco y facilitar la presencia de arritmias ventriculares y de muerte súbita en estos pacientes.

A nivel pulmonar la estimulación neurovegetativa favorece la broncoconstricción, el aumento de las secreciones bronquiales y como consecuencia la obstrucción de la vía aé rea. A esta alteración ventilatoria se añade, una posible broncoaspiración favorecida por la inducción del vómito, y la apnea que causa una contracción diafragmática sostenida. A su vez puede sumarse, una insuficiencia respiratoria secundaria a un edema pulmonar neurogénico causado por el incremento de las presiones pulmonares. Como resultado final tiene lugar una hipoxemia y una acidosis respiratoria.

Producto de una disfunción hipotalámica y de una contracción muscular sostenida se origina una hipertermia severa, de incluso 40º C. La presencia de hipertermia, de leucocitosis en sangre periférica y de pleocitosis con proteinorraquia en el LCR, favorecidas a su vez por la estimulación simpática, induce a sobrevalorar erroneamente la etiología infecciosa ⁽²²⁾.

La contracción muscular sostenida puede determinar una rabdomiolisis, mioglobinemia, mioglobinuria y puede precipitar una insuficiencia renal por necrosis tubular aguda. También causa hiperkaliemia, que favorece la aparición de arritmias. Como resultado del agotamiento muscular se genera CO₂, ácido láctico y acidosis metabólica.

A nivel bioquímico la hiperglucemia inducida por la estimulación simpática, favorecerá la liberación de insulina que causará hipoglucemia en aquellos pacientes con escasa reserva de glucógeno.

Finalmente y como consecuencia de la vasodilatación pariférica favorecida por la acidosis metabólica, de la deshidratación causada por la hipertermia, y de la deplección de aminas, puede tener lugar un colapso circulatorio.

En definitiva, el SE puede ocasionar un fallo multiorgánico, incluyendo insuficiencia hepática y una coagulación intravascular diseminada ⁽³⁷⁾.

A nivel cerebral hay una disminución del flujo sanguíneo cerebral, dependiente de la presión arterial sistémica, al perderse la autorregulación cerebral. Como resultado de la hipoxemia, la hipotensión y de la vasodilatación cerebral, aumenta la presión intracraneal y se incrementa la isquemia-anoxia tisular cerebral y la lesión neurológica ⁽²⁷⁾.

2.6. FORMAS CLINICAS

2.6.1. Status tónico-clónico generalizado.

Es el más frecuente y el que reviste mayor gravedad ⁽³⁸⁾. Constituye una verdadera emergencia; requiere de inmediato el control de las crisis y de las alteraciones sistémicas que ocasiona.

Tiene mayor incidencia en edades extremas ⁽³⁹⁾. Puede ser la primera manifestación de epilépsia, aunque habitualmente afecta a pacientes con epilépsia conocida ^{(22, 29)} y debida a una encefalopatía crónica ⁽¹⁷⁾. Precipitado por irregularidades en el tratmiento, abuso o abstinencia de alcohol (adultos), procesos infecciosos (niños) entre otras causas ^{(22, 29, 40)}. Las formas sintomáticas con pluraidad de etiologias son las más frecuentes especialmente en los adultos de más de 50 años y en los niños pequeños ^{(17, 28)}.

Se manifiesta con crisis tónico-clónicas generalizadas, perisientes o recurrentes, sin recuperación de la conciencia. Puede ser generalizada desde el principio (gran mal) o en el 75% de los casos parcial secundariamente generalizada (status clónico tonico-clónico) ^{(38, 39)}. La generalización puede ser tan rápida que puede pasar desapercibida, y solo la presencia de signos de lateralización al inicio (desviación de la mirada, giro de la cabeza, clonia unillateral) o la presencia de un déficit motor postcrítico (parálisis de Todd, Babinsky) nos alertan hacia esta posibilidad ⁽²⁷⁾.

El SE tónico-clónico generalizado es un proceso dinámico, a medida que se prolonga y como expresión del daño neurológico que ocasiona, las crisis se repiten con menor frecuencia, la actividad motora es menos evidente, las clonias más atenuadas, más irregulares y de menor amplitud. En una fase avanzada sólo se observan sacudidas rítmicas de los dedos, de la musculatura facial y/o parpadeo. La disminución de la consciencia constituye el único signo objetivable en último término ^{(27, 38)}. Los síntomas neurovegetativos (taquicardia, hipertensión, midriasis, salivación,hipersecreción bronquial) acompañan al status desde el inicio.

En la fase de coma, el diagnóstico sólo puede efectuarse con la ayuda del EEG, que muestra la descarga eléctrica repetida en un trazado basal más o menos enlentecido ⁽²⁵⁾. Algunos autores han encontrado un paralelismo entre las manifestaciones clínicas evolutivas y los patrones del EEG. Afirman que a medida que el status se prolonga, la descarga eléctrica continua bilateral, sincrónica y simétrica, es sustituida progresivamente por ondas de bajo voltaje o salva-supresión ⁽⁴¹⁾. Sin embargo otros autores demuestran en pacientes en coma y sin presencia de fenómenos convulsivos que, la descarga eléctrica continua, puede estar presente incluso durante horas después del inicio del coma ⁽⁴²⁾.

El EEG permite a su vez identificar las crisis parciales secundariamente generalizadas, al mostrar la descarga eléctrica en una zona determinada del cortex o incluso un enlentecimiento dell trazado postdescarga también en una zona localizada ⁽²⁵⁾.

La morbimortalidad del SE tónico-clónico generalizado ha descendido en estos últimos años, debido a su diagnóstico precoz, eficacia del tratamiento y mejor control de las manifestaciones sistémicas. En los últimos estudios viene a ser del 10-22% en el adulto ^{(14, 28)} y del 2,3-6% en el niño ^{(24, 26)}. Atribuible tanto a la enfermedad subyacente como al mismo status, la mortalidad aumenta con la duración de la crisis ^{(14, 18)}, con la edad ^{(14, 18, 26)}, con las complicaciones sistémicas ⁽⁴⁰⁾( insuficiencia respiratoria, arritmias, hipotensión, insuficiencia renal) y en el status sintomático ^{(14, 18, 24, 28)}. Solo las causas reversibles (status por incumplimiento del tratamiento, en relación con el alcohol, algunas causas metabólicas) tienen realmente mejor pronóstico ^{(14, 18, 29)}.

Las secuelas pueden estar presentes en el 20-40% de los casos ^{(15, 26, 40)}, dependiendo de la duración del status y pueden ser desde déficits cognitivos a déficits neurológicos o epilepsia crónica ^{(27, 40, 43)}.

2.6.2.Status tónico

Caracterizado por contracciones musculares tónicas que afectan a las extremidades o se limitan al tronco, cuello o a los músculos de la cara ^{(44, 45)}. Pueden repetirse durante horas o incluso días, y se acompañan de trastornos vegatativos. Afectan a niños de más de 2 años y son frecuentes en el síndrome de Lennox Gastaut ⁽⁴⁶⁾ que asocia retraso mental con diferentes tipos de crisis epilépticas rebeldes al tratamiento.

2.6.3. Status clónico

Se caracteriza por contracciones musculares clónicas que se repiten de forma arrítmica y asimétrica ^{(37, 45)}. Afecta a los niños pequeños.

2.6.4. Status mioclónico

Las mioclonias son contracciones musculares de inicio brusco y duración breve que en el status pueden ser generalizadas, multifocales, sincrónicas o asincrónicas, irregulares o seudorrítmicas y que se repiten incesantemente. En esta entidad traducen una descarga eléctrica en el EEG.

Pueden observarse en niños y adolescentes formando parte de la "epilepsia mioclónica juvenil" ⁽⁴⁷⁾. En esta entidad son masivas, bilaterales, a salvas, y pueden desencadenarse con el despertar, con la deprivación del sueño, con la estimulación lumínica. se asocian a crisis tónico-clónicas primariamente generalizadas, no afectan la conciencia y la respuesta al tratamiento suele ser buena.

El status mioclónico puede también asociarse a un grupo de enfermedades degenerativas familiares que cursan con demencia, la llamada "epilepsia mioclónica progresiva" ⁽⁴⁸⁾.

En el adulto el status mioclónico puede observarse en muchas encefalopatias ⁽⁴⁹⁾(isquémia-anoxia, uremica, hepática, secundaria a intoxicaciones, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob). En estos casos el EEG será imprescindible para diferenciar el status mioclónico de los movimientos anómalos que frecuentemente se observan en estas patologias ⁽⁵⁰⁾. El pronóstico de estos enfermos es grave y depende de la patología subyacente; el tratamiento suele ser poco efectivo ⁽⁴⁹⁾.

2.6.5. Espasmos infantiles

Son contracciones musculares breves, bruscas, en flexión que pueden afectar a todos los músculos del cuerpo ⁽⁵¹⁾.

Pueden observarse en niños de meses; se asocian a lesiones cerebrales difusas que cursan con oligofrenia o evolucionan con deterioro psicomotor.

2.6.6. Status de ausencia.

Es un estado crepuscular que cursa con fluctuaciones del nivel de conciencia de severidad variable, y se acompaña a veces de mioclonias y ocasionalmente de automatismos y/o crisis tónico-clónicas generalizadas. Puede prolongarse durante horas y excepcionalmente durante días ⁽⁵²⁾.

El individuo afectado puede mostrar un nivel de conciencia practicamente normal, en que sólo llama la atención el cambio de comportamiento, o estar confuso, desorientado, lento en las respuestas verbales y en la ejecución de órdenes sencillas, dubitativo, reiterativo, silencioso, capaz unicamente de realizar actos ordinarios (comer, vestirse,...), o en los casos graves mostrarse estuporoso, catatónico, incontinente.

El EEG en pocas ocasiones aparece con las alteraciones propias de las ausencias típicas (punta-onda bilateral, simétrica, sincrónica de 3 ciclos por segundo), sino que puede ofrecer un trazado con descargas generalizadas, pero más irregulares, asincrónicas y de diversas frecuencias ^{(52, 53, 54)}.

El status de ausencia puede manifestarse a cualquier edad y especialmente en pacientes con epilepsia.Lo pueden presentar niños con ausencias típicas (petit mal) ⁽⁵²⁾ o con ausencias atípicas, integrando el síndrome de Lennox-Gastaut ⁽⁴⁶⁾.

En el adulto (petit mal "de novo") ⁽⁵⁵⁾ puede tener lugar en pacientes con epilepsia, precipitado por abandono del tratamiento antiepiléptico o en relación con lesiones de una encefalopatia aguda. En raras ocasiones es la primera manifestación de epilepsia; en este caso, un síndrome por abstinencia de benzodiacepinas, el abuso de psicotropos, de alcohol o múltiples factores tóxico-metabólicos pueden actuar como desencadenantes.

En el servicio de urgencias el diagnóstico de status de ausencia, suele ser siempre tardio, ya que requiere un alto índice de sospecha, especialmente si el paciente carece de antecedentes de epilepsia; en ocasiones incluso estos pacientes son remitidos al psiquiatra ⁽⁵⁶⁾. Asimismo diferenciarlo de un status parcial complejo es dificil, pues las manifestaciones clínicas son similares. A veces sóloel EEG nos permitirá efectuar el diagnóstico, al objetivar en el registro la generalización de la descarga epiléptica ⁽⁵⁴⁾.

La respuesta a las benzodiacepinas endovenosas puede ser espectacular (cese de la descarga eléctrica, recuperación del despertar) ⁽²⁷⁾.El status de ausencia no deja secuelas neurológicas, incluso si se prolonga ⁽²⁵⁾.

2.6.7. Status atónico

Se caracteriza por la inmovilidad total, con o sin pérdida del tono muscular y de la afectación de la conciencia⁽⁴⁵⁾.Tiene lugar en niños con lesiones cerebrales difusas.

2.6.8. Status parcial simple

Integrado por crisis parciales que no se generalizan, que respetan la conciencia y la regulación neurovegetativa.

Puede manifestarse con los síntomas propios de las diferentes crisis epilépticas parciales (motores, sensoriales, neurovegetativos, psíquicos).

El status parcial somatomotor es el más frecuente ⁽⁵⁷⁾.Se caracteriza por la sucesión de crisis tónico-clónicas focales o con marcha jacksoniana (contracción que se inicia en un grupo muscular y se extiende de forma rápida y ordenada a otros grupos musculares), seguida a veces de déficit motor postcrítico (parálisis de Todd). Puede también mostrarse con crisis versivas (con desviación ocular o giro de la cabeza), posturales, afásicas, fonatorias. Las crisis pueden durar horas o incluso días.

Es más frecuente en el adulto, aunque puede manifestarse en todas las edades. Puede afectar a pacientes con epilepsia previa, con una lesión cerebral aguda (infecciosa , metabólica), siendo la causa más frecuente las lesiones neurológicas estructuradas (enfermedad vascular cerebral, tumor...) ⁽⁵⁸⁾. En pacientes sin epilepsia previa es expresión de una lesión cerebral.

El pronóstico depende de la causa y no guarda relación con la duración de la crisis.

La epilepsia parcial contínua ^{(59, 60)} es una forma de SE parcial, que se caracteriza por la presencia de mioclonias repetidas que afectan a un grupo muscular, que pueden agravarse con la acción y la estimulación sensorial, y pueden prolongarse durante horas, días, semanas y excepcionalmente años.

La mayoria de pacientes que las presentan, a su vez tienen crisis tónico-clónicas generalizadas. En el adulto es síntomatica a una lesión cerebral focal (vascular, tumoral, traumática). Tiene su expresión cortical y debe diferenciarse de las mioclonias de otros orígenes (tronco cerebral, médula espinal).

2.6.9. Status parcial complejo.

Puede manifestarse con crisis parciales complejas (psicoafectivas, psicosensoriales) sin recuperación de la conciencia normal intercrisis. Otras veces se muestra como un estado crepuscular mantenido, con fluctuación del nivel de conciencia, con fases de total desconexión del medio, que alternan con fases con capacidad de respuesta parcial ⁽⁶¹⁾. En ambas situaciones son frecuentes los automatismos orofaríngeos, de orintación, de repetición de gestos y también los síntomas vegetativos.

Incide en cualquier edad, en pacientes con o sin epilepsia preevia y suele ser precipitado por una lesión aguda ⁽⁵²⁾.

Su diagnóstico requiere un alto índice de sospecha. En muchas ocasiones los síntomas se atribuyen a una encefalopatía, a una intoxicación medicamentosa o a un trastorno psiquiátrico ⁽⁵²⁾. Debe a su vez diferenciarse del status de ausencia, a veces clinicamente indistinguibles, el diagnóstico podrá hacerse únicamente con el EEG, que registra la descarga durante y entre las crisis normalmente a nivel temporal, uni o bilateral, aunque puede extenderse a nivel frontal ^{(54, 56)}.

Requiere tratamiento inmediato, ya que la generalización de las crisis es frecuente, y las secuelas que causa, fundamentalmente déficit cognoscitivo o de memoria, no son desdeñables ⁽⁶²⁾. Los casos que finalizan con muerte probablemente ésta debe ser atribuida a la causa subyacente.

2.6.10. Status unilaterales.

Son contracciones tónicas o clónicas rítmicas que afectan al hemicuerpo y se corresponden con descargas epilépticas unilaterales en el EEG o de predominio unilateral.

Afectan a niños pequeños. El SE hemiclónico mantenido puede causar una hemiparesia postcrítica permanente, motivo a su vez de nuevas crisis parciales ( hemiconvulsión, hemiparesia, epilepsia de Gastaut)⁽⁶³⁾.

2.7. ACTITUD A SEGUIR ANTE UN PACIENTE CON SE

La base del tratamiento consiste en controlar las crisis lo más rapidamente posible, idealmente antes de los treinta minutos de su inicio, a la vez que se adoptan medidas de soporte de las funciones vitales, además de identificar y tratar el factor precipitante y de asegurar finalmente el control crónico de la crisis ^{(23, 27, 39, 64, 65)}.

2.7.1. Medidas de soporte

Mantenimiento de la vía aérea permeable mediante retirada de prótesis dentarias, aspiración de las secreciones orofaríngeas, colocación durante la fase clónica y del modo menos traumático posible de un tubo de Mayo orofaríngeo, con objeto de proteger la lengua de una probable mordedura, lateralización de la cabeza para evitar una broncoaspiración e intubación endotraqueal en el paciente con depresión neurológica y/o respiratoria mantenida.

Oxigenación adecuada (P_aO_2³100 mm Hg) mediante mascarilla conectada a una fuente de O₂ o mediante mascarilla y ventilación manual ( ej: Ambu^® ) si el paciente presenta depresión respiratoria. Monitorización pulsioximétrica contínua y comprobación gasométrica de la correcta oxigenación.

La monitorización del rítmo cardíaco y corrección de las arritmias que puedan surgir, que pueden ser manifestación de sufrimiento hipotalámico.

Procurar una vía venosa permeable mediante la infusión contínua de un suero fisiológico, aprovechándose la punción venosa para proceder a efectuar una analítica básica.

Mantenimiento hemodinámico (PAM >100 mm Hg) mediante la infusión de líquidos y vasopresores si es preciso, pudiendose requerir la objetivación de la presión venosa central o incluso de la presión capilar pulmonar. Control de una probable crisis hipertensiva mediante nitroprusiato o labetalol.

Tratamiento agresivo de la hipertermia mediante medidas físicas, antipiréticos e incluso miorrelajantes.

Evitar la producción de una hipoglicemia mediante la administración de 25-50 gr de dextrosa endovenosa y mantener un control sucesivo de la glicemia. Si existe la sospecha de alcoholismo crónico o de desnutrición administrar 100 mg de tiamina (vitamina B₁) iv cada 8 horas, con objeto de no precipitar un síndrome de Wernike.

La protección física del paciente frente al entorno es fundamntal, colocándolo en decúbito lateral y evitando la producción de posibles traumatismos.

2.7.2. Tratamiento anticonvulsivante

El objetivo del tratamiento consiste en controlar precozmente las crisis y en especial las crisis tónico-clónicas generalizadas, por la morbilidad y la mortalidad que su presencia comporta, y sin ocasionar efectos adversos. No existe ningún fármaco con efectos anticonvulsivantes ideal. La indicación de uno u otro dependerá fundamentalmente del tipo de la crisis ^{(23, 25, 27, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70)}.

2.7.2.1. SE tónico-clónico generalizado

Las benzodiacepinas (BZD) ⁽⁷¹⁾son los fármacos de primera elección, por su eficacia, rapidez de acción y escasa morbilidad. Su efectividad es del 90-100% en las crisis tónico-clónicas primariamente generalizadas, y del 35% en las secundariamente generalizadas. Al ser fármacos liposolubles atraviesan facilmente la barrera hematoencefálica, actuando de forma inmediata. Su efecto es fugaz lo que obliga a la administración de bolus repetidos o a la perfusión del fármaco de forma continuada y a la asociación de otros fármacos anticonvulsivantes. Causan sedación y depresión respiratoria transitoria, dependiendo de la dosis administrada, simultanamente pueden causar hipotensión arterial sistémica por disminució del tono vasomotor.

Puede elegirse la administración de Diazepam, con un efecto inmediato (1-2 minutos), pero transitorio (30 minutos), ya que se distribuye con rapidez hacia el tejido adiposo donde se acumula; su vida media (Vm) es prolongada dependiendo del metabolismo hepático, llegando incluso a cuatro días. Se administra a razón de 2mg/minuto, hasta el control de las crisis o a una dosis máxima de 50 mg. Otra alternativa es la utilización de Clonazepam, con una Vd de hasta 60 horas, considerado más potente que el diazepam. Se debe administrar a razón de 0,2 mg/minuto hasta el control de las crisis o hasta una dosis máxima de 10 mg. El Lorazepam, no disponible en nuestro medio asitencial en su formulación iv, se considera la BZD de mayor utilidad por su efecto prolongado, superior a las 24 horas y por su Vm inferior, alrededor de las 20 horas. La dosis habitual es de 2 mg /minuto, con una dosis máxima de 10 mg. 

El fármaco más indicado como complemento de la terapéutica benzodiacepínica es la Fenitoina. Por su eficacia (80% en las crisis tónico-clónicas), rapidez de acción (30 minutos) y escasos efectos secundarios ^{(70, 72)}. Su efectividad es inferior en las crisis secundarias a una hipoxia, alteraciones metabólicas, o una intoxicación. No causa depresión neurológica ni respiratoria, pero sí puede producir hipotensión y bradicardia, efectos que están relacionados con la velocidad de su administración y con el disolvente con que se prepara el fármaco (propilenglicol). No siendo aconsejable su administración a pacientes con disfunción sinusal, bloqueo auriculoventricular, bloqueo intraventricular o insuficiencia cardíaca avanzada. Su pH es muy alcalino, pudiendo causar flebitis e incluso necrosis cutánea si se extravasa.

La dosis de saturación es de 18-20 mg/Kg, dosis que debe administrarse a razon de 50 mg/minuto o de 25 mg/minuto en los pacientes de edad avanzada o con cardiopatía. Su administración se realizará a través de un vía venosa de grueso calibre de forma directa o diluida suero fisiológico a una concentración de 5-20 mg/ml o con una dilución máxima de 1 mg/ml mediante una bomba de infusión contínua en un tiempo no superior a los 30 minutos. No debe diluirse en soluciones glucosadas ni administrarse mezclada con otros fármacos, pues precipita formando cristales. La dosis de mantenimiento es de 5-8 mg/Kg/día en tres dosis, que se iniciarán a las 8-12 horas de la dilantinización y trás comprobar el nivel plasmático (niveles terapéuticos: 40-80 mmol/l), debiéndose reducir en situaciones de insuficiencia renal, cardíaca y especialmente en la insuficiencia hepática.

Existe una preparación de fenitoina hidrosoluble (fenitoina prodrug) no disponible en nuestra país, que no requiere propilenglicol en su formulación y que carece de los efectos secundarios que la fenitoina puede ocasionar ⁽⁷³⁾.

Otro fármaco de segunda línea útil en este tipo de SE si hay resistencia al tratamiento con BZD y fenitoina es el Fenobarbital ⁽⁷²⁾. Su liposolubilidad es inferior al de la fenitoina, con lo que no se alcanzan niveles plasmáticos eficaces hasta pasados 15-30 minutos desde el final de su administración.Su eficacia persiste durante más de 24 horas y su Vd alcanza los 4-5 días. Causa sedación y en dosis superiores a los 500 mg provocan depresión respiratoria e hipotensión por lo que requieren intubación de la vía aérea y soporte ventilatorio. Potencian su efecto con el de las benzodiacepinas. Se administra a razón de 100 mg/minuto, con una dosis máxima de 20 mg/Kg. La dosis de mantenimiento es de 1-4 mg /Kg/día, habitualmente 100 mg cada 8 horas.

Otra alternativa al fenobarbital, si su eficacia a sido comprobada previamente con la utilización de bolus, es la perfusión contínua de una BZD. Tratamientos prolongados obligan a la intubación orotraqueal y a la ventilación mecánica ^{(66, 74)}. Si se utiliza diazepam la dosis es de 3-4 mg/Kg/día. Una solución de 50 mg en 250 ml de dextrosa al 5% (1 ml= 5 mg) preparada en frasco de vidrio asegura una estabilidad durante 24 horas. Si se indica clonazepam en dosis de 0,5-2 mg/hora.

Puede utilizarse Midazolam por su efecto rápido y fugaz, que incluso puede ser eficaz en SE resistentes a otras BZD, a la fenitoina y al fenobarbital. Puede determinar hipotensión, siendo necesario la indicación de líquidos y vasopresores. El tratamiento se inicia con bolus de 0,1-0,3 mg/Kg en dos minutos, continuándose con una perfusión a razón de 0,05-0,6 mg/Kg/hora durante 12 horas, con posterior reducción progresiva.

El Clormetiazol ha sido utilizado en el SE secundario a la deprivación enólica, en la eclampsia y en el SE refractario a las BZD y a la fenitoina ⁽⁶⁴⁾. Causa escasa depresión respiratoria al inicio, pero evidente en tratamientos prolongados. La dosis utilizada es de 320-800 mg en 10 minutos y si es efectiva se sigue con 4-8 mg/minuto durante 12 horas, disminuyéndose progresivamente. Debe administrarse con preferencia en una vena de grueso calibre por su capacidad irritante y facilidad en producir flebitis.

Como fármaco anticonvulsivante de tercera elección y utilizable como medida temporal la Lidocaina ha dado buenos resultados ⁽⁷⁵⁾. No causa depresión respiratoria ni neurológica y la depresión cardíaca que puede originar es mínima. Dosis tóxicas son convulsivantes. Puede administrarse en bolus de 50 mg hasta controlar la crisis o hasta alcanzar una dosis de 3 mg/Kg. Si es efectiva se sigue con una perfusión de 2 g en 500 ml de suero a razón de 1,5-3,5 mg/Kg/hora.

El Paraldehido es también una alternativa de tercer orden en el SE secundario a una deprivación alcohólica y en el satus refractario ^{(23, 64)}. Su fórmula parenteral está retirada del mercado, estando disponible para su uso rectal en solución oleosa, siendo la absorción por dicha vía relativamente rápida (1,5-2 horas). Se administra en enema de 10-20 ml de solución al 50% diluidos en suero fisiológico, pudiéndose repetir a los 30 minutos.

En el SE refractario a todo tratamiento, la indicación de inducir un coma anestésico es la última opción teraéutica a tener en cuenta. Es obligado iniciarlo en el SE refractario y persistente durante 60 minutos. Obliga a la intubación endotraqueal y al soporte ventilatorio del paciente ^{(23, 64, 65, 76, 77)}.

El coma anestésico pude inducirse con barbitúricos (pentobarbital, tiopental) , con propofol y con anestésicos voláties como el halotano y el isoflurano.

Los barbitúricos a las dosis utilizadas en anestesia actuan como anticonvulsivantes, además de proteger al cerebro frente a la hipoxia, ya que son depuradores de radicales libres, de disminuir el consumo cerebral de oxígeno y de reducir la presión intracaneal. No obstante pueden determinar depresion miocárdica e hipotensión. Es necesario objetivar sus efectos mediante el registro del EEG. Se deben adminitrar mediante una vía de grueso calibre, por ser soluciones muy alcalinas.

El Pentobarbital es un metabolito del tiopental, de Vm corta (24-60 horas). Se administra en bolus de 25 mg hasta una dosis de 5-10 mg/Kg hasta conseguir el control de las crisis (patrón de salva-supresión en el EEG), seguido de una perfusión contínua de 1-5 mg/Kg/hora. Ante la reaparición de las crisis pueden añadirse bolus de 50 mg y aumentarse la perfusión en 0,5 mg/Kg/hora. El tratamiento se mantendrá hasta 12 horas después de controladas las crisis, con una reducción progresiva (1 mg/Kg/hora) cada 6 horas y mediante control electroencefalográfico. Durante su administración se mantendrá el tratamiento antiepiléptico de base.

El Tiopental tiene una Vm ultracorta (6 horas), aunque se acumula en tratamientos prolongados incluso durante días. Se puede adminstrar en bolus de 50 mg hasta alcanzar dosis de 3-5 mg/Kg, con el mantenimiento posterior de 0,2 mg/Kg/minuto, pudiéndose incrementar cada 5 minutos a razón de 0,1 mg/Kg hasta el control de las crisis.

La utilización de Propofol como fármaco anticonvulsivante es una posibilidad terapéutica actual ^{(64, 78, 79)}. Es un anestésico liposoluble que atraviesa rapidamente la barrera hematoencefálica, siendo inmediato su efecto. Su Vm es muy corta de tal modo que practicamente cesa su acción al suspender su perfusión. Causa hipotensión secundaria a una vasodilatación y a una depresión miocárdica, que habitualmnete responde a la perfusión de volumen, aunque puede requerir vasopresores. El uso prolongado puede originar lipemia y acidosis. Constituye una alternativa eficaz a plantearse como alternativa al coma barbitúrico. La dosis utilizada es de 2 mg/Kg en bolus, seguida de una perfusión de 5-10 mg/Kg/hora.

La indicación de anestesia mediante halotano o isoflurano puede ser tenida en cuenta como un método extremo en el SE refractario. El halotano puede producir hipotensión severa, incrementar la presión intracraneal y es hepatóxico, por lo que no se recomienda su uso.

El Isoflurano determina menos alteraciones hemodinámicas y no es hepatotóxico, por lo que puede pantearse su uso en pacientes refractarios al propofol y cuando los barbitúricos estén contraindicados ⁽⁸⁰⁾. La anestesia se inicia con una mezzcla de isoflurano al 0,5 % con oxígeno y aire, concentración que pude ser necesario incrementar hasta el 5% para el control electroencefalográfico de las crisis.

El Etomidato ha demostrado ser de utilidad en situaciones de SE refractario en dosis de 0,3 mg/Kg en bolus inicial, seguido de una perfusión de 20 mg/Kg/minuto. Sin embargo tiene el inconveniente de inhibir la síntesis de cortisol, y su uso obliga a la sustitución esteroidea con hidrocortisona (100 mg/6 horas) hasta 72 horas después de finalizada la perfusión ⁽⁸¹⁾. 

2.7.2.2. SE parcial.

El status convulsivo parcial puede ser controlado habitualmente con fenitoina y con bolus de una BZD. Su persistencia obligará a seguir los mismos pasos que en las crisis tónico-clóncias. El tratamiento de base se realizará con fenitoina o carbamazcepina, aunque puede ser util el ácido valproico, el fenobarbital y la vigabatrina, entre otros fármacos como previamente se ha comentado ^{(58, 60, 82)}.

El SE parcial suele equivaler a una lesión estructurada; su diagnóstico y tratamiento precoz ayudará en el control de las crisis.

2.7.2.3. Otros tipos de crisis.

En el SE parcial complejo la indicación de BZD es suficiente para controlar la crisis. La carbamacepina, el ácido valproico, la fenitoina y la vigabatrina pueden ser utilizadas como tratamiento de mantenimiento ⁽⁵²⁾.

El SE de ausencia suele responder también a las BZD, pudiendo ser necesaria la indicación de ácido Valproico, o de Etosuximida o Lamotrigina como tratamiento alternativo ^{(52, 82)}.

Puede ser muy rebelde al tratamiento el SE mioclónico, especialmente el secundario a una isquemia-anoxia cerebral. El Clonacepam es el fármaco de elección, pudiendo ser eficaz también el clormetiazol ⁽²⁷⁾. Como tratamiento de base se utiliza el clonacepam si ha demostrado previamente su eficacia, y especialmente el ácido valproico ^{(82, 83)}.

En la tabla 12 se esquematiza la escalada terapéutica ante una crisis convulsiva, que en relación a las limitaciones asistenciales podrá aplicarse en un medio intra o extrahospitalario.

2.7.3. Diagnóstico etiológico

El establecer un diagnóstico de la causa determinante del SE forma parte de la actitud clínica ante una crisis epiléptica, junto al tratamiento del cuadro convulsivo ^{(25, 65, 70)}.

Es fundamenal, en la construcción de la historia clínica, el detallar si existen antecedentes de crisis convulsivas previas, la edad de inicio, su perioricidad, el tratamiento, el cumplimiento de la medicación, la posible interacción con otros medicamentos, ingesta de tóxicos, la regularidad del sueño, si presenta estrés físico o psíquico, ingesta de fármacos potencialmente convulsivantes, traumatismo craneal reciente o remoto, infecciones recientes especialmente otorrinolaringológicas, enfermedades metabólicas, sistémicas, neurológicas, posibilidad d la existencia de un embarazo. 

En la exploración física se prestará especial atención en la presencia de signos directos o indirectos de traumatismo craneal, fiebre o foco séptico. La exploración neurológica deberá ir dirigida a detectar una focalidad neurológica e incluirá el examen del fondo del ojo y la búsqueda de signos meníngeos.

En todos los pacientes se determinará de entrada una analítica completa, que englobe: hemograma, glicemia, ionograma, Ca, P, Mg, osmolaridad, función renal, amonio, transaminasas, creatinfosfoquinasa, estudio de hemostasia; y las determinaciones analíticas que la historia clínica pueda orientar: cultivos, análitica del líquido cefalorraquídeo, tóxicos (etanol, cocaina, anfetaminas), fármacos potencialmente convusivantes (teofilina, cefalosporinas, tricíclicos, penicilina, isoniacida, lidocina, AAS, ciprofloxacina), niveles plasmáticos de antiepilépticos.

La realización de una tomografia computerizada (TC) cerebral se realizará especialmente ante la evidencia o sospecha de un traumatismo craneoencefálico, de signos de hipertensión endocraneal, de un déficit neurológico focal , de un accidente vascular cerebral o de una hemorragia intracraneal, de crisis focales y en la epilepsia de debút. La inddicación de una punción lumbar se hará trás la pràctica de una TC, a menos que la sospecha de meningitis sea elevada. 

2.7.4. Tratamiento de las complicaciones.

Puede plantearse el control de una hipertensión endocraneal secundaria a un edema cerebral debido al SE. La indicación de medios terapéuticos como la hiperventilación y el manitol puede ser realizada de una forma momentánea, pudiendo estar justificada la monitorización de la presión endocraneal (PIC) para el control de esta variable, dependiendo también de la patología cerebral subyacente y la etiología de la convulsión.

La acidosis láctica que pueda haberse producido durante el SE se neutralizará unicamente si el pH sanguíneo es inferior a 7 o la acidosis es persistente, ya que ésta suele corregirse espontaneamente al finalizar la crisis y una corrección precoz podría empeorar la acidosis intracelular.

La administración de líquidos y la alcalinización de la orina estará indicada si se detecta una rabdomiolisis secundaria a la convulsión.

Como en cualquier situación clínica con un deterioro del nivel de conciencia podrá ser necesario: el drenaje gástrico y la alimentación enteral precoz, el sondaje vesical, la profilaxis del embolismo pulmonar mediante heparina , la profilaxis del ulcus gástrico de estrés y la protección corneal ⁽⁶⁸⁾.

2.8. VALOR DEL EEG EN EL SE

La objetivación del EEG permite objetivar diversos aspectos del SE que la clínica no siempre posibilita.

La diferenciación entre crisis generalizada o parcial, la existencia de un foco y la progresión a una generalización no siempre es posible mediante la observación clínica ⁽⁸⁴⁾.

El SE en un paciente en coma, y preferentemente en situaciones anóxicas, puede manifestarse como una actividad convulsiva con expresividad clínica y en el EEG, pero también es posible una disociación entre la clínica y el trazado del EEG (actividad punta-onda sin convulsiones aparentes o mínimas actividades motoras orbiculares, oculares o peribucales) ⁽⁴²⁾.

El diagnóstico del SE por mioclonias puede requerir el registro del EEG para diferenciarlo de diversas alteraciones de los movimientos que pueden acompañar a las encefalopatias agudas ⁽⁵⁰⁾.

El EEG también es necesario para objetivar los resultados obtenidos con la terapéutica aplicada y para guiar la dosis de diversos anticonvulsivantes, como se ha comentado anteriormente ⁽⁸⁴⁾.

2.9. PRONOSTICO

La morbilidad secundaria al SE está en relación directa con la duración, la etiología y las complicaciones secundarias del status ^{(14, 18, 24, 26)}. La mortalidad del SE llega hasta más del 20%, con una media del 10-12%. El SE puede dejar como secuelas un deterioro de las funciones superiores, trastornos cerebelosos, extrapiramidales y piramidales ^{(27, 40, 43)}. Las crisis de ausencia pueden determinar trastornos psiquiátricos y el status parcial complejo una alteración de la memoria ⁽⁶²⁾.

Una duración superior a treinta minutos de un SE supone un riesgo muy elevado de lesiones neurológicas secundarias, estando descritas entonces secuelas en un 20-40% de los casos.
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