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En primer lugar es necesario establecer si el paciente está o
no en coma. Esto se conseguirá mediante estímulos verbales
o nocivos de suficiente intensidad.
Si el paciente está en coma, las maniobras subsiguientes irán
dirigidas a cubrir tres objetivos:
-Garantizar la estabilidad de las constantes vitales.
-Excluir aquellas causas médicas o quirúrgicas que requieren
tratamientos inmediatos.
-Tratar como si existieran algunas etiologías de fácil
corrección, si no pueden ser descartadas de forma rápida
(hipoglucemia, encefalopatía de Wernicke, intoxicación por
opiáceos).
Es conveniente por tanto proceder con la cronología que a continuación
se expone, teniendo en cuenta que cada maniobra exploratoria requiere,
o puede requerir, una intervención terapéutica que tendría
prioridad sobre el siguiente paso, si no se dispone del personal necesario
para llevarlas a cabo simultáneamente. Denominaremos actitud general
a la que debe adaptarse en todos los pacientes, incluso cuando el parámetro
o función explorada se mantiene dentro de la normalidad.
4. 1. REVISIÓN DE CAVIDAD BUCAL,
para remoción de prótesis y limpieza de secreciones. Determinación
de la frecuencia respiratoria, patrón de ventilación y signos
de hipoxemia.
4. 1. 1. Actitud General:
Administrar 02, al 50%.
4. 1. 2. Actitud Particular:
Valorar inserción de Guedel o intubación. Frecuentemente
es necesario intubar no sólo por asegurar la vía aérea
sino también para prevenir la broncoaspiración.
4. 2. REGISTRO DE TA, PULSO Y TEMPERATURA.
4. 2. 1. Actitud General
a) Toma de vía venosa.
b) Extracción de sangre para:
-Realizar un test rápido de glucemia.
-Gasometría arterial.
-Serie roja y blanca.
-Glucosa, Na, K, Urea.
-Creatinina.
-Investigación toxicológica.
c) Administrar IV:
-Glucosa al 50%, 50 gr., si no se dispone de Destrostix, o éste
es inferior a 90 mg/dl.
-Tiamina 100 mg., antes de la glucosa, si el estado nutritivo es deficitario,
existe historia de alcoholismo o no se conocen antecedentes médicos.
d) Mantener vía con suero glucosalino.
4. 2. 2. Actitud Particular.
a) Si no se registra tensión arterial ni pulso, se practicarán
las maniobras habituales de reanimación cardio-pulmonar y registro
E.C.G. (Enfermedad de Stoke-Adams).
b) Si la presión arterial sistólica es inferior a 80 mm
Hg, y el pulso es rítmico y rápido, se perfundirá
solución salina 0'9 rápida.
Si la hipotensión se acompaña de pulso arrítmico
y/o bradicárdico, se realizará un E.C.G. y se actuará
en consecuencia.
c) De registrarse cifras tensionales extremas (Presión arterial
sistólica superior a 240 mm Hg., y diastólica mayor de 130
mm Hg., acompañadas de papiledema (encefalopatía hipertensiva)
se administrará Nitroprusiato a 0,5-10 microgramos/kg/minuto IV
o Labetalol (carga: 50 mg en un minuto/ 5 minutos hasta respuesta o alcanzar
200 mg, infusión:0.5-2 mg/minuto hasta control), para descender
la presión a cifras no inferiores a 160-/90 mm Hg . La hipertensión,
sin signos de encefalopatía de este origen, no es en si misma
indicación de tratamiento de emergencia.
Si la encefalopatía hipertensiva se asocia a Edema pulmonar se
prescribirá Nitroglicerina IV. La perfusión se iniciará
a 20 microgramos/minuto, incrementando el ritmo de goteo posteriormente,
hasta control de la tensión arterial.
d) Si existen convulsiones se administrará Diazepam IV (2 mg/minuto)
hasta alcanzar los 20 mg. o el cese de la crisis.
e) Si se sospecha intoxicación por fármacos o drogas,
se inyectara 0.01 mg/Kg/IV de Naloxona y bolos de Flumazenil de 0.3 mg/
minuto hasta máximo de 2 mg.
4. 3. EXPLORACIÓN FÍSICA
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4. 3. 1. Actitud General
Exploración somera para descartar signos de focalidad neurológica
y evaluar profundidad de coma Se examinarán:
-Las pupilas: tamaño, respuesta a la luz y posición de
globos oculares.
-Los reflejos óculo-cefálicos y la rigidez nucal (en traumatismos
craneoencefálicos es preceptiva una RX de columna cervical antes
de estas exploraciones).
-La respuesta motora al dolor en ambos hemicuerpos.
-Los reflejos plantares.
4. 3. 2. Actitud Particular
Si se objetiva anisocoria o midriasis bilateral, infundir Manitol al
20% 1gr/Kg.
Si se constata meningismo con hipertermia, y tras excluir razonablemente
el golpe de calor, se inyectara Penicilina IM antes de la transferencia
al hospital.
4. 4. INSERTAR SONDA NASOGASTRICA
4. 5. EXPLORACIÓN NEURO-RADIOLÓGICA
inmediata , si existen signos de herniación cerebral.
4. 6. COLOCACIÓN DE SONDA URETRAL.
4. 7. ANAMNESIS INDIRECTA (familia,
policía, vecino, etc.).
4. 8. EXPLORACIÓN GENERAL Y NEUROLOGICA
minuciosa.
4. 9. PRACTICAR LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
que se estimen necesarias (punción lumbar, E.E.G., TAC, etc.).
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