2. INSUFICIENCIA SUPRARENAL

En 1849 Thomas Addison describió un síndrome clínico endocrino, en una serie de pacientes que presentaban anemia, palidez, debilidad y deterioro del estado de salud que culminaba en muerte. En la autopsia de los tres casos descritos se encontró afectación de las glándulas suprarrenales (infiltración maligna, atrofia e hipertrofia). La enfermedad de Addison tiene una incidencia y prevalencia baja. La distribución por sexos y por edades ha ido cambiando a lo largo de los años, incrementándose en las últimas décadas su prevalencia en el sexo femenino y han disminuido los casos de insuficiencia suprarrenal debida a tuberculosis, apareciendo otras patologías causantes de insuficiencia suprarrenal como el Sindrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). (1)

La insuficiencia suprarrenal es poco frecuente en los pacientes de Cuidados Intensivos, aunque en ciertos grupos el riesgo de desarrollar insuficiencia suprarrenal es significativo.  La incidencia de presentación en el paciente críticamente enfermo  es variable, según la población evaluada ( entre el 0 y 28%). (2).

2.1.1.- Fisiopatología.

Las glándulas suprarrenales están divididas tanto anatómica como funcionalmente en dos partes: corteza y médula. A su vez, la corteza se subdivide en tres zonas: glomerulosa, que produce fundamentalmente aldosterona,  el mineralcorticoide  principal, que contribuye al balance hidroelectrolítico a través de la homeostasis del sodio y el potasio. La zona fasciculada es responsable de la síntesis de glucocorticoides, tales como el cortisol, que afecta al metabolismo  glucosado y al normal funcionamiento celular. La zona reticularis produce predominantemente andrógenos y es similar a la zona fasciculada , funcionalmente hablando, ya que se suma a la producción de cortisol. La médula adrenal es muy similar desde el punto de vista fisiológico a los ganglios simpáticos, actuando en sincronismo con el Sistema Nervioso Simpático.(2)

El eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal  desempeña un papel importante  en la capacidad que posee el organismo para hacer frente a situaciones de estrés tales como las infecciones, traumas o cirugía (3). El hipotálamo, que está sujeto a influencias reguladoras de otras partes del cerebro, como el sistema límbico, segrega la hormona liberadora de la corticotropina (CRH)  y la arginina-vasopresina, potentes estimulantes de   la hipófisis anterior, que libera una prohormona, la proopiomelanocortina (POMC), que contiene ACTH. (2). De esta manera, la acción de las hormonas hipotalámicas se ve amplificada, segregándose un gran número de moléculas de corticotropina. Una concentración plasmática de corticotropina de 5,5 pmol/litro resulta en una concentración plasmática de cortisol de 550 mmol/litro. Solo el 5% del cortisol plasmático circula libre. La mayoría está unido a proteínas. La ACTH circula hasta las glándulas suprarrenales llevando a la síntesis y liberación de cortisol y de otros corticosteroides. A su vez, el cortisol ejerce un feed-back  negativo en glándulas suprarrenales, hipófisis ,  hipotálamo y corteza cerebral para disminuir la producción y secreción de cortisol, controlando de esta manera la secreción de corticotropina, hormona liberadora de corticotropina y de vasopresina.(3)

La biosíntesis de todas las hormonas esteroideas de la corteza suprarrenal es dependiente de la ACTH. La zona fasciculada y la reticularis son totalmente dependientes de ella. En ausencia de ACTH sólo se produce un 10% de la tasa de síntesis de esteroides.

El cortisol se libera en pulsos episódicos, con un patrón diurno, siguiendo un ritmo circadiano establecido por la liberación hipofisaria de ACTH. Los niveles de cortisol aumentan durante las últimas horas de sueño y hacen pico por la mañana temprano. El mínimo nivel se encuentra a primera hora de la tarde. Las situaciones de estrés agudo y algunas enfermedades crónicas pueden alterar este patrón. La hormona antidiurética y la Interleukina 1 pueden estimular el eje hipófisis-suprarrenal, (2) especialmente en situaciones de estrés. El cortisol tiene una importancia vital en el mantenimiento del tono vascular y en la contractilidad cardiaca. Su presencia es importante en los efectos fisiológicos de las catecolaminas en la musculatura vascular lisa, por lo que su ausencia origina clínicamente hipotensión con poca respuesta al tratamiento con fluidos o drogas vasoactivas.(4). Interviene  en el metabolismo de los carbohidratos y de las proteínas y  en el control del sistema inmune, (3) con potentes efectos aintinflamatorios e inmunomoduladores.(2)

La secreción diaria normal de cortisol es de 20 a 30 ug, lo que equivale a 20 mcg de hidrocortisona por la mañana (8 a.m) y 10 mcg por la tarde (4 a 6 p.m). En condiciones de  estrés, la glándula suprarrenal incrementa  la secreción diaria de esteroides de 10 a 12 veces. La respuesta al estrés se caracteriza por una secreción continua de ACTH a pesar de hipercortisolemia. Es independiente de la hora del día o de la concentración de cortisol plasmático, ya que el estrés sobrepasa  otros mecanismos de regulación e incrementa la secreción de cortisol por la corteza suprarrenal. A mayor estrés, mayor elevación del cortisol. Por ejemplo, en el shock séptico, trauma severo y procedimientos Quirúrgicos los niveles de cortisol plasmático aumentan de 2 a 5 veces. El fallo respiratorio origina un incremento del 50 al 100% de los niveles normales.(4)

La corticotropina también estimula la secreción de andrógenos suprarrenales y, en determinadas ocasiones, de aldosterona.  La secreción de aldosterona está controlada fundamentalmente por el sistema renina-angiostensina y no se altera de manera importante por los cambios en los niveles de ACTH en condiciones fisiológicas. Estimulan la síntesis de renina la hiponatremia,  la hipokaliemia,  las prostaglandinas y los vasodilatadores como el nitroprusiato, así como la activación del sistema nervioso simpático ( a través de receptores beta).  El potasio modifica la secreción de aldosterona independientemente se su efecto en la renina. Los mineralcorticoides son importantes para la homeostasis de la sal y el agua. (4, 2, 1)

2. 2.- CAUSAS DE INSUFICIENCIA SUPRARENAL (Tabla 2.1)

2. 2. 1. Insuficiencia suprarrenal primaria.

La prevalencia de insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison) es baja (30-60 casos por millón de habitante). (3). Afecta a personas de cualquier edad, con una media de 40 años, y ambos sexos.(3, 5). Ocurre por destrucción progresiva de la corteza suprarrenal, afectándose un 90% de las glándulas antes de presentarse la sintomatología.  (2).Anteriormente la causa más frecuente era la adrenalitis tuberculosa, pero en la actualidad es la adrenalitis autoinmune (destrucción lenta de la corteza suprarrenal por linfocitos citotóxicos), acompañada en ocasiones de enfermedad autoinmune del tiroides y otros síndromes autoinmunes poliglandulares (NEM tipoII), y enfermedades como la anemia perniciosa, hepatitis crónica activa, alopecia o hipotiroidismo primario.(5). Aparecen anticuerpos antiadrenales circulantes en un 50% de los casos, causando destrucción suprarrenal. Los anticuerpos IgG pueden causar enfermedad de Addison  bloqueando la unión de la ACTH a sus receptores.  Una causa  de insuficiencia suprarrenal que se reconoce en incremento es la adrenomieloneuropatía,  enfermedad más frecuente en hombres jóvenes , hereditaria de forma recesiva, ligada al cromosoma X,  que es producida por alteración del metabolismo de los ácidos grasos de cadena larga, que además produce parálisis espástica. (3, 5).

Recientemente se ha descrito como causa de insuficiencia suprarrenal el Sindrome de Inmunodeficiencia Adquirida, que puede producir tanto insuficiencia primaria, por destrucción adrenal por gérmenes oportunistas, hemorragia de las suprarrenales, fibrosis o infección suprarrenal por el HIV, como secundaria (menos frecuente), por afectación del hipotálamo-hipófisis  debido a diversos patógenos, llegando a afectar hasta un 5% de los pacientes con SIDA. (6, 2)

El resto de las causas se enumeran en la tabla.

Todas las causas de insuficiencia suprarrenal afectan a la corteza como conjunto, por lo que se produce déficit de cortisol, aldosterona y andrógeno suprarrenal, aunque puede aparecer un síndrome aislado de deficiencia de glucocorticoides, en el que la respuesta a la angiostensina II, por lo tanto, es normal.(3)

2. 2. 2.- Insuficiencia suprarrenal secundaria

Se caracteriza por hipofunción suprarrenal, debida a la falta de ACTH hipofisaria o del CRH hipotalámico.   Algunos autores denominan insuficiencia secundaria cuando el defecto se localiza en la hipófisis y terciaria si es a nivel del hipotálamo.Se produce tras la suspensión del tratamiento con glucocorticoides exógenos. Las causas de insuficiencia suprarrenal secundaria, incluye aquellas con disfunción hipofisaria o del hipotálamo. Puede presentarse en enfermedades de la hipófisis como neoplasias tipo craniofaringiomas o adenomas, infarto hipofisario ( traumatismo o S. de Sheehan), enfermedades granulomatosas ( Tuberculosis o Sarcoidosis ), hipofisectomía o infecciones. (3, 7). 

2. 3. MANIFESTACIONES CLINICAS

2. 3. 1. Insuficiencia suprarrenal crónica.

Suele presentarse de manera insidiosa y lenta con progresiva fatigabilidad, debilidad, anorexia, náuseas y vómitos, mareos, pérdida de peso, pigmentación  cutáneo-mucosa, hipotensión y en ocasiones hipoglucemia. (5, 2). El espectro puede variar dependiendo del grado y la duración de la insuficiencia. La astenia constituye un síntoma importante, que se evidencia más en situaciones de estrés. Queja habitual son los síntomas gastrointestinales como náuseas, vómitos, diarreas y dolor abdominal que en ocasiones puede simular un cuadro de abdomen agudo. Los pacientes pueden presentar irritabilidad, cambios en la personalidad, lo que puede confundir el diagnóstico con depresión o anorexia nerviosa. (3, 1, 2). La hipotensión es frecuente, con acentuación ortostática, siendo más marcada en la insuficiencia primaria por el déficit de aldosterona y la hipovolemia, aunque  en la secundaria es el resultado de la disminución de los receptores vasculares para las catecolaminas. La hiperpigmentación de piel y mucosas constituye un signo notable,  aunque su ausencia no excluye el diagnóstico, siendo el signo más específico de la insuficiencia suprarrenal primaria y es debido a las altas concentraciones de corticotropina plasmática, por disminución de la retroalimentación negativa del cortisol.  Se presenta especialmente en superficies  extensoras, pliegues palmares, areolas, cicatrices mucosas o encías. (7). En ocasiones aparece  como un bronceado difuso, tanto en zonas expuestas, como no expuestas al sol. Coexisten áreas de vitíligo o palidez. Los pacientes presentan avidez por la sal. 

El déficit de andrógenos se asocia a disminución del vello corporal, tanto en varones como en mujeres en zonas andrógeno-dependientes  y adelgazamiento del vello axilar y púbico en general, que se observa con más frecuencia en pacientes con afectación hipotálamo-hipofisaria y no en el déficit aislado de corticotropina. La aparición de impotencia, disminución de la libido y amenorrea se encuentra tanto en la insuficiencia primaria como secundaria. En los jóvenes se observa un retraso en la pubertad y el crecimiento. (3, 5, 2).

2. 3. 2.- Insuficiencia suprarrenal aguda. Crisis suprarrenal.

La  crisis suprarrenal  suele ser una intensificación rápida de la insuficiencia suprarrenal crónica, generalmente precipitada por sepsis , traumatismo o estrés quirúrgico. Se puede originar por destrucción aguda hemorrágica de ambas glándulas suprarrenales. En niños suele estar asociada a septicemia por Pseudomonas o Meningococo (S. de Waterhouse-Friederischen), aunque también se asocia a infecciones por H. Influenzae tipo B o Neumococo. (2, 5, 1). En los adultos, las enfermedades de la coagulación o el tratamiento anticoagulante puede ocasionar hemorragia bilateral. La hemorragia bilateral puede presentarse en el recién nacido  por trauma durante el parto, y en el embarazo. También puede presentarse hemorragia en la trombosis idiopática de la vena suprarrenal y como complicación en la realización de venografía. Probablemente la causa más frecuente de insuficiencia suprarrenal aguda sea la retirada rápida de esteroides en pacientes con atrofia suprarrenal secundaria a la administración crónica . Puede ocurrir en pacientes que tienen una reserva suprarrenal disminuida  porque se administren drogas que pueden inhibir la síntesis de esteroides, como el Ketoconazol , o aquellas que aumentan el metabolismo esteroideo por aumento de la inducción microsomal hepática como la rifampicina la fenitoína y el fenobarbital (5).   El etomidato, utilizado como agente anestésico, también produce supresión de la esteroidogénesis suprarrenal. (1).  El considerar la posibilidad de insuficiencia suprarrenal en el paciente críticamente enfermo es de vital importancia, ya que si no sospechamos este diagnóstico, el  paciente probablemente fallezca. Se debe tener en cuenta la posibilidad de insuficiencia suprarrenal en pacientes con shock que no responden a la administración de fluidos y catecolaminas, sobretodo si el paciente presenta hiperpigmentación, vitiligo palidez, escasez de vello pubiano y axilar, hiponatremia e hiperpotasemia. (3, 4)  En la crisis pueden presentarse también   náuseas, vómitos y dolor abdominal casi intratable. La posibilidad de insuficiencia suprarrenal espontánea por hemorragia o trombosis   concuerda con dicha clínica de dolor abdominal, vómitos, rigidez, confusión e hipotensión severa. Puede presentarse fiebre, somnolencia y shock hipovolémico. La hiponatremia puede constituir una amenaza vital importante  pudiendo ocasionar delirio, coma y convulsiones, especialmente con niveles de sodio sérico inferiores a 120 mEqu/litro, que responde escasamente como ya se ha comentado al tratamiento con soluciones salinas, si no se inicia reemplazo con glucocorticoides. Si el paciente estaba previamente en tratamiento con esteroides, es posible que no presente hipotensión o deshidratación ya que la secreción mineralcorticoide suele estar preservada.Es importante prevenir la crisis, por lo que en pacientes con insuficiencia suprarrenal conocida o en riesgo de ella, hay que aumentar el aporte hormonal si el paciente presenta una infección o va a someterse a un estrés importante como la cirugía.

En toda situación de crisis suprarrenal habrá que buscar la causa precipitante.

Si existe la sospecha diagnóstica se debe realizar medición de cortisol plasmático y corticotropina, con realización de test rápido de ACTH , que se comentará más adelante.  Debe iniciarse tratamiento rápido con altas dosis de esteroides

2. 4.- HALLAZGOS DE LABORATORIO

A nivel hematológico la eosinofilia con linfocitosis relativa es un hallazgo frecuente  (10-20%).(3).  Más raramente ocurre anemia y neutropenia reversible, debido a la deficiencia de cortisol y andrógenos. 
La hipoglucemia es poco común en pacientes bien alimentados aunque suelen encontrarse niveles de glucosa en el límite bajo. (2). La aparición de hiponatremia es frecuente tanto en la insuficiencia primaria como secundaria, y está en relación con la deficiencia de glucocorticoides, ya que incluye  la presencia de un exceso de vasopresina y retención de agua.(5, 1). En pacientes con hiperkaliemia  y azotemia, el déficit de mineralcorticoide es la etiología más posible de la hiponatremia y apuntaría a una insuficiencia primaria. (1).En pacientes con SIDA  que presenten hipotensión e hiponatremia, además de sospechar insuficiencia suprarrenal hay que descartar otras causas de hiponatremia como el hipoaldosteronismo hiporreninémico. El tratamiento con trimetropín sulfametoxazol en estos pacientes se asocia más a hiperkaliemia, con hiponatremia ligera.(6).  La hiperkaliemia es debida a una combinación de deficiencia de aldosterona, deterioro de la filtración glomerular y acidosis. (5).  Más raramente se produce hipercalcemia y elevación de la fosfatasa alcalina sérica, esto último posiblemente por afectación hepática.(1)

2. 5.- DIAGNOSTICO

El diagnóstico se basa en  la sospecha clínica y sobretodo en demostrar la existencia de una menor producción de cortisol. Cuando se detecta que la producción de cortisol es insuficiente habría que localizar a qué nivel se encuentra el defecto para determinar si la insuficiencia suprarrenal es primaria o secundaria. Sería importante poder distinguir qué grupo de pacientes se encuentran en riesgo de presentar insuficiencia suprarrenal secundaria, como serían aquellos que tienen tratamiento previo con glucocorticoides y los que presentan enfermedad hipotálamo-hipofisaria. 

Para realizar una evaluación mediante test bioquímicos es preciso recordar  que el cortisol  produce una retroalimentación negativa a nivel de hipotálamo-hipófisis, y que las glándulas suprarrenales dependen totalmente de la ACTH para producir el cortisol.  El eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal puede activarse por estímulos fisiológicos o farmacológicos que pueden sobrepasar el ritmo circadiano normal del cortisol.(8).

2. 5. 1- Tests de laboratorio.

2. 5. 1. 1.- Tests para establecer el diagnóstico.

-Nivel de cortisol sérico. 

  La producción de cortisol indica integridad de todo el eje, y se incrementa con la disminución del cortisol sérico y el estrés . La interpretación de los niveles se dificulta, ya que el tratamiento con estrógenos, la hidrocortisona y metilprednisolona (no la dexametasona) aumentan los niveles de cortisol.(8). Se ha utilizado la medida de cortisol plasmático por la mañana, entre las 8 y las 9 a.m,  considerándose normal  un valor entre 9-25 mcg , pero la determinación de dichos niveles  no predice una respuesta adecuada al estrés. Un nivel de cortisol sérico por la mañana  menor de 3 mcg/dl se considera diagnóstico. Es mucho más útil la determinación de cortisol al azar, ya que tiene en cuenta la presencia de situaciones de estrés como puede ser el caso de los pacientes críticamente enfermos.(8). El nivel de cortisol adecuado  en dichos pacientes está debatido.   En general se considera adecuado por encima de 20 mcg/dl . Niveles por debajo de 13 mcg precisan tratamiento, entre 13 y 18 se deberían realizar más test, y por debajo de 5 mcg es totalmente definitivo de insuficiencia suprarrenal. La medida de cortisol urinario no se utiliza porque puede ser normal hasta en un 20% de individuos con insuficiencia suprarrenal. (8, 1).

- Test de estimulación rápido con ACTH (Cortrosyn). 

Consiste en la administración de 250 ug de ACTH sintética , intravenosa o intramuscular y medir niveles de cortisol a las 0, 30, y 60 minutos (9, 1, 10). Es el test más extendido y mide directamente la integridad funcional de las glándulas suprarrenales e indirectamente  la función del hipotálamo-hipófisis (8, 11).  En ocasiones esta prueba falla en las distinción de individuos normales con respecto a los que presentan insuficiencia suprarrenal , ya que el incremento de cortisol es inversamente proporcional al nivel basal de éste, por lo que por la mañana  se obtiene menor respuesta, ya que el cortisol y la ACTH se encuentran en niveles más altos (8).
Se encuentra en debate  si el criterio de respuesta debe ser el nivel pico o  el máximo alcanzado, aunque en general se acepta que es más válido el nivel pico porque se afecta menos por la hora del día. Un nivel pico de 18 a 20 ug/dl se considera adecuado (3, 8).    Este test presenta como inconveniente el hecho de que cuando se instaura de novo la insuficiencia suprarrenal, por ejemplo, tras disfunción hipofisaria por cirugía u otro tipo de alteración hipotalámica,  todavía las glándulas responden a la ACTH por lo que podemos obtener resultados normales y  alteración de pruebas de estimulación, como la de la insulina,  que evalúa de forma más fiable la reserva hipofisaria (9, 8). Pasado un mes el test de elección es el del Cortrosyn. 

 Se debe considerar que el uso tan ampliamente difundido de este test ha hecho que sustituya a otros como el de la tolerancia a la insulina o metyrapona,  siendo criticado por diversos autores el hecho de que no constituye  una buena prueba para valorar la respuesta hipofisaria  en situaciones de estrés, ya que  algunos déficits  hipofisarios parciales pueden pasar desapercibidos,  y no se debe confiar totalmente en un resultado normal si existe una sospecha clínica elevada, fundamentalmente en el enfermo crítico.(11). En general se considera una prueba  con bastante sensibilidad para la detección de insuficiencia suprerrenal primaria, pero no en la insuficiencia secundaria muy avanzada, porque también puede dar resultados patológicos, ya que la corteza suprarrenal se suele encontrar atrófica y no responde  a la inyección del ACTH. (3, 12). Es un buen test de screening inicial y el más extendido,  especialmente en las situaciones urgentes en que se precisa instaurar un tratamiento rápido, ya que la determinación de aldosterona y ACTH  para distinguir si el fallo es primario o secundario está menos disponible en general.  Además en los pacientes críticos pueden presentar niveles bajos de aldosterona y aumento de la actividad de la renina plasmática (hipoaldosteronismo hiperreninémico).(12).

 Se ha propuesto una modificación con el empleo de ACTH a bajas dosis (1-5 mcg de ACTH), basado en que los individuos normales responden con niveles menores que los empleados habitualmente, con buenos resultados, y tendría la ventaja de detectar pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria moderada (ej,  enfermos en tratamiento con esteroides inhalados, como los asmáticos) (1, 3, 13, 10). 

2. 5. 1. 2.- Tests para localizar el nivel del déficit. 

 En la insuficiencia suprarrenal secundaria no se altera la producción de aldosterona (1, 3, 12).  La anomalía de los test de la tolerancia a la Insulina y de la Metyrapona son significativos de insuficiencia secundaria

- Nivel plasmático de ACTH. 

 Distingue la insuficiencia primaria de la secundaria (3, 8, 1).   Los niveles aumentan con la hipocortisolemia. Son  superiores a 100 pg/ml en la insuficiencia primaria.  Presenta el inconveniente de la corta vida media de la ACTH  y su vulnerabilidad a las enzimas celulares. Debe medirse cortisol plasmático.  . Esta prueba sirve para la localización de la anomalía pero no como test diagnóstico inicial  ya que no distingue adecuadamente los  individuos normales de los que presentan insuficiencia. 

- Test  de infusión prolongada de ACTH. 

 Se realiza poco. Consiste en   administrar tres dosis en inyección  intramuscular de 1mg  de ACTH  depot sintética  en intervalos de 48h , midiendo el cortisol a las 24 horas de cada inyección o en  infusión continua de 0.25mg   durante 6-8 horas. En la insuficiencia suprarrenal primaria no se produce un incremento de cortisol superior a 30ug/dl. ( 1, 8, 2). 
 

- Test de Tolerancia a la Insulina. 

 Se realiza inyectando insulina regular de acción corta intravenosa a dosis de 0.1 a 0.15 U/Kg de peso. La respuesta pico   de cortisol inducida por la hipoglucemia es el mejor criterio para evaluar la insuficiencia (3, 8).  Como inconvenientes presenta que está contraindicado en ancianos,  pacientes con enfermedad cardiovascular y  antecedentes de convulsiones. Requiere la presencia de un médico para evaluar los síntomas adrenérgicos y de la hipoglucemia: taquicardia, sudoración , etc (8, 13).  Se considera  hipoadrenalismo si el cortisol está por debajo de 18 mcg/dl con hipoglucemia sintomática (<40mg/dl) (8, 1).  Es el test más sensible y se considera  la técnica  gold-standard para evaluar la reserva hipofisaria en pacientes con riesgo de insuficiencia  suprarrenal secundaria, hasta que la interleukina 6 esté disponible (11, 8). 

- Test de la Metyrapona.

Es también un test de reserva hipofisaria, por lo que su anomalía es significativa de insuficiencia suprarrenal secundaria.  Es útil cuando está contraindicado el de la insulina.   (3, 1, 8). La Metyrapona inhibe la enzima suprarrenal 11-Beta hidroxilasa, que convierte el 11-desoxycortisol en cortisol en el paso final de la esteroidogénesis. El 11-Desoxycortisol no tiene actividad glucocorticoide y no inhibe la esteroidogénesis.  Administrada la metyrapona a un individuo normal produce una disminución del cortisol plasmático, lo que estimularía a la ACTH, produciéndose un acúmulo de 11-Desoxicortisol, por aumento de la esteroidogénesis. Se administran 30 mg  vía oral por la noche y a las  8 de la mañana se mide cortisol plasmático y 11- Desoxycortisol  (8, 3, 11). La funcionalidad es adecuada si este compuesto se encuentra en niveles superiores  a 7 mcg/dl. Esta prueba puede desencadenar insuficiencia suprarrenal , por lo que se deben administrar glucocorticoides si existe alta sospecha. Los glucocorticoides, fenitoína y fenobarbital pueden alterar los resultados. (8). 

- Niveles de CRH y Test de CRH

El CRH  hipotalámico se inhibe por el cortisol  Aumenta en plasma en la insuficiencia suprarrenal primaria y el el déficit de ACTH hipofisaria pero no en la patología hipotalámica. El test de estimulación con  CRH es útil en  el diagnóstico y sobretodo en la localización de la insuficiencia suprarrenal. Se inyecta 1 mcg/Kg de peso de CRH ovino y se mide ACTH y cortisol a las 2 horas. (8, 3, 1).  La cifra de respuesta de cortisol se marca en 20ug/dl. En la insuficiencia primaria se encuentra un aumento de la ACTH basal y tras la administración del CRH.  En la secundaria encontramos ACTH baja que no responde al CRH, y el terciaria la ACTH basal es baja, respondiendo exageradamente al CRH. ( 8).  En muy raras ocasiones se precisa la realización de esta prueba.

2. 5. 1. 3. Consideraciones en el paciente crítico.

En la enfermedad grave, se presenta una respuesta de activación  hormonal bifásica. En la primera fase se produce una hiperactivación del eje hipotálamo-hipófisis, con incremento del cortisol y de la ACTH.  En la segunda fase se incrementa el cortisol pero existen bajos niveles de ACTH. El cortisol plasmático aumenta en la enfermedad severa  y puede ser indicador de la gravedad, aunque existe disociación entre la secreción hipofisaria de ACTH y la suprarrenal de  cortisol.(10).Existen interacciones complejas entre el factor liberador de corticotropina (CRF),  el polipéptido intestinal, la arginina-vasopresina, catecolaminas y otras hormonas en el control del cortisol. El aumento de la presión intracraneal estimula la liberación de cortisol sin aumentar la ACTH. Los leucocitos pueden liberar péptidos similares a la ACTH siendo capaces de estimular la secreción suprarrenal de cortisol (7). Se ha propuesto que la concentración elevada de factor natriurético atrial presente en los pacientes críticos puede ser responsable de la inhibición de secreción de ACTH(10).

2. 5. 2.- Evaluación Radiológica.

Las pruebas radiológicas se deben realizar tras las determinaciones  hormonales, salvo en los casos que se sospeche un tumor hipotalámico o hipofisario.(3).   La radiografía lateral de cráneo o el TAC craneal  puede determinar invasión ósea o tumor hipofisario con calcificaciones como el craniofaringioma.
La tomografía axial computerizada detecta masas suprarrenales mayores de 1cm y puede apuntar el diagnóstico de enfermedad granulomatosa como Tuberculosis si existen zonas calcificadas.(1, 2).
En general  para el diagnóstico radiológico tiene mayor sensibilidad la Resonancia Nuclear Magnética, ya que ofrece la posibilidad de imágenes en múltiples planos y con el contraste presenta una gran resolución a la hora de evaluar tumores suprarrenales o cerebrales. También es más útil para evaluar las metástasis a distancia y la invasión vascular, y diferencia bien las hemorragias (1)

2. 5. 3.-Otras pruebas Diagnósticas.

En el caso de sospecha de adrenalitis autoinmune  se pueden utilizar pruebas de inmunofluorescencia para detectar anticuerpos anti corteza suprarrenal (3). 
Se deberá hacer un screening de tuberculosis, radiología de tórax y abdomen y tests de orina. En el caso que aparezca coagulopatía, debemos orientar el diagnóstico hacia hemorragia suprarrenal (5). 

2. 6.- Manejo

La rapidez en el tratamiento depende del grado de sospecha y de la gravedad de la situación del paciente. Si se conoce historia de insuficiencia suprarrenal o tratamiento con esteroides debe administrarse dosis de estrés en situaciones de enfermedad grave, trauma o cirugía, con hidrocortisona  (succinato sódico), intravenosa cada 6 u 8 horas.

Los pacientes con insuficiencia suprarrenal sintomática (pero no los que presentan mínimas anomalías en los tests  hormonales) deben ser tratados con hidrocortisona o cortisona por la mañana temprano  y por la tarde : 25 mg de hidrocortisona, ( divididos en dosis de 10 y 25 mg)  o 37.5 mg de cortisona (dividida en dosis de 25 y 12.5 mg), disminuyendo la dosis a 20  o 15 mg de hidrocortisona siempre que el paciente se encuentre bien y sin debilidad muscular, para disminuir efectos secundarios como obesidad y osteoporosis. La medida del cortisol urinario puede ayudar a determinar la dosis apropiada.  Si se desea un test de estimulación rápido de corticotropina sintética puede utilizarse dexametasona en vez de hidrocortisona. En pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria debería administrarse fluorocortisona, en dosis única de 50 a 200 mcg como sustituto de la aldosterona. Hay que monitorizar el potasio sérico, la tensión arterial y la actividad de la renina plasmática.  A los pacientes se les debe proporcionar información sobre su enfermedad y darles recomendaciones para que lo adviertan en situaciones necesarias e incrementen su dosis de tratamiento en caso de cuadros febriles o cualquier tipo de traumatismo.(3)

Manejo en el paciente crítico .

Si el paciente se encuentra hemodinámicamente estable se debe realizar una medición del cortisol plasmático y un test de estimulación  corto con ACTH antes de iniciar la dosis de estrés con esteroides. Además hay que tratar la hipovolemia con soluciones de glucosa y suero salino.  Si se confirma el diagnóstico, administrar hidrocortisona 100 mg intravenosos cada 6-8 horas. 

En el caso del paciente hemodinámicamente inestable hay que tener presente que la crisis suprarrenal puede constituir una amenaza para la vida y requiere terapia rápida y agresiva. Se deben administrar inmediatamente altas dosis de hidrocortisona intravenosa a dosis de 100 mg en bolo, seguido por una perfusión de de 100 a 200 mg durante 24 horas. La dexametasona a dosis de 4 mg intravenosos de forma inmediata  o 1 mg intravenosos cada 6 horas puede ser preferible como reemplazo incial de glucocorticoides, en vez de la hidrocortisona, porque no interfiere con el test rápido de estimulación con ACTH, aunque tiene la desventaja de no poseer efecto mineralcorticoide, lo que puede suplirse con una hidratación vigorosa con soluciones salinas para mantener al paciente hasta la realización del test . Una vez acabado dicho test se sustituirá por hidrocortisona, que posee suficiente actividad mineralcorticoide. Como ya hemos comentado anteriormente es fundamental la intensa hidratación con soluciones salinas y glucosa ya que estos pacientes tienen un déficit aproximado de líquido extracelular  de hasta un 20%, siendo necesarios inicialmente al menos 3 litros de solución salina con glucosa. Periódicamente se monitorizará la glucosa y el balance hidroelectrolítico. Para el seguimiento es útil la colocación de un catéter venoso central o en arteria pulmonar. Simultáneamente habrá que realizar una búsqueda exhaustiva de las posibles causas desencadenantes. En el caso que la insuficiencia suprarrenal aparezca en el contexto de un hipopituitarismo se deberán reemplazar simultáneamente las otras hormonas deficitarias. (15, 3, 2, 1)