2.- DEFINICIÓN E INDICACIONES DEL SOPORTE NUTRICIONAL ENTERAL

En base a esta definición, las indicaciones del SN enteral se extenderían a todas aquellas situaciones patológicas en las que exista una imposibilidad para satisfacer las necesidades nutricionales mediante una dieta oral normal, bien porque existen alteraciones para la ingestión de los nutrientes y/o porque existen anomalías digestivas de tipo anatómico o funcional que imposibilitan el tránsito, la digestión o la absorción adecuada de los mismos, pero siempre que la vía digestiva sea viable y segura.^{7, 11} Como se mencionará con posterioridad, las ventajas de esta vía tanto en la utilización de los nutrientes como en el mantenimiento de la integridad de la mucosa intestinal, con sus repercusiones a nivel inmunológico y clínico, obligan a considerar, prioritariamente, la posibilidad de la suplementación oral o la nutrición enteral, aunque sea parcialmente, en todos los pacientes con presencia de peristaltismo, ausencia de obstáculos mecánicos por debajo del yeyuno y capacidad de absorción mínimamente conservada.¹² De hecho, el valor de la nutrición enteral, aún a débitos bajos, está claramente establecida en numerosas publicaciones, de forma que, en la actualidad, el reposo intestinal debería considerarse como una situación excepcional.^{13, 14}

Otras ventajas adicionales del SN enteral, respecto del parenteral, serían su menor costo y la reducción en el número de complicaciones, fundamentalmente las asociadas a la inserción y permanencia de los accesos vasculares.¹⁵ Aunque la mayoría de los análisis coste/beneficio se han centrado en el soporte nutricional parenteral, los estudios comparativos entre ambos demuestran, de forma creciente, una mejoría en el pronóstico, con reducciones significativas en los índices de mortalidad, en la incidencia de complicaciones mayores, así como el acortamiento de la estancia y los costes hospitalarios.¹⁶ Otros objetivos clínicos como el balance nitrogenado, los niveles de albúmina séricos y la normalización de los estudios de hipersensibilidad tardía, aunque no unánimemente aceptados, parecen conseguirse de forma más satisfactoria con el soporte nutricional enteral.¹⁷ En la Tabla 1 se resumen las indicaciones generales para el SN enteral, dependiendo del grado de evidencia de su eficacia.

Desgraciadamente, en el paciente crítico, las indicaciones para el SN enteral no son tan evidentes como en pacientes hospitalizados estables, ya que en los procesos patológicos graves pueden existir numerosos trastornos gastrointestinales, en los que el soporte nutricional puede ser beneficioso para un determinado paciente y deletéreo en otro, aún presentando el mismo tipo de anormalidad. En estos casos la decisión sobre el establecimiento del SN enteral debería hacerse de forma individualizada, evaluando el estatus clínico y bioquímico, así como la posibilidades y ritmo de recuperación de la enfermedad. De todas formas, en este tipo de pacientes las indicaciones generales incluirían no sólo a la malnutrición (estimada por la pérdida involuntaria en un período corto de tiempo de al menos un 10% del peso corporal habitual o la reducción de las concentraciones séricas de albúmina por debajo de 3,3 gr/dl), si no también cuando existe una reducción en la aporte nutricional de al menos un 50% de las necesidades nutricionales mínimas, siempre y cuando el tracto gastrointestinal pueda ser empleado de una forma fiable y efectiva, lo que implicaría la ausencia de distensión abdominal, diarrea o hemorragia digestiva.⁸

En la Tabla 2 se especifican las indicaciones más importantes del SN enteral en el paciente crítico, agrupadas en varias categorías.¹⁸ Los pacientes con trastornos neurológicos, orofaríngeos o esofágicos, que presentan imposibilidad para la ingestión de nutrientes, constituyen los candidatos ideales para el establecimiento del SN enteral. De forma similar, se incluirían los dependientes de la ventilación mecánica o los que presentan alteraciones en el nivel de consciencia a consecuencia de procesos sépticos, necesidades de sedorelajación o metabolopatías. Otra indicación absoluta para la NE sería durante el período de transición del SN parenteral hacia la nutrición oral.

El íleo postoperatorio se considera una indicación relativa para el SN enteral, pudiendo ser factible si previamente se ha descartado y/o corregido la obstrucción mecánica y se han establecido de forma simultánea los adecuados accesos yeyunal y gástrico (el primero para la alimentación y el segundo para descompresión). Por otro lado, tampoco se consideran como contraindicaciones absolutas del SN enteral, determinadas patologías como la gastropatía de estrés por lesiones agudas de la mucosa gástrica (LAMG), la colecistitis acalculosa o la diarrea no severa, al demostrarse que su inicio precoz parece ejercer un efecto beneficioso en cuanto a su prevencion. ^{17, 18}

El SN enteral se encuentra contraindicado en el paciente crítico cuando existe obstrucción mecánica del intestino, hipomotilidad e íleo intestinal, en la enteritis aguda, en la pancreatitis aguda grave y en los diferentes estados de choque. La obstrucción completa del intestino delgado o grueso debería tratarse, en primera instancia, con una apropiada descompresión mediante sonda y/o intervención quirúrgica. En las raras excepciones en las que fuera necesario diferir la cirugía, el SN debería proporcionarse por vía parenteral y sólo en los casos de obstrucción intestinal parcial, en los que se deseara realizar una preparación ligera para la cirugía, o en la obstrucción crónica del intestino proximal debidos a procesos neoplásicos inoperables, podría tolerarse adecuadamente algún grado de nutrición enteral, siempre que se establezca un acceso distal a la obstrucción, y se realice de forma simultánea una adecuada descompresión proximal.¹⁹

Cuando existen alteraciones en la motilidad intestinal en forma de íleo o hipomotilidad, la instauración del SN enteral presenta un riesgo elevado de broncoaspiración, así como de sobrecrecimiento bacteriano de la solución nutricional estancada en el tracto gastrointestinal, lo que potencialmente podría conducir a una enteritis necrotizante; de forma similar, el SN enteral puede agravar la inflamación del tracto gastrointestinal secundaria a radioterapia, infecciones agudas o enfermedad inflamatoria intestinal activa. Por ello, en estas situaciones se debe recomendar el reposo intestinal y la instauración de SN parenteral.^{18, 19}

Una situación particular sería la de aquellos pacientes con diarrea secundaria a tránsito intestinal acelerado por hiperperistaltismo o malabsorción, en los que, con SN enteral exclusivo, se hace muy difícil el corregir y/o suplir adecuadamente los requerimientos nutricionales, además del riesgo de agravar la enfermedad subyacente. En la mayoría de estos estos casos es mejor establecer un SN parenteral hasta que se consiga el control de la diarrea, aunque de forma ocasional, podría realizarse SN combinado, con infusión de los sustratos tolerados por el intestino de forma enteral, y aquellos no tolerados de forma parenteral. Por el contrario, el SN enteral sí que estaría indicado, inicialmente, si la malnutrición es la causa de la diarrea, ya que favorecería la regeneración intestinal. ^{18, 19}

Aunque se hará mención especial, el SN enteral se encuentra también contraindicado en pacientes con pancreatitis aguda necrohemorrágica severa. No obstante, y a medida que la respuesta inflamatoria va remitiendo, se podría instituir con relativa seguridad la nutrición enteral con soluciones nutritivas hipertónicas distalmente al ligamento de Treitz. De forma similar, en las situaciones de inestabilidad hemodinámica, la principal prioridad sería el restablecimiento precoz de la perfusión tisular, ya que los intentos forzados de nutrición enteral se han asociado con enteritis necrotizante con necrosis intestinal transmural, perforación y muerte. Por consiguiente, el SN inicial debería ser el parenteral, reservándose el enteral para cuando se haya recuperado la perfusión y la motilidad gastrointestinal.²⁰