5. OBJETIVOS DE LA FLUIDOTERAPIA Y SU MONITORIZACION

5. 1. SIGNOS VITALES

La taquicardia, la disminución de la presión del pulso y la PA ortostática son signos precoces de hipovolemia. La PA permanece estable y sólo disminuye cuando se pierde un determinado volumen circulante. Según el “American College of Surgeons” se identifican 4 categorías de hemorragia sobre la fracción de volumen sanguíneo perdido y los hallazgos clínicos esperados 8 :
 
 

Así, hasta que no se ha perdido del 20-25% del volumen circulante no aparece hipotensión ortostática.

Hay que tener en cuenta que la magnitud de los cambios de presión sanguínea durante la hipovolemia varía de acuerdo con la agudeza de la pérdida de volumen y la intensidad de la respuesta compensatoria.

5. 2. EXPLORACION FISICA

Determinados signos físicos pueden informarnos del estado de la volemia 6 :

5.2.1. La ingurgitación yugular es signo de hipervolemia.

5.2.2. La aparición de crepitantes a la auscultación pulmonar puede indicar sobrecarga de volumen o insuficiencia cardiaca congestiva (ICC)

5.2.3. La aparición de un tercer ruído cardíaco puede ser sugestivo de exceso de volumen o ICC.

5.2.4. Los edemas indican sobrecarga de volumen o ICC. La sequedad de mucosas y falta de turgencia de la piel pueden sugerir hipovolemia.

5. 3. BALANCE HIDRICO

La determinacion cuidadosa de ganancias y pérdidas es útil para calcular la sustitución adecuada y la excreción urinaria consiguiente.

5. 4. EXCRECION URINARIA

La excreción urinaria normal varía entre 30-125 ml/hora ( 0.5ml/kg/h ). Cantidades menores indican insuficiencia renal, situaciones de flujo bajo o hipovolemia.Volúmenes superiores son compatibles con hiperhidratación o estados patológicos.

5. 5. LABORATORIO

Es importante la determinación rutinaria de iones séricos para asegurar un tratamiento adecuado y a la vez para evitar la aparición de otras alteraciones electrolíticas provocadas por el tratamiento. Los electrolitos séricos pueden aportar datos sobre el estado del volumen. Las relaciones nitrógeno uréico sérico / creatinina son un marcador de la hidratación del individuo: índices < 15 equivalen a hidratación suficiente, mientras que índices > 20 indican un bajo volumen intravascular.

5. 6. MONITORIZACION INVASIVA

Los enfermos críticos presentan problemas complejos que afectan a numerosos órganos y que pueden dificultar en gran medida la evaluación de su volumen. En tales casos, se deberán emplear técnicas más o menos sencillas para la valoración de cada situación clínica. La información ofrecida por los equipos de monitorización debe ser considerada como complementaria de la observación clínica. Estas determinaciones facilitan el control de la utilización de líquidos.

En la mayoría de los pacientes críticos se implanta alguna forma de monitorización de las presiones del corazón derecho e izquierdo ( PVC y PCPW ). La presión más comúnmente monitorizada es la de la aurícula derecha.También se monitorizan la presión arterial pulmonar, la presión capilar pulmonar enclavada y el gasto cardíaco 9, 10 .

5. 6. 1. Medición de la PVC:

La presión de la aurícula derecha, puede ser considerada como sinónimo de presión venosa central (PVC).Y la PVC se utiliza habitualmente como expresión del grado de repleción del sistema venoso, de precarga de ventrículo derecho y de función ventricular. Existen diversos factores que pueden influir en las cifras de la PVC ( retorno venoso, función cardíaca, presión endotorácica y presión pericárdica). Por ello, debemos considerar que el hallazgo de una PVC claramente baja es un índice de hipovolemia, sin embargo, a cifras más o menos intermedias es más difícil darle validez. En estos casos, tiene gran valor seguir los cambios secuenciales y tendencias en relación con la clínica y con la respuesta a la sobrecarga de volumen 11,12 .

Así pues , las medidas de PVC y la prueba de sobrecarga de líquidos, permiten controlar las reposiciones de volumen de una forma más objetiva, que basada tan solo en signos clínicos.

5. 6. 1. 1. Interpretación de la PVC

5. 6. 1. 1. 1. PVC muy alta:

Descartar en primer término la presencia de congestión pulmonar.
Asegurarnos de la correcta colocación del catéter.
Tener en cuenta que la ventilación mecánica siempre la va a elevar.

Si se ha descartado la congestión pulmonar, pensar en un problema mecánico entre cavidades derechas e izquierdas: Embolismo pulmonar, Cor pulmonale, Infarto de ventrículo derecho o Taponamiento cardíaco.

Si existe fallo cardíaco congestivo, puede deberse a shock cardiogénico por fallo de bomba, o fallo congestivo con buen gasto cardíaco.

5.6.1.1.2. PVC alta:

Según el gasto cardíaco, podremos diferenciar:

Gasto cardíaco alto, por lo tanto la PVC elevada puede indicar sobrecarga de volumen e incluso puede coexistir con congestión pulmonar, taquicardia, etc.

Si para conseguir un gasto cardíaco normal es necesario una PVC alta, quiere decir que existe algún problema cardiovascular compensado por un aumento de precarga ( taponamiento, infarto de ventrículo derecho, etc )

Un gasto cardíaco bajo indica fallo anterógrado. La presencia o ausencia de congestión pulmonar nos informa de la existencia o no de fallo retrógrado acompañante. Si no existe dicha congestión, estaría indicada una prueba de sobrecarga de volumen. Si por el contrario existe congestión pulmonar, no procede administrar más líquidos para mejorar el gasto cardíaco, y estaría indicado utilizar inotrópicos.

5. 6. 1. 1. 3. PVC normal y PVC baja

En ambos casos la posibilidad de congestión pulmonar es menor, y dependiendo de si el gasto cardíaco es normal o bajo sería conveniente la realización o no de una prueba de sobrecarga.

5. 6. 1. 1. 4. PVC muy baja

Si el gasto cardíaco es normal, generalmente se trata de una hipovolemia bien compensada,que suele coexistir con taquicardia y diuresis bajas. Debería corregirse con la administración de volumen, ya que, de no ser así, podría producirse un fracaso prerrenal.

Si el gasto fuese bajo, sería un caso de hipovolemia mal tolerada ( el shock hipovolémico sería el caso extremo ), y estaría indicado la expansión de volumen de forma controlada.

5. 6. 1. 2. PVC y Prueba de sobrecarga

Es una prueba dinámica y relativamente sencilla, fácil de interpretar:
1º Medir la PVC
2º Infundir 200 cc de suero salino en 10 minutos.
3º Medir de nuevo la PVC y comparar con el valor previo.

Su interpretación depende del cambio obtenido y del nivel de PVC. Nos podemos encontrar las siguientes situaciones:

A. La sobrecarga de volumen no modifica la situación. La PVC no varía Si esto sucede a niveles bajos de PVC, indica que existe un déficit importante de líquidos y que se debe aportar volumen de forma más o menos programada.

B. La sobrecarga de volumen produce un descenso de la PVC inicial. Cuando se produce a niveles normales de PVC, indica una situación de hipovolemia con vasoconstricción venosa ( descarga adrenérgica ). El aporte de volumen ha mejorado la situación y ha cesado la vasoconstricción por catecolaminas lo que desciende la PVC. La situación ha mejorado, aunque se estima la necesidad de más volumen.

C. La sobrecarga de volumen no hace variar los niveles de PVC.
Si esto se produce en valores medios de PVC, quiere decir que el corazón es capaz de bombear perfectamente el volumen aportado, y que se puede seguir administrando líquidos si la situación lo requiere.

D. La PVC aumenta menos de 3 mm Hg tras la sobrecarga.
Esta situación indica que nos estamos acercando a la capacidad máxima de bombeo del corazón. Se debe realizar una nueva prueba de sobrecarga si la situación clínica no ha cambiado. Vigilar de forma frecuente los signos clínicos que nos puedan indicar que nos estamos sobrepasando.

E. La PVC aumenta 3-5 mm Hg tras la administración de volumen.
Esta elevación indica que ya estamos en los límites del fracaso del corazón para bombear más líquido. Esto es tanto más peligroso cuanto más alto es el nivel de la PVC al que se producen estos cambios. Debemos interrumpir la administración de fluídos y reevaluar 10 minutos más tarde. A partir de 12 mm Hg de PVC es muy probable la congestión pulmonar.

F. La PVC aumenta más de 5 mm Hg después de la administración de líquidos.
Se ha sobrepasado la capacidad de bombeo del corazón. Si estos cambios se producen con cifras altas de PVC, no se debe aportar más volumen por el peligro de producir edema pulmonar. El siguiente paso sería la utilización de agentes inotrópicos si la situación clinica no mejora.

En la tabla siguiente (Tabla 5)esquematizamos lo dicho hasta ahora referente al seguimiento de la PVC 13 .

5. 6. 2. Presión Capilar Pulmonar

La PCP se utiliza como medida de la presión de llenado del ventrículo izquierdo, equivalente a la precarga, y como estimación de la presión de filtración a nivel pulmonar. Para valorarla adecuadamente, hay que tener en cuenta que pueden modificarla factores cardiovasculares así como cambios de la presión endotorácica. Su estudio más detallado se verá en otro capítulo de este tratado. Aquí únicamente expondremos unas directrices de actuación en pacientes que han precidadouna monitorización invasiva para el manejo de la administración de fluídos, basándonos en la PCPW.(Figura 1)

5. 6. 3. Monitorización mediante ECO-DOPPLER esofágico:

En la actualidad, las mejoras recientemente introducidas en la tecnología Doppler permiten que se disponga de la monitorización continua de la función cardíaca mediante un procedimiento relativamente no invasivo.

El gasto cardíaco es un elemento vital para asegurar la adecuación de la oxigenación tisular, y, como mecanismo compensatorio primario, es el primero en responder a las alteraciones de la oxigenación. Aunque el gasto cardíaco puede ser un signo del cambio fisiológico, no es tratado directamente. En su lugar, son los parámetros subyacentes que contribuyen al gasto cardíaco los que han de ser identificados y tratados.

El gasto cardíaco, la cantidad de sangre expulsada por minuto, es el producto del volumen latido por la frecuencia cardíaca. El volumen latido, la cantidad de sangre expulsada en cada latido, es una conjunción del volumen diastólico final ventricular ( precarga ), la impedancia contra la cual el ventrículo izquierdo expulsa la sangre ( postcarga ), y la fuerza de contracción cardíaca ( inotropismo o contractilidad ). La presión arterial se regula por el volumen sanguíneo ( producto del gasto cardíaco ) y la resistencia ventricular sistémica. El aporte de oxígeno depende del nivel de hemoglobina, la saturación de ésta en oxígeno arterial, y del gasto cardíaco.(Figura 2)

Puesto que el aparato cardiovascular es un sistema cerrado, los cambios producidos en un componente hemodinámico desencadenan cambios compensatorios en los otros componentes. De ahí que el gasto cardíaco tomado por aislado pueda ser un indicador equívoco de la situación hemodinámica. La taquicardia puede compensar la disminución o inestabilidad en el volumen sanguíneo debido a alteraciones en la precarga, postcarga, o contractilidad. Y, aunque un índice cardíaco de 4 L/min/m2 sugiere que existe buena función cardíaca, es posible que en realidad oculte trastornos subyacentes en los componentes del volumen latido.

El gasto cardíaco ( CO ) es el volumen de sangre bombeado por el corazón por unidad de tiempo. En humanos, su valor absoluto varía incluso en individuos normales en reposo, pero es aproximadamente de 4 a 8 litros por minuto. También es posible considerar el gasto cardíaco como el producto de la frecuencia cardáca ( HR ) ( en latidos por minuto ) y el volumen latido ( SV ), es decir, la cantidad de sangre expulsada con cada contracción ventricular. Según lo expuesto, tendremos :

El volumen latido es la diferencia entre el volumen de sangre que llena inicialmente el ventrículo dilatado, y el volumen remanente dentro del mismo después de su contracción. Se ha demostrado que el volumen latido del ventrículo intacto depende de tres factores principales: ( 1 ) precarga, la longitud del músculo al comienzo de la contracción, es decir, el volumen diastólico final del ventrículo; ( 2 ) postcarga, la resistencia al flujo que el ventrículo ha de vencer, y ; ( 3 ) contractilidad, el estado inotrópico del músculo expresada como la velocidad de acortamiento de las fibras ventriculares correspondiente a una precarga o postcarga determinada.

Las estimaciones del flujo sanguíneo de la aorta obtenidas a partir de los desplazamientos Doppler de la frecuencia son indicadores sensibles del rendimiento del ventrículo izquierdo. En varios estudios se ha demostrado que existe una relación estrecha entre la contractilidad miocárdica y la velocidad máxima de la onda Doppler 14.

Otros estudios indican que existe una relación entre la precarga ventricular, resistencia vascular sistémica ( SVR ) aumentada, y el tiempo de flujo corregido (FTc ). El FTc de un individuo normal oscila entre 330 y 360 mseg. Los valores inferiores a dicho intervalo sugieren la presencia de vasoconstricción y/o hipovolemia, y los valores superiores indican la existencia de vasodilatación. Sin embargo, durante la hipovolemia, salvo que sea extremada, la velocidad máxima se mantiene normalmente dentro de los valores esperados en función de la edad del paciente, produciendo un espectro de onda estrecho y pico alto. En la presencia de disfunción ventricular izquierda, la velocidad máxima suele estar disminuída, produciendo un espectro de onda corto y redondeado. Por lo tanto, la forma de la onda de flujo obtenida con las mediciones por Doppler proporciona una información inmediata respecto a la situación hemodinámica, siendo esta capacidad de gran utilidad diagnóstica.

La figura 3. muestra los marcados cambios en la forma de la onda de flujo producidos en los casos de algunos estados patológicos típicos. Cuando éstas son comparadas con la forma de onda flujo normal, el paciente con fallo cardíaco presenta una onda de flujo de aspecto aplanado, acompañada por un descenso en la velocidad máxima ( PV ) ( altura ), sin variación o reducción significativas del tiempo de flujo corregido ( FTc ) ( anchura de la base ) debido a la vasoconstricción compensatoria . En la circulación hiperdinámica provocada por sepsis, la velocidad máxima ( PV ) está aumentada respecto a la normal, y el tiempo de flujo corregido ( FTc ) puede estar algo incrementado, dependiendo de la situación volémica coexistente. En caso de hipovolemia u obstrucción del flujo debido a embolia pulmonar, la velocidad máxima ( PV ) puede permanecer relativamente normal, pero el tiempo de flujo ( FT ) es mucho más corto que lo normal como queda reflejado por la base más estrecha ede la onda de flujo.
En su trabajo original sobre la técnica de Doppler esofágico, Singer y cols 15 describieron cómo 78 alteraciones observadas en la precarga, postcarga, y estado inotrópico produjeron cambios uniformes en el tiempo de flujo corregido ( FTc ) y la velocidad máxima ( PV ) ( Figura 4.). Los cambios en la precarga afectaron predominantemente al FTc, los cambios inotrópicos afectaron principalmente a la PV, pero las modificaciones de la postcarga tuvieron un efecto inmediato sobre tanto el FTc como la PV.

Debido a la rápida visualización del rendimiento cardiaco que se obtiene mediante esta técnica, puede utilizarse para la optimización no invasiva del llenado ventricular izquierdo. Esto resulta de gran interés clínico. Puede incrementarse la precarga mediante la administración de líquidos o disminuirse con diuréticos. La postcarga puede ser reducida mediante la administración de nitratos de corta acción. esto producirá un efecto hemodinámico que puede ser visualizado de forma inmediata, y así informar al clínico de la adecuación del llenado ventricular: los resultados de las maniobras terapéuticas se confirman de forma inmediata a través de los cambios en el espectro de la onda de flujo. esto es de especial utilidad en los pacientes con tiempo de flujo ( FTc ) y velocidad máxima ( PV ) bajos, en quienes pueden coexistir la hipovolemia y la disfunción cardíaca.

A fin de optimizar el gasto cardíaco, se puede ajustar la dosis de la terapia con inotrópicos, vasodilatadores, vasopresores, el volumen de líquidos administrados, o modificar los parámetros ventilatorios. Se puede corregir la administración precoz y/o inadecuada de inotrópicos o vasopresores, de la que resulta una onda de flujo excesivamente estrecha, administrando un volumen adecuado de líquidos. De este modo se podrá mantener o incluso mejorar la presión sanguínea y el gasto cardíaco y al mismo tiempo reducir la frecuencia cardíaca y las arritmias.

La principal utilidad clínica de la técnica doppler está en su capacidad de monitorizar de forma continua el estado hemodinámico del paciente, y en que permite conocer la respuesta inmediata a las maniobras terapéuticas para confirmar sus efectos. Esta técnica permite, también, valorar de forma más precisa el funcionamiento del ventrículo izquierdo en cuanto al volumen de sangre bombeado a la aorta descendente, en contraste con las mediciones de presión del corazón derecho obtenidas con el catéter de la arteria pulmonar que sólo permiten conocer de manera indirecta el llenado ventricular izquierdo. Mientras con la técnica Doppler, el estado de los componentes que contribuyen conjuntamente al latido volumen precarga, postcarga, y contractilidad se monitorizan individualmente a través de los espectros característicos de sus ondas de flujo características.(Figura 5.) .

Consecuentemente, las decisiones clínicas relativas a las maniobras terapéuticas pueden tomarse de forma rápida y apropiada.
Describiremos de forma resumida la forma de la onda de flujo y la información acerca de los componentes del gasto cardíaco que la componen: El volumen latido es indicado por el área del espectro de la onda de flujo. La precarga se correlaciona más directamente con el tiempo de flujo corregido para la frecuencia cardíaca ( FTc ). La contractilidad es indicada por la velocidad máxima y la aceleración media, mientras que los efectos postcarga inciden, de forma más o menos igual, en tanto la velocidad máxima como el tiempo de flujo corregido ( FTc ).

El efecto es que el gasto cardíaco indicado por la sonda eco-doppler esofágica no es un número absoluto sino una estimación. Puesto que cada paciente sirve como control de sí mismo, el sentido del cambio en el gasto cardíaco producido por las maniobras terapéuticas sigue siendo una indicación válida del estado del paciente antes y después de la intervención terapéutica.

En pacientes de alto riesgo el monitor Doppler esofágico relativamente no invasivo permite la monitorización continua y fiable de la función cardíaca, complementando los datos hemodinámicos procedentes de la monitorización de la presión arterial y de la presión venosa central.