3.- RUPTURA DE LA PLACA ATEROESCLERÓTICA Y TROMBOSIS

Desde los estudios de Little et al. se sabe que es difícil predecir la localización de una futura oclusión desde una coronariografía inicial y que la severidad de la estenosis inducida por la protusión de una placa no predice necesariamente la subsecuente oclusión. 

Es evidente que existe una gran variedad de factores, actuando de forma interactiva, que influyen en la ruptura de una placa de ateroma. En primer lugar, parece existir un substrato local de predisposición a fracturas por “reblandecimiento” de la placa inducido por factores químicos o metabólicos (hiperlipidemia, ácido acetoacético en diabéticos mal controlados, nicotina o complejos inmunes circulantes), y/o por desestructuración molecular (envejecimiento) del colágeno contenido en la placa. Así se ha comprobado que las fisuras se producen en segmentos avasculares de la placa y con escaso colágeno. 

Aunque la placa puede fracturarse espontáneamente debido a turbulencias de la sangre y a la torsión/deformación  que experimentan las arterias en cada latido, un aumento brusco de presión arterial sistémica inducido por estrés físico o mental y/o alteraciones del tono vasomotor (espasmo distal) pueden conducir a fisuras.

Por otra parte, algunos estudios histológicos han sugerido un efecto “terremoto-like”: un aumento de presión en la densa red neovascular de la placa (“vasa vasorum”) produciría una hemorragia en el interior de la placa con protusión y rotura de ésta hacia la luz del vaso.

Finalmente, en la zona de la placa hay déficit de factores endoteliales protectores (fibrinolisis, prostaciclina y factores relajantes derivados del endotelio -«óxido nítrico»- disminuidos), frente a hipercoagulabilidad inducida por las catecolaminas y liberación de sustancias vasoconstrictoras (serotonina, tromboxanos) por las plaquetas agregadas o el endotelio lesionado. 

De esta forma, una placa se tornaría trombogénica y de la mayor o menor labilidad del trombo y capacidad de la fibrinolisis local pueden resultar tres evoluciones: 1) organización del trombo con crecimiento progresivo de la placa; 2) oclusiones intermitentes dando lugar a isquemias transitorias, y 3) oclusión completa con necrosis de la zona afectada.
 
 Fuster et al.(16) han llevado a cabo estudios que intentan relacionar la capacidad trombogénica de una determinada lesión vascular con las distintas velocidades de flujo sanguíneo que se originan en los vasos.  La llegada de la plaqueta al lugar de la lesión depende de la “velocidad de cizalladura” existente en dicha zona, es decir, de la diferencia de la velocidad de la sangre entre el centro y la perifería de la circulación; la velocidad de cizalladura aumenta cuando el diámetro de los vasos desciende (por ejemplo, por estenosis).
 
En dichos estudios experimentales realizados en animales usando una cámara de perfusión  investigaron  si exponiendo substratos diferentes a la sangre circulante en determinadas condiciones hemodinámicas influiría en la respuesta plaquetaria . Cuando lo que se exponía a la sangre era pared vascular carente de endotelio (es decir, lo que correspondería a una lesión ligera del vaso), el depósito plaquetario a nivel de la lesión alcanzaba un máximo entre 5 a 10 minutos. A velocidades de cizalladura elevadas y con mayores tiempos de exposición, el trombo se fragmentaba del substrato debido al influjo de la sangre circulante. En estas circunstancias, el trombo parecía ser lábil. Por el contrario, cuando el substrato expuesto a la sangre era colágeno tipo I (lesión vascular severa), el depósito plaquetario estaba sustancialmente elevado y los trombos plaquetarios no se rompían incluso a altas velocidades de cizalladura. La conclusión de dichos estudios sugería que una lesión leve en la pared intraluminal de una arteria, produce un estímulo trombogénico ligero y puede inducir la formación de masas trombóticas lábiles, mientras que lesiones severas como en las ulceraciones profundas en una placa conllevan la exposición de estructuras profundas del vaso, que asociadas a la geometría y reología local anormal, pueden inducir una oclusión trombótica más consistente y fija que no es embolizable por las fuerzas del flujo.

Los estudios clínicos y patológicos han confirmado ruptura de la placa y trombosis en los síndromes isquémicos agudos, aunque todavía se desconocen los mecanismos de control de la respuesta trombótica en casos de formación de trombo mural o de trombo oclusivo. Así, y por el estudio antes mencionado, se podría sospechar que en una lesión vascular relativamente ligera, al ser el estímulo trombogénico pequeño, la deposición trombótica resultante sería transitoria o mural. En cambio, en lesiones vasculares severas secundarias a la ruptura o ulceración de una placa, se exponen a la sangre estímulos trombogénicos más potentes, como son colágeno, lípidos y otros elementos de la pared vascular, que llevan a la formación de un trombo relativamente persistente que puede conducir a la oclusión del vaso.