4.  CURSO CLINICO Y PRONOSTICO DE LA NECROSIS TUBULAR AGUDA

4. 1. FASE DE INICIO

Es el periodo de tiempo que media desde la exposición al agente etiológico y comienzo del daño parenquimatoso, que aún no está establecido. Durante este periodo, que dura horas o días, la necrosis tubular aguda puede aún evitarse, especialmente si se restaura el flujo sanguíneo renal cuando la causa es isquémica. La tasa de filtración glomerular desciende debido a la caida del flujo sanguineo renal y de la presión de ultrafiltración glomerular. Así mismo intervienen la perdida de integridad del epitelio tubular, lo que origina fuga del líquido filtrado glomerular al intersticio, y la obstrucción al paso de la orina en los tubulos obstruidos por las celulas tubulares dañadas. Como se ha comentado, la porción terminal del tubulo proximal (segmento S3 o pars recta) y la porción medular de la rama gruesa ascendente del asa de Henle, son los segmentos de la nefrona  mas vulnerables a la isquemia debido a que ambas tienen una alta tasa de transporte activo de solutos,  que es ATP dependiente, y por tanto también un elevado consumo de oxígeno. Además ambas están localizadas en la parte externa de la medula renal que es una zona isquemica comparada con otras regiones del riñón, incluso en condiciones basales.

4. 2.  FASE DE MANTENIMIENTO

Durante esta fase el daño parenquimatoso está consolidado, no superando el filtrado glomerular niveles de diez mililitros por minuto medido por el aclaramiento de creatinina. El volumen urinario es generalmente inferior a 400 mililitros a las 24 horas, pero en ocasiones la diuresis puede estar conservada. 

La duración de esta fase es aproximadamente de 1 a 2 semanas, pero en ocasiones puede prolongarse hasta 1 año; en estos últimos casos, es razonable revisar todas las posibilidades diagnósticas por si existiesen complicaciones renales sobreañadidas o el diagnóstico no fuese correcto. 
Durante esta fase, es cuando aparecen las complicaciones urémicas. No se conoce con exactitud porqué la tasa de filtrado glomerular permanece baja a pesar de que se corrija la causa del fracaso renal (por ejemplo se estabilice la situación hemodinámica). Posiblemente intervengan varios mecanismos entre los que se incluyen la vasoconstricción renal persistente y la isquemia medular desencadenada por una alteración en la liberación de mediadores vasoactivos por las células endoteliales dañadas (por ejemplo descenso de oxido nítrico y aumento de endotelina) ,congestión de los vasos sanguíneos medulares y lesión por reperfusión, provocada por mediadores liberados desde los leucocitos o desde otras células del parenquima renal.

4. 3.  FASE DE RECUPERACIÓN

Es el periodo durante el cual ocurren los fenómenos de reparación y regeneración del tejido renal, y está precedido clínicamente por un incremento gradual en la diuresis, que generalmente es ineficaz en los primeros días. Al cabo de un cierto tiempo, la diuresis se hace eficaz  y comienza el descenso de las cifras de creatinina y la recuperación del filtrado glomerular.

Probablemente, la característica más importante de la necrosis tubular isquémica y tóxica es que es reversible, produciéndose una recuperación progresiva y casi completa de la función renal. Esto depende de la capacidad de recuperación de las células dañadas subletalmente, de la eliminación de restos necróticos y cilindros intratubulares, así como de la capacidad de regeneración de las células tubulares para restaurar la continuidad y función normal del epitelio tubular.

Se sabe que, en condiciones experimentales, los genes de respuesta inmediata tales como FOS y EGRI  aumentan casi inmediatamente después del daño isquémico, aumento que precede al incremento en la síntesis de proteínas y de DNA. Posiblemente, estos genes regulan la transcripción de muchos otros genes que finalmente, provocan la división celular.

Las moléculas a través de las cuales se produce esta respuesta de crecimiento parecen ser el factor de crecimiento epidérmico, el factor transformador de crecimiento alfa y el factor de crecimiento insulin-like, que aceleran la regeneración celular y la recuperación de la función renal.

 Los hallazgos urinarios patognomónicos de la NTA incluyen cilindros compuestos de células epiteliales tubulares y/o restos celulares. La orina es típicamente isoosmotica con el plasma (300 mOsm/kg) con una densidad de 1010, con un contenido en sodio por encima de 20 mEq/l y una fracción excretada de sodio mayor de 1%. Estas caracteristicas del  analisis de orina reflejan la incapacidad de responder por parte del tubulo dañado a la noradrenalina, angiotensina-aldosterona y vasopresina.

4. 4. SÍNDROME INTERMEDIO

 Entre la IRA prerrenal y la NTA se ha descrito un nuevo cuadro denominado síndrome intermedio. Se trata de pacientes con una IRA no oligurica de origen isquemico o tóxico, a menudo con cilindros de granulares o de células epiteliales, sodio urinario y fracción excretada de sodio en orina bajos, una respuesta parcial a la carga de líquido, una fase de mantenimiento breve y buen pronostico. Este síndrome probablemente representa una forma leve de NTA y refleja el creciente interés por la importancia de mantener un adecuado volumen intravascular y una buena perfusión renal en pacientes de alto riesgo.