4. CLINICA  

El cólico renal es un complejo de síntomas característicos de la presencia de cálculos en el tracto urinario superior. Un episodio típico ocurre durante la noche o en las primeras horas de la mañana, tiene comienzo abrupto y por lo general afecta al paciente mientras descansa o está en posición sedentaria, aunque a veces se desencadena tras esfuerzos, ingesta alcoholica o comida copiosa. 

La mayor parte del cólico es causado por el cálculo en movimiento continuo, que obstruye parcialmente el conducto. El síntoma fundamental es el dolor, que puede ser muy diverso en su intensidad y evolución, siendo habitualmente paroxístico, agitante, de intensidad creciente y de carácter intermitente, aunque a veces es continuo y gravativo. El dolor comienza en fosa lumbar o flanco correspondiente, irradiándose a la región inguinal homolateral y testículos en el hombre o hacia los labios mayores y ligamento redondo en la mujer. Esta irradiación del dolor puede estar relacionada con la irrigación sanguinea del cordón y los vasos testiculares u ováricos por las arterias testicular u ovárica, cuyos origenes aórticos están muy cerca de la arteria renal. Las fibras nerviosas autonómicas que inervan el riñón y los testículos o los ovários intervienen en la transmisión de las sensaciones dolorosas a la médula espinal y encéfalo. 

A medida que el cálculo se mueve hacia la mitad del uréter el dolor por lo general tiende a irradiar hacia la zona del flanco lateral y el abdomen. Cuando impacta el cálculo en un área particular del uréter durante cierto tiempo se producen cambios inflamatorios locales. La zona más dolorosa puede localizarse alrededor de la impactación del cálculo. Si el cálculo se mueve hacia la vejiga nuevamente puede producirse un intenso dolor cólico. Cuando los cálculos ureterales están cerca de la vejiga, a menudo los pacientes desarrollan síntomas miccionales irritativos (urgencia, polaquiuria, disuria). La presencia de hematuria ayuda a esclarecer el diagnóstico. 

El ganglio celíaco inerva los riñones y el estómago; en consecuencia es frecuente la asociación de nauseas y vómitos con el cólico renal. Además es posible observar con cierta frecuencia íleo u otros episodios de éstasis intestinal asociados con la irritación local. La similitud de estos síntomas con los del tracto gastrointestinal hace que los de litiasis y cólico renal se confundan con diversos trastornos abdominales, tales como gastroenteritis, apendicitis aguda, colitis y salpingitis. 

Su duración es muy variable de minutos a varias horas,y es normal su recurrencia en los días posteriores hasta la expulsión del cálculo. 

4.1. SIGNOS FISICOS 

Los signos físicos son característicos. El paciente casi siempre encuentra irritación con el movimiento. Los individuos con litiasis urinaria rara vez encuentran una posición cómoda. Pueden sentarse, ponerse de pie,caminar, reclinarse y moverse continuamente en un intento de "sacudir" la causa de la molestia. Rara vez hay fiebre, a menos que exista una infección urinaria junto con el cálculo. El pulso puede estar acelerado a causa del dolor y la agitación. La presión arterial puede estar por encima del valor normal en los pacientes cuya presión arterial previa era normal. En general, el examen del abdomen revela hipersensibilidad a la palpación profunda sobre la localización del cálculo. Además el riñón puede presentar hipersensibilidad de moderada a marcada, en especial a la palpación o a la percusión con el puño sobre el flanco posterior. 

Existen dos situaciones clínicas que se pueden englobar bajo la denominación de cólico nefrítico complicado: 

Cuando un cólico renal producido por un cálculo obstructivo de la vía urinaria se complica con la localización de gérmenes en la orina retenida en el tracto urinario suprayacente al elemento obstructivo, se define como cólico renal séptico. A la clínica propia del cólico renal se añaden fiebre y alteraciones hemodinámicas, hematológicas y metabólicas principalmente. La infección de la orina retenida por encima de un cálculo obstructivo constituye una de las complicaciones más graves de la litiasis, por las repercusiones que determina sobre el funcionalismo renal, la agresión destructora del parenquima renal y la alteración sobre el funcionalismo y la motilidad pieloureteral. 

La agresión bacteriana se realiza preferentemente a través de: 

*Reflujo pielocanalicular, responsable de la producción de nefritis intersticial, y a la larga, de pionefrosis. 

*Reflujo pielovenoso y pielolinfático, responsables de bacteriemia, determinada por la invasión difundida a los sistemas sanguineo y linfático de los gérmenes vehiculizados por la orina infectada. 

*Elevada presión piélica basal que ocasiona los reflujos pielocanalicular, pielolinfático y pielovenoso, de continuar el proceso obstructivo, puede determinar rotura de fórnix caliciales, con extravasación de orina infectada a la atmósfera perirrenal. 

Estos mecanismos descritos, que intentan compensar el efecto de la elevada presión piélica basal sobre la filtración glomerular, acaban por ser funcionalmente insuficientes, anulándose la filtración glomerular, con lo que se impide la llegada de antibióticos a las cavidades pielocaliciales, que continuan enviando gérmenes al torrente circulatorio. 

Por consiguiente, hay que considerar a esta complicación de la obstrucción litiásica, como un proceso de alto riesgo que obligará a una urgente y resolutiva actuación. 

4.2. FORMAS CLINICAS DEL COLICO RENAL SEPTICO

4.2.1. Colico renal febril 

Cuadro clínico que se ha iniciado con un cólico nefrítico característico, al que se añaden, de forma más o menos gradual, diversos síntomas: fiebre, escalofrios, hipotensión taquipnea, oliguria, alcalosis metabólica, leucocitosis, trombopenia, etc.; esta sintomatología marca el camino de la obstrucción urinaria infectada hacia la sepsis de origen urológico. 

4.2.2. Forma silenciosa 

Frecuente en pacientes de edad avanzada y de alto riesgo (diabéticos, inmunodeprimidos), se manifiesta por un cuadro clínico irrelevante, en el que destaca el síndrome febril y un estado preséptico o séptico establecido. Hay que resaltar la marcada gravedad de la misma, debiendo descartarse una focalidad pulmonar, biliar y renal. 

4.2.3. Pielonefritis obstructiva y retención purulenta intrarenal 

Se trata de una situación preséptica, con sintomatología caracterizada por fiebre, escalofrios y modificaciones hemodinámicas, así como importantes alteraciones de la coagulación. La analítica sanguinea demostrará también la existencia de leucocitosis, con intensa desviación a la izquierda, y marcadas alteraciones del equilibrio ácido-base, en sentido de acidosis metábolica. 

El estudio urográfico puede permitir apreciar el tamaño y la localización del cálculo obstructivo y la repercusión funcional y excretora sobre la unidad renoureteral; esta exploración se realizará previo conocimiento de la función renal, demorándola si las cifras de urea y creatinina sanguineas así lo aconsejaran. 

La ecografía abdominal nos informará sobre el estado del parenquima renal y de la vía urinaria,que presentará ectasia obstructiva del tracto urinario superior y focos hiperecogénicos en las cavidades renales, cuando exista pus en las mismas. Asímismo aporta información sobre el grosor del parénquima renal como dato morfológico sobre su recuperabilidad. 

4.2.4. Shock séptico 

Es el último estadío de una sepsis urológica, hacia el que derivan los estadíos anteriores, de no resolverse satisfactoriamente. Debe señalarse que su pronóstico es sombrío ya que la mortalidad es del 50%. Al cuadro clínico ya descrito, propio de los estadíos anteriores, se suman: gravedad de la hipotensión, palidez y cianosis, hipotermia, vasoconstriccción periférica, coagulación intravascular diseminada, pulmón de shock, hemorragias digestivas, etc. 

4.2.5. Piohidronefrosis litiásica 

Se produce cuando a una hidronefrosis obstructiva litiásica se agrega una infección, produciéndose una de estas variedades: atrófica, gigante o intermedia. 

*En la forma atrófica, el riñón es pequeño y adherido a la grasa perirrenal, con notable disminución del parénquima y dilatación de la pelvis renal. 

*La piohidronefrosis gigante está caracterizada por un gran aumento del riñon a expensas de una gran dilatación de las cavidades, que aparecen abollando la superficie renal, con escaso parenquima, conteniendo muchas veces cálculos en su interior y con gran esclerolipomatosis de la grasa perirrenal. 

*La piohidronefrosis intermedia, macroscópicamente es similar a la gigante, aunque de menores proporciones y con áreas de tejido renal normal, aunque abundan las zonas fluctuantes, nodulares,por adelgazamiento del parénquima y dilatación cocomitante de las cavidades renales. 

4.2.6. Perinefritis 

Cuando la suma de infección y obstrucción persiste, el proceso puede desbordar a la atmósfera perirrenal, bien sea por la evolución de abscesos parenquimatosos de cálices excluidos, dilatados y purulentos o de orina infectada y extravasada, dando lugar a la formación del absceso perinefrítico, que ha de resolverse quirúrgicamente de una forma urgente. 

4.2.7. Enfisema renal 

Ocasionalmente,y sobre todo en pacientes diabéticos, un riñón obstruido e infectado puede evolucionar hacia una pielonefritis enfisematosa, entidad que incide sobre la litiasis urinaria con una frecuencia del 1% y que determina una mortalidad del 40% de los afectados; el germen predominante es E.coli, bacteria formadora de gas y que se observa característicamente en este proceso.