El diagnóstico del cólico nefrítico descansa en tres pilares fundamentales,que son: 

-Historia clínica(anamnesis y exploración física). 

-Sedimento urinario. 

-Técnicas de imagen. 

5.1. HISTORIA CLINICA 

Es la base del diagnóstico y en muchos casos se podría prescindir del resto de exploraciones. El cuadro clínico es lo suficientemente típico como para que una correcta anamnesis y exploración física establezcan el diagnóstico de sospecha. La exploración física suele demostrar un paciente taquicárdico, sudoroso, con importante dolor a la palpación o percusión lumbar, al igual que dolorimiento en la zona próxima a la impactación del cálculo. En ocasiones, la exploración abdominal muestra signos de defensa, cuando el cuadro de íleo reflejo es de cierta severidad. La aparición de fiebre alerta de la existencia de un cuadro séptico asociado. 

5. 2. TIRA REACTIVA Y SEDIMENTO DE ORINA 

Se obtiene una muestra de orina para practicar análisis mediante tira reactiva. Es un método rápido y barato que permite una aproximación adecuada al análisis de orina. La combinación del aspecto macroscópico de la orina junto con los resultados de la tira reactiva es útil como screening y permite reducir el número de peticiones de sedimentos y/o cultivos de orina y establecer una terapia antibiótica empírica. Dada la elevada sensibilidad para la hematuria de la tira reactiva, sólo cursaremos el sedimento cuando sea necesario evidenciar hematuria microscópica, dependiendo de la clínica del paciente. 

En la mayoría de los pacientes con litiasis urinaria el análisis de orina revela la presencia de hematuria microscópica o macroscópica. Cerca del 10% de los pacientes no presentan hematuria, en especial si el cálculo ha creado una obstrucción completa. En algunos casos de cálculos urinarios sín dolor la hematuria macroscópica puede ser el único síntoma de presentación o descubrirse por casualidad en el examen físico de rutina. Aunque esta hematuria indolora puede deberse a otras causas, debe descartarse la presencia de cálculos urinarios silenciosos. Incluso en los pacientes con litiasis urinaria no infectada puede desarrollarse una piuria moderada. Sin embargo cuando se observan cantidades significativas de piocitos en la orina debe realizarse una búsqueda exaustiva de infecciones. Esto es especialmente válido en la mujeres, en quienes la infección urinaria suele ser común debido a la litiasis urinaria. 

En ocasiones el análisis de orina revela un hallazgo adicional que puede ser de utilidad en el diagnóstico del tipo de cálculo presente. A veces el paciente que se encuentra en la fase activa de la litiasis urinaria presenta en la orina cristales del mismo tipo que los que componen los cálculos en formación. En consecuencia, la observación de cristales de cistina, ácido úrico u oxalato de calcio en la orina puede indicar el tipo de cálculo que se hallará posteriormente. 

Pueden encontrarse cristales en el sedimento pero la existencia de estos no implica necesariamente la presencia de una litiasis, ni por tanto es patognomónica de encontrarnos ante un cólico nefrítico. De igual manera en ocasiones, el sedimento es normal y esto no invalida la posible existencia de un cálculo como causante del cólico nefrítico. 

5.3. OTRAS PRUEBAS 

*Hemograma:El recuento leucocitario y su fórmula, normales en el cólico nefrítico, pueden hacer sospechar la presencia de infección si aparece leucocitosis y desviación a la izquierda. En este caso confirmaremos el caso como cólico nefrítico complicado. 

*Bioquímica:La determinación de los niveles plasmáticos de creatinina e iones(Na+,K+,Cl- y Bicarbonato) permite valorar la función renal y la repercusión que la obstrucción puede haber producido en ella y servir de base para el manejo ulterior del paciente. 

5.4. TECNICAS DE IMAGEN 

Ya hemos comentado antes que el diagnóstico del cólico nefrítico es fundamentalmente clínico. Sin embargo,de forma rutinaria ante dicho episodio se realizan diversas exploraciones radiológicas no tanto para confirmar el diagnóstico de cólico nefrítico, como para establecer la causa del mismo. Dentro de estas exploraciones cabe mencionar: 

5.4.1. Radiografía simple de abdomen. 

Su fácil y rápida realización, y su práctica inocuidad salvo en ñiños y gestante, la hacen una exploración rutinaria a realizar en el momento agudo ya que nos puede informar no sólo de la presencia de cálculos sino incluso de su composición en base a su distinta densidad radiológica. El 80% de los cálculos renoureterales son radiopacos y el resto, en su mayoría de ácido úrico, serán radiotransparentes. 

La radiografía simple debe preceder a toda urografía intravenosa (UIV), ya que el contraste puede ocultar una litiasis. Como ya hemos mencionado, nos informa acerca de imagenes alijadas en el aparato urinario pero hay que distinguir estas de las extraurinarias; entre las intraurinarias, además de la litiasis distinguiremos calcificaciones de cavernas tuberculosas, de quistes hidatídicos, de procesos prostáticos, nefrocalcinosis, tumores uroteliales calcificados, cistitis incrustantes, riñón mastic. Entre las extraurinarias:calcificaciones de cartílagos costales, litiasis biliares y pancreáticas, flebolitos (que frecuentemente son múltiples, con centro menos opaco), calcificaciones de las arterias iliacas. 

Los ganglios linfáticos mesentéricos, por su movilidad y aspecto abigarrado pueden identificarse adecuadamente. Calcificaciones radiopacas en el deferente y vesículas seminales pueden aparecer en la evolución de una diabetes o tuberculosis. Otros procesos que cursan con calcificaciones: hipernefroma, aneurismas vasculares, ateromas aórticos y renales, hematomas, abscesos renales calcificados. 

Por ello, ante la posibilidad de estos procesos que cursan con calcificaciones, es conveniente obtener radiografías adicionales en posiciones oblicua posterior derecha, oblicua posterior izquierda o lateral. También puede ser de gran utilidad la tomografía renal sin contraste. En la mayoría de los pacientes, la posición y el contorno de los riñones puede visualizarse. La posición del uréter se caracteriza por ser paralela a los procesos laterales de la columna vertebral lumbar. El uréter cruza el reborde pelviano y se tuerce lateralmente para penetrar en la pelvis verdadera. 

En consecuencia la observación de cálculos radiodensos en las zonas del riñón o a lo largo del curso del uréter, junto con signos típicos de cólicos y hematuria, puede ser suficiente para el diagnóstico de cálculos urinarios del tracto superior. 

Radiodensidad de los cálculos: 

Son radiodensos los cálculos que contienen calcio, tales como los cálculos de oxalato de calcio y de fosfato cálcico. Los cálculos de fosfato de calcio (apatita) son los más radiopacos y tienen densidad similar al hueso. Los cálculos de oxalato cálcico son casi igualmente opacos. Los cálculos de fosfato amónico magnésico (estruvita) son algo menos radiopacos que los cálculos de calcio. Los cálculos de cistina deben considerarse parcialmente radiodensos. 

El grado de radiodensidad es uno de los factores que contribuyen a la visualización del cálculo en la radiografía; otros son la estructura y la configuración del cálculo. 

Los cálculos de urato ácido de amonio tienen radiodensidad leve, mientras que aún los cálculos grandes de ácido úrico no tienen radiodensidad alguna, comparado con el tejido blando circundante. Sólo los cálculos de ácido úrico relativamente puro o de la matriz pueden considerarse verdaderamente radiolúcidos. Estos cálculos crean los mayores problemas diagnósticos sobre la base de la radiografía simple de abdomen. Para la diferenciación de estos cálculos son necesarios estudios radiográficos con algún tipo de agente de contraste. El tipo de estudio realizado con mayor frecuencia en un paciente sospechoso de tener cálculos renales o ureterales, no alérgico a los materiales de contraste, es la UIV. 

5.4.2. Urografía intravenosa(UIV). 

Esta exploración aporta datos respecto a la naturaleza, tamaño, localización y repercusión morfofuncional de la litiasis sobre el riñón y la vía urinaria afectados, y al estado del sistema contralateral, lo que nos permite compararlos. 

Radiológicamente se interpreta como normal la función de un riñón en la que a los 2 minutos de terminada la inyección de contraste aparece eliminación del mismo, y cuando su concentración proporciona a los 5 minutos mayor radiopacidad en pelvis renal que la de las costillas. 

Además de la observación de un cálculo radiodenso en algún sitio del aparato urinario, la primera indicación de la presencia de urolitiasis es un retraso en la aparición del medio de contraste en la nefrografía posterior a su inyección. Este hallazgo implica la obstrucción por un cálculo. La observación de este retraso indica que la película radiográfica habitual de 5,10 y 20 minutos probablemente no sea útil para definir la localización y presencia del cálculo. Por lo tanto,conviene extender el periodo de observación y obtener imagenes quizás a los 20,30 y 60 minutos. Pueden obtenerse imagenes diferidas varias horas o incluso un día despues de la inyección del material de contraste. 

Además del retraso podemos apreciar también el grado y nivel de dilatación, lo que nos permite una aproximada evaluación cualitativa de la alteración de la función renal y sus posibilidades de recuperación. Es conveniente realizar placa posmiccional, pues algunos cálculos yuxtavesicales o pelvianos sólo son detectados en esta placa. Esta técnica no debe realizarse en el momento agudo doloroso, sino en los días posteriores por dos razones fundamentales: 

*Absolutas:Alergia a los contrastes radiológicos. 

*Relativas: 

Historia de asma o urticaria. 
Mieloma múltiple. 
Insuficiencia renal 
Insuficiencia cardiaca congestiva. 
Embarazo(particularmente el primer trimestre). 
Feocromocitoma. 

5.4.3. Ecografía: 

Para muchos autores la ecografía constituye la exploración a realizar en pacientes con cólico nefrítico. La ecografía tendría una serie de ventajas sobre el estudio urográfico, como son: 

*Evita la radiación ionizante y el uso de agentes de contraste. 

*Es más rápida, más barata y menos molesta para el paciente. 

*Podría realizarse en el momento agudo del episodio doloroso y en su seguimiento tantas veces como fuera necesario. 

*Mayor sensibilidad y especificidad en el estudio morfológico del riñón. 

*Posibilidad de explorar órganos extraurinarios. 

Por el contrario los inconvenientes fundamentales serían: 

*Dificultad o imposibilidad de demostrar el ninel de la obstrucción en muchos pacientes al ser el uréter lumboiliaco una zona ciega a la ecografía. La utilización conjunta de una radiografía simple de abdomen soslayaría totalmente este inconveniente. 

*La existencia potencial de resultados falsamente negativos en hidronefrosis grado I, y en uropatías obstructivas sin dilatación de la vía excretora, situación esta que admitiría diversas explicaciones, a saber: 

a)Rotura fornicial con descompresión del sistema pielocalicial. 
b)Pelvis intrarrenal. 
c)Menos de tres horas transcurridas desde el establecimiento de la obstrucción. 
d)Cálculos muy distales.
e)Paciente con bajo volumen de diuresis debido a la deplección hídrica, asociada al dolor, nauseas y vómitos.
f)Error del observador. 

Estos inconvenientes se podrian soslayar en parte mediante una correcta hidratación del paciente previa al estudio ecográfico y la utilización de Doppler intrarrenal asociado a la ecografía, que demostraría un aumento del índice de resistencia en el riñón obstruido con respecto al contralateral en casos de obstrucción, y en casos de embolismo renal la ausencia total o segmentaria del flujo sanguineo. 

Con todo lo anteriormente expuesto la ecografía sería preferible en ñiños, gestantes, insuficiencia renal o alergias a contrastes yodados. 

Esta técnica no es necesaria realizarla en todos los cólicos nefríticos,sólo en aquellos en que se sospeche: 

Es de empleo muy limitado últimamente dado los métodos de que disponemos para un adecuado estudio de las litiasis. Las indicaciones de esta técnica están muy matizadas, debido a las complicaciones inherentes y al riesgo de infección que comporta toda instrumentación. Estas indicaciones son: 

Tanto el renograma como la gammagrafía renal, son exploraciones radioisotópicas que pueden contribuir al diagnóstico del grado de obstrucción y afectación funcional del riñón litiásico y el riñón hidronefrótico, y del grado de recuperabilidad del mismo. En nuestro país esta técnica tiene un uso restringido a pacientes con insuficiencia renal y/o alergias a contrastes yodados. 

5.4.6. T.A.C. 

Actualmente es de escasa aplicación en la litiasis urinaria. Es de especial utilidad para definir cálculos radiotranslúcidos de ácido úrico. Los estudios sin contraste preceden a los estudios con contraste. 

5.4.7. Angiografía renal. 

Es un procedimiento de limitada aplicación en el terreno de la litiasis renal, con el que se puede definir mejor la relación de una gruesa litiasis, susceptible de cirugía reductora, con la vascularización renal. Donde tiene mayor indicación es en la precisión de una hidronefrosis obsructiva, para reducir con mayor exactitud el grado de lesión parenquimatosa, a la hora de decidir sobre la necesidad de una nefrectomía total o parcial,delimitando la zona sana y conservable de la extirpable. 

5.4.8. Nefrostomía percutánea translumbar. 

Es una técnica difundida y aplicada ampliamente en el estudio y tratamiento del tracto urinario superior obstruído, que cumple unas amplias posibilidades diagnósticas sobre grado y nivel de la obstrucción, sobre evaluación de la recuperabilidad del estado de la función renal, y permite una derivación transitoria que facilita apurar las necesidades diagnósticas,solucionando rápida y eficazmente el problema obstructivo; y todo ello con un bajo porcentaje de morbilidad, aprovechando su ubicación para efectuar el estudio de las unidades renoureterales obstruídas mediante técnicas radiológicas, funcionales, bacteriológicas y urodinámicas. Sus indicaciones en el estudio de la litiasis son excepcionales. Forma parte de una integración de acciones terapéuticas en riñones muy obstruídos por litiasis subsidiarias de derivación. 

En resumen; en estos momentos con una correcta realización de una radiografía simple de abdomen y una ecografía abdominal ante una sospecha clínica de litiasis renal, se puede obtener una aproximación diagnóstica sobre el cálculo y la repercusión. Ante la patología en estas exploraciones es cuando se puede indicar una urografía de eliminación, previa a terapéutica resolutiva. El resto de exploraciones radiológicas son excepcionales.