2. INFECCION EN EL PACIENTE ONCOLOGICO

Los factores más importantes que predisponen al desarrollo de infección en la paciente oncológico son: (1) neutropenia, (2) disfunción de la inmunidad celular, (3) disfunción de la inmunidad humoral, (4) alteraciones en las barreras anatómicas, y (5) procedimientos invasivos ¹.

La neutropenia, muy común tras la radioterapia y el empleo de drogas mielosupresoras, se considera si el número de polimorfonucleares es menor de 1000/mm³ pero cuando la cifra es inferior a 500/mm³ el riesgo de desarrollo de infección es muy elevado. Además del grado de granulocitopenia, incrementa el riesgo de infección la mayor velocidad de aparición así como la duración de la misma². Neutropenia de otras etiologías (por ejemplo por efecto tóxico de fármacos no quimioterápicos) son de menor gravedad y se no se suelen asociar a infecciones graves.

Los gérmenes tradicionalmente implicados en la infección del paciente neutropénico han sido los Gram negativos. Sin embargo, se ha incrementado de manera considerable las infecciones por Gram positivos hasta igualarse su frecuencia a la de los Gram negativos. Además, en los últimos años, ha aumentado la incidencia de gram negativos multirresistentes tales como Acinetobacter sp o Xantomona maltophila. Los hongos invasivos son igualmente frecuentes en el paciente neutropénico³. (Tabla I)

Los pacientes con enfermedad hematológica maligna, especialmente linfoma de Hodgkin, o como resultado de la terapéutica inmunosupresora también padecen alteración de la inmunidad celular lo cual predispone al desarrollo de infecciones por determinadas bacterias, virus y protozoos. Además, la disfunción de la inmunidad humoral incrementa espectacularmente el riesgo de infecciones por bacterias encapsuladas. El mieloma múltiple es el prototipo de neoplasia que cursa con este trastorno de la inmunidad ^1,4. (Tabla I)

2. 2. MANIFESTACIONES CLINICAS

Los síntomas y signos de infección pueden ser mínimos por lo que es imperativo un reconocimiento exhaustivo. La fiebre es el síntoma más frecuente pero su presencia en el paciente inmunocomprometido no es constante. Como focos posibles:

* Bacteriemia

Son de elevada gravedad en estos pacientes y hasta en un 30% de ellos no se descubre el origen de la misma ^{2, 5}. En los casos en que no se identifica el foco se postula secundario a gérmenes del tracto gastro-intestinal que invaden el torrente sanguíneo a través de ulceraciones debidas a los agentes quimioterápicos. De todas formas, debemos siempre realizar un minucioso despistaje de todos los posibles focos.

No hay datos clínicos característicos y se presentan con fiebre (no es constante) y signos de sepsis asociado o no a shock. Tradicionalmente, los gérmenes más frecuentemente implicados han sido los bacilos gram negativos si bien en los últimos años ha aumentado la incidencia de gérmenes gram positivos incluyendo Staphilococcus coagulasa negativo y Corynebacterium sp especialmente del grupo JK  ^{1, 6}. De igual modo, es llamativo el aumento de bacteriemia por Streptococcus viridans con alta resistencia a la penicilina⁷.

* Neumonía

Son de una elevada mortalidad siendo quizás la infección que con mayor frecuencia demande el ingreso en las UMI. Asociado a los signos clínicos clásicos de neumonía aparecen los datos en la RX de Tórax que pueden ser, especialmente en los pacientes con granulocitopenia grave, poco floridos al inicio del cuadro.

Los etiología puede ser bacilos gram negativos, cocos gram positivos y hongos⁸.

La Aspergilosis es una complicación temida en estas situaciones pero ocurre en los casos de inmunodepresión profunda con neutropenia grave y prolongada. La consolidación pulmonar con cavitación es altamente sugestiva de aspergilosis aunque la mucormicosis no puede ser excluida⁹.

Pneumocystis carinii y virus como citomegalovirus (CMV), Herpes simplex o virus de Epstein-Barr (VEB) son patógenos frecuentes en la neumonía del paciente inmunodeprimido cuando existe una disfunción de la inmunidad celular¹.

La sintomatología es la propia de las infecciones pulmonares con el desarrollo de insuficiencia respiratoria. La aparición de hemoptisis es sugestivo de hongos con invasión vascular (Aspergillus y Mucor) aunque la trombopenia severa que presentan estos enfermos puede justificar el sangrado.

Tenemos que hacer el diagnóstico diferencial con otras causas de infiltrados radiológicos pulmonares que pueden aparecen en estas situaciones (TABLA II).

* Infecciones por catéter

Estos enfermos suelen ser portadores de catéteres venosos de larga duración, tales como Hickman o Broviac y presentan un importantes número de infecciones relacionadas con los mismos. Los gérmenes más frecuentemente implicados son cocos gram positivos, bacilos gram positivos (Corynebacterium del grupo JK), bacilos gram negativos y hongos ^2,10. En los últimos años, sa ha incrementado las infecciones de catéteres por micobacterias atípicas (M fortuitum y M Chelonae) que suelen presentarse como un exudado purulento verdoso en el punto de inserción¹¹.

* Infecciones orofaríngeas

Son muy frecuentes la mucositis por bacterias múltiples, Candida o virales (Herpes simplex o CMV). De igual modo, destaca por su frecuencia la esofagitis secundaria a Candida o viral por Herpes simplex o CMV. La endoscopia con toma de biopsia nos proporcionará el diagnóstico.

* Infecciones de tejidos blandos

Son muy comunes y no podemos olvidarlas ya que pueden ser el origen de un cuadro séptico diseminado.

La celulitis pueden afectar a diversa zonas siendo muy característica la localización perianal. Son lesiones inflamatorias muy dolorosas producidas por diversos microorganismos destacando enterobacterias, anaerobios y cocos gram positivos¹.

Las lesiones dermatológicas infecciosas localizadas en la cara se deben a S. aureus o mucormicosis. Esta última es de una elevadísima mortalidad y se debe a extensión desde los senos paranasales (mucormicosis rinocerebral) y se presenta como una lesión dolorosa, periorbicular que se necrosa. Pueden aparecer síntomas neurológicos por invasión del sistema nervioso central¹².

* Otros: Además, existen procesos crónicos fúngicos siendo la más característica la candidiasis hepato-esplénica caracterizada por fiebre recurrente a pesar de la recuperación de la neutropenia, dolor abdominal, elevación marcada de la fosfatasa alcalina y lesiones características en el TAC hacen que se sospeche el diagnóstico que debe confirmarse con biopsia¹³.

2. 3. DIAGNOSTICO

Debemos antes de iniciar el tratamiento intentar conocer el origen mediante una exhaustiva exploración clínica y obtener una RX de tórax, análisis de orina, hemocultivo seriado y cultivo de cualquier foco posible. A pesar de todo ello, solamente en el 40% de los enfermos podremos determinar el origen antes de iniciar la antibioterapia¹⁴.

Para el diagnóstico microbiológico de la infección pulmonar debemos generalmente recurrir a procedimientos invasivos como es la toma de muestras mediante fibrobroncoscopia para realizar cepillado estéril y lavado broncoalveolar. No obstante, hemos de considerar los riesgos asociados y muy especialmente el sangrado en estos pacientes con trombopenia⁷. El hemocultivo es muy poco rentable en la neumonía.

2. 4. TRATAMIENTO

Aunque la antibioterapia empírica es sin duda necesaria, el prescribir antibióticos inapropiados constituye una especial preocupación. El excesivo uso de tales drogas conlleva la colonización por organismos hospitalarios, la aparición de cepas resistentes y los efectos secundarios de tales fármacos además del gasto que supone. No obstante, la administración empírica antibióticos de amplio espectro es necesario ya que los tests diagnósticos actuales no son suficientemente rápidos, sensibles y específicos para identificar o excluir un gérmen en un episodio infeccioso y si no se trata adecuadamente, estas infecciones son rápidamente fatales en el paciente inmunocomprometido.

En las bacteriemias con origen en el catéter pueden tratarse sin requerir el recambio mediante la infusión de los antibióticos por el mismo. Esto es particularmente verdad cuando se trata de Staphilococcus coagulasa negativo aunque con ciertas bacterias (Bacillus) y en el caso de los hongos es mandatorio el recambio del catéter dado la dificultad de que el tratamiento sea efectivo y la alta mortalidad de las infecciones diseminadas³.

La decisión de los antimicrobianos a emplear debe ser individualizada en cada Hospital según la flora y sensibilidades aunque en la Tabla III se recogen los fármacos usuales a emplear.

En el caso de fiebre sin focalidad en paciente con neutropenia, una orientación de la antibioterapia a emplear es:

* Asociación de ureidopenicilina o cefalosporina de tercera o cuarta generación (ceftazidima o cefepime) más aminoglucósido. Es la primera opción sobre todo en casos de neutropenia moderada-grave (100-500 cel/mm³) ^{14, 15}. La asociación piperacilina-tazobactan más amikacina se ha mostrado más eficaz quizás que ceftazidima más amikacina quizás por la acción de la primera contra anaerobios y Staphilococcus aureus meticilin-sensible¹⁶.

* Monoterapia con un carbapenen: Altenativa al régimen anterior en similares circunstancias ^{17, 18}.

* Asociación con un glucopéptido: Es debatido si desde el inicio debe añadirse un antibiótico específico contra gram positivos ^{14, 19}. Se recomienda en los casos de neutropenia grave (<100 cel/mm³) o si existe inestabilidad hemodinámica. Aunque tradicionalmente se ha empleado la vancomicina, la teicoplanina es una alternativa útil²⁰.

* Si a pesar de la antibioterapia no se controla el proceso infeccioso es obligado añadir a los 4-6 días tratamiento antifúngico con Anfotericina B desoxicolato ya que el diagnóstico de infección por hongos diseminada es difícil y el retraso del tratamiento permite la extensión de la misma. La dosis a emplear será de 1-1,5 mg/kg/día dado que son las necesarias para tratar Aspergillus y Mucor, de alta incidencia en estos pacientes ^{2, 3,  21}.

Una opción es emplear la Anfotericina B liposomal o Anfotericina B en complejo lipídico que permite alcanzan mayores concentraciones en las células diana, con menos efectos secundarios. Sin embargo, en la actualidad se recomienda el empleo de estas formulaciones sólo en los casos de efectos tóxicos graves relacionados con la Anfotericina B desoxicolato, especialmente fracaso renal, o en infecciones fungicas que no respondan a la formulación tradicional²².

* Cuando el foco de origen es pulmonar debemos considerar la posibilidad de infección por Pneumocystis carinii y añadir al tratamiento cotrimoxazol.

En el caso de la neumonía que no mejora con el tratamiento adecuado debemos descartar infección vírica (citomegalovirus o virus herpes simplex) y añadir tratamiento adecuado si se considera.

* Debemos incluir en el tratamiento el empleo de factores de crecimiento hematopoyético: Factor de crecimiento de granulocitos (G-CSF). Esta citoquina, que estimula el crecimiento y maduración de las células progenitoras de la médula ósea aumentando el número y función de los granulocitos, no previene el desarrollo de la neutropenia pero acorta significativamente su duración ^{23, 24}. La dosis del G-CSF es de 5-10 m g/kg/día.

Es característico que estos pacientes ingresen en la UMI por insuficiencia respiratoria siendo elevadísima la mortalidad si requieren ventilación mecánica. Por ello, debemos ofertar otras técnicas que intenten impedir la necesidad de intubación. Este es el caso de el empleo de CPAP con mascarilla facial alcanzando hasta 12,5-15 cm H₂O de PEEP.