4. MANEJO DEL PACIENTE CON SINDROME FEBRIL EN URGENCIAS

4.1. APROXIMACIÓN INICIAL

4.1.1. Pacientes con signos de alarma

Ante un paciente con fiebre, el primer objetivo, al igual que ante todo paciente que acude al área de Urgencias, es detectar aquellos signos de alarma que indiquen un peligro inmediato para la vida del paciente. Así, se buscarán signos de inestabilidad hemodinámica y mala perfusión periférica que hagan sospechar la presencia de shock séptico, signos de CID (petequias), signos meníngeos, signos de abdomen agudo, signos de insuficiencia respiratoria, o la presencia de hiperpirexia (temperatura mayor de 41,1 ºC). Todos estos pacientes requieren ingreso rápido en una Unidad de Observación para su estabilización e iniciar las maniobras diagnósticas y terapéuticas oportunas. 

4.1.2. Pacientes sin signos de alarma

En el paciente sin signos de alarma se procederá, tras la historia clínica y la exploración, a identificar aquellos signos de focalidad que orienten a la localización de la causa del proceso febril, y que determinarán los exámenes complementarios a realizar para confirmar la localización sospechada e iniciar el tratamiento más adecuado. 

En la anamnesis se preguntará por el tiempo de evolución de la fiebre, su intensidad y su ritmo; la presencia de síntomas acompañantes (mialgias, artralgias, cefalea, escalofríos, exantemas); tratamientos realizados y respuesta a los mismos; enfermedades previas; consumo de alimentos no higienizados; contacto con animales; picaduras de insectos; consumo de drogas o fármacos; hospitalización reciente; hábitos sexuales; viajes recientes; enfermedades febriles en su entorno familiar; e interrogatorio completo de síntomas por aparatos.

En la exploración, debe valorarse de forma fundamental el estado general recogiendo las constantes, y después, proceder a una exploración general sistemática y especialmente dirigida al lugar definido por posibles síntomas localizadores. Se atenderá al estado de piel y mucosas buscando exantemas (precisar tipo y distribución), estigmas de endocarditis (nódulos de Osler, petequias, hemorragias ungueales o conjuntivales), lesiones por picaduras de garrapatas, trayectos de linfangitis, flebitis, celulitis, úlceras de decúbito; examen de boca y faringe; examen de senos paranasales; adenopatías (tamaño, número y distribución), exploración de tiroides y signos meníngeos; auscultación cardiaca y respiratoria; abdomen (masas, puntos dolorosos, organomegalias y ascitis); puñopercusión renal y de columna vertebral; exploración articular y neurológica someras; y finalmente, valorar la realización de un examen del fondo de ojo, otoscopia, exploración rectal y genital⁶.

El manejo de los pacientes que tras anamnesis cuidadosa y exploración completa no muestran datos de focalidad, lo realizaremos en función del tiempo de evolución del proceso febril, la tolerancia de la fiebre y la presencia o ausencia de enfermedades previas, como veremos a continuación.

4.1.2.1. Fiebre sin signos de alarma, sin focalidad, de corta duración, en pacientes previamente sanos, y bien tolerada

Es posible que tras una anamnesis y exploración exhaustivas no se determine el posible origen del proceso febril en pacientes con fiebre de corta duración (límite arbitrario de 7 días). 

La mayoría de estos cuadros, sobre todo los que ocurren en pacientes jóvenes, sin patología crónica y sin antecedentes de nosocomialidad o de inmunodeficiencias, van a tener un curso autolimitado (generalmente menor de 1 semana), presumiéndose un origen vírico. 

El paciente será remitido a su médico de cabecera indicándole que anote la temperatura (mañana, tarde y cuando note fiebre) e indicándole que acuda de nuevo a Urgencias en caso de empeoramiento del estado general o prolongación de la fiebre mayor de una semana.

No se realizarán, por lo tanto, estudios complementarios en estos pacientes jóvenes sin enfermedades crónicas y sin nosocomialidad ni inmunodepresión que presentan fiebre de corta duración sin datos clínicos localizadores. 

4.1.2.2. Fiebre sin signos de alarma, sin focalidad, de corta duración en pacientes previamente enfermos o mal tolerada

En aquellos pacientes donde es más probable la presencia de enfermedad bacteriana (ancianos, pacientes con sonda urinaria o dispositivos protésicos, nosocomialidad, inmunosupresión, enfermedades crónicas debilitantes, mala tolerancia del proceso febril), se pondrán en marcha los estudios complementarios para intentar localizar e intentar determinar la gravedad del proceso causal de la fiebre ^{21, 22}. 

Para ello se reevaluará al paciente tras administrar antipiréticos y tras la realización de los siguientes exámenes complementarios: hemograma con recuento diferencial y plaquetas, bioquímica (glucosa, urea, iones, creatinina), radiografía de tórax, elemental y sedimento de orina. En función de la patología previa del paciente puede ser requerido además la determinación de gases arteriales o venosos o electrocardiograma 

Tras esta evaluación, requerirán ingreso en un área de Observación para vigilancia de constantes, reevaluaciones posteriores, y toma de nuevas decisiones diagnósticas y terapéuticas, aquellos pacientes que permanecen sin diagnóstico en los que persiste mala tolerancia pese a antipiréticos, los pacientes con patología crónica descompensada por el proceso febril, y los pacientes con fórmula séptica en el hemograma (leucopenia o leucocitosis severa con desviación a la izquierda y degranulación o vacuolización tóxica de neutrófilos). Se tomarán muestras de hemocultivos (al menos 2 muestras de puntos diferentes con media hora de intervalo), un urocultivo, y cultivo de todos aquellos líquidos, secreciones o lesiones cutáneas que parezcan relevantes desde el punto de vista clínico. Además de en el síndrome meníngeo, la punción lumbar está indicada cuando tras descartar focalidad pulmonar, abdominal, urológica, o cutaneomucosa, persiste el cuadro febril (sobre todo si existe síndrome confusional o convulsiones sin focalidad neurológica).

El resto de pacientes sin diagnóstico que no requieran observación serán remitidos para su seguimiento, en función de su patología previa, a su médico de cabecera o a Consultas Externas, indicándoles que acudan de nuevo a Urgencias en caso de empeoramiento del estado general o prolongación de la fiebre mayor de una semana. 

4.1.2.3. Fiebre sin signos de alarma, sin focalidad, de duración intermedia 

Cronológicamente existe un grupo de síndromes febriles, situados entre la fiebre de corta duración y la fiebre de origen desconocido (FOD) que no se acompañan de focalidad, con una duración entre 1 y 4 semanas, y que tras una evaluación clínica y complementaria elemental permanecen sin orientación diagnóstica. A este grupo le llamaremos síndrome febril de duración intermedia. Es una entidad más frecuente que la FOD. Su etiología, la rentabilidad de las pruebas diagnósticas y la eficacia del tratamiento empírico va a estar condicionada en gran medida por el área geográfica¹.

En un estudio realizado en la provincia de Sevilla sobre las etiologías de los síndromes febriles de duración intermedia que acuden a Urgencias ²³, se analizaron pacientes que acudieron para estudio por fiebre mayor de 38 ºC de más de una semana y menos de 4 semanas sin diagnóstico ni focalidad de órgano tras historia, exploración clínica y complementaria con hemograma, elemental de orina y radiografía de tórax, exceptuando la nosocomialidad y las inmunodeficiencias salvo la infección por el VIH, y se les realizó seguimiento clínico hasta su diagnóstico o curación. Se incluyeron 602 pacientes con edad media de 33 años. El 77% de las etiologías correspondió a infecciones, el 1.6% a vasculitis, el 0.2% a neoplasias y el 18% fueron autolimitadas sin ningún diagnóstico (95 casos). Las causas infecciosas más frecuentes fueron, por este orden: fiebre Q, brucelosis, tifus murino y fiebre botonosa, fiebre tifoidea y leptospirosis. En 39 casos el síndrome febril fue debido a una infección localizada, siendo las más frecuentes las infecciones del tracto urinario, seguidas de abscesos hepáticos, sinusitis y endocarditis ^{23, 24}. 

En vista de estos resultados se puede proponer una conducta de diagnóstico etiológico para los pacientes que acuden a Urgencias afectos de síndrome febril de duración intermedia y sin antecedentes de nosocomialidad o de inmunodeficiencias¹. Obviamente, en caso de mala tolerancia de la fiebre o presencia de enfermedades previas se actuará como en el apartado 4.1.2.2. En el resto de pacientes a la historia, exploración y pruebas complementarias reseñadas en el apartado 4.1.2.2 se añadirá la realización de Rosa de Bengala si existe un contexto epidemiológico adecuado para brucelosis y la realización de hemocultivos y urocultivos. Idealmente el seguimiento de estos pacientes debe realizarse en Consultas Externas dedicadas a las Enfermedades Infecciosas, donde se completaría el estudio de los pacientes. 

Una cuestión no resuelta definitivamente es si se debe realizar tratamiento empírico del síndrome febril no focalizado de aparición en la comunidad y con duración superior a 7 días, en pacientes sin inmunodeficiencias, tras iniciar el estudio etiológico. Ello sería lógico en caso de que pudiéramos elegir un antimicrobiano que fuese efectivo para una proporción razonable de pacientes, en función de las etiologías más frecuentes en el área geográfica concreta y que fuese de fácil administración y bien tolerado. En las zonas con elevada frecuencia de rickettsiosis y brucelosis, la prescripción de doxiciclina oral en adultos (100 mg cada 12 horas) es una alternativa posible, cuya finalidad sería acortar el periodo febril en los caso de dichas etiologías, con la programación terapéutica definitiva en Consultas Externas según la evolución y diagnóstico definitivo¹. 

4.1.2.4. Fiebre de origen desconocido

Petersdorf y Beeson propusieron en 1961 unos criterios para definir la FOD como aquella situación febril con temperatura superior a 38,3 ºC, medida en varias ocasiones, durante un periodo mayor de tres semanas y que persistía sin diagnosticar después de una semana de estudio en régimen de hospitalización²⁵. Estos criterios permanecieron sin modificar durante decenios, con la excepción de que la investigación de la causa de la fiebre no tendría que ser necesariamente intrahospitalaria²⁶. Posteriormente, el aumento de pacientes crónicos con inmunodeficiencias, la introducción de tecnologías diagnósticas más eficaces y el uso frecuente de técnicas invasivas para el diagnóstico o tratamiento, llevaron a Durack y Street a proponer una nueva clasificación de la FOD en cuatro grupos: FOD clásica, FOD nosocomial, FOD en neutropénicos y FOD en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. La FOD clásica se definiría como aquella con temperatura superior a 38,3º C, en varias ocasiones, de duración igual o superior a tres semanas y sin diagnóstico después de tres días de estudio hospitalario o tres visitas en régimen ambulatorio²⁷. 

Por lo tanto ante un paciente que acuda a Urgencias refiriendo fiebre superior a tres semanas y en el que no se encuentra focalidad tras la evaluación recogida en el apartado 4.1.2.2, se procederá normalmente a su ingreso, salvo que presente buen estado general y que exista la posibilidad de ser visto con relativa rapidez en Consultas Externas, en cuyo caso se realizará la misma actitud diagnóstica y terapéutica en Urgencias que en el síndrome febril de duración intermedia.

4.2. TRATAMIENTO DE LA FIEBRE

Existe una tendencia general entre los médicos y el personal de enfermería a querer bajar la temperatura corporal en un paciente con fiebre. Sin embargo, no se ha demostrado que la fiebre en sí misma sea perjudicial para los seres humanos, salvo que alcance temperaturas cercanas a 42 ºC o coexistan determinadas circunstancias clínicas que posteriormente mencionaremos⁵. Las temperaturas en el adulto entre los límites de 39-40 º C no parecen causar ningún daño cerebral, y sí en cambio, la fiebre puede ofrecer beneficio al paciente porque en algunas condiciones experimentales los mecanismos de defensa del huésped están aumentados por una temperatura elevada. Así, por ejemplo, la resolución de la meningitis neumocócica experimental aumenta con la fiebre. Por lo tanto, aunque se puede conseguir un alivio de los síntomas, el precio podría ser la interferencia con la respuesta inmunológica del paciente^{2, 5, 28}. Por último, la supresión artificial de la fiebre puede crear una falsa sensación de mejoría y despistar al clínico.

A pesar de los efectos beneficiosos de la fiebre, existen, no obstante, situaciones en las que la disminución de la temperatura corporal puede tener una importancia vital ^{2, 5, 6}:

1. Pacientes con hiperpirexia o con hipertermia.
2. Pacientes con enfermedad cardiopulmonar: por cada aumento de 1ºC sobre 37ºC hay un aumento de un 13% en el consumo de oxígeno. La fiebre, por lo tanto, incrementa la demanda de oxígeno, y puede agravar una insuficiencia cardiaca o pulmonar preexistente.
3. Pacientes con encefalopatía, especialmente los ancianos: las temperaturas elevadas pueden inducir cambios mentales en los pacientes con enfermedades cerebrales.
4. Los niños menores de 3-4 años con convulsiones febriles y no febriles previas deben ser tratados agresivamente para reducir la fiebre.
5. Pacientes desnutridos o deshidratados: el estado hipercatabólico con hiperventilación, sudoración y pérdida de líquidos exacerba la malnutrición o la deshidratación.
6. Embarazadas con riesgo de aborto.
7. Puede ser necesario administrar antipiréticos para valorar correctamente un posible meningismo.
8. Pacientes con gran malestar durante la fiebre: una vez establecido claramente el diagnóstico puede ser razonable suprimir la fiebre para hacer que el paciente esté más confortable.

Los antipiréticos, como la aspirina (dosis para adultos: 325-1000 mg oral o en supositorios cada 4-6 horas, sin pasar de 4 gramos/día) o el paracetamol (dosis para adultos: 325-1000 mg oral o en supositorios cada 4-6 horas, sin pasar de 4 gramos/día), se utilizan con frecuencia para disminuir la temperatura y aliviar otras manifestaciones de los procesos febriles. Debe administrarse paracetamol en vez de aspirina en pacientes alérgicos a la misma, pacientes anticoagulados o con anomalías plaquetarias, con antecedentes de ulcus, o en niños con sospecha de enfermedad vírica (la aspirina aumenta en ellos el riesgo de síndrome de Reye)^{5, 6, 29}. El paracetamol hay que emplearlo con cautela en los pacientes con insuficiencia hepática ³⁰.

Hay que tener en cuenta que si se toman antipiréticos únicamente en los picos febriles, su uso puede causar caídas bruscas de la temperatura, sudoración intensa y desagradable, una disminución alarmante de la tensión arterial, y el retorno subsiguiente de la fiebre acompañado por un escalofrío. Estos efectos se pueden mitigar administrando líquidos de forma abundante y prescribiendo los antipiréticos de forma regular y frecuente, a intervalos de 3-4 horas, y con retirada gradual al cabo de tres días ⁵. 

Los antiinflamatorios no esteroideos como el ibuprofeno (200 mg cada 6 horas), la indometacina (50 mg cada 6-8 horas) o el naproxeno (250 mg cada 12 horas), también poseen potentes efectos antipiréticos y son especialmente útiles para controlar cuadros febriles crónicos como los que se presentan a veces en pacientes con neoplasias ²⁹. 

El metamizol se usa cuando se busca una respuesta rápida por vía parenteral. Hay que tener en cuenta que su administración rápida por vía iv, en especial en pacientes con hipovolemia, puede producir hipotensión severa. La dosis para adultos es de 0.5-1 g disueltos en al menos 100 ml de suero fisiológico en 15-30 minutos ⁶.

Aunque los corticoides son antipiréticos eficaces, se deben utilizar con precaución debido a la tendencia que presentan a desencadenar disminuciones súbitas en la temperatura acompañadas de hipotensión. La capacidad de enmascarar otras manifestaciones de infección e inflamación, así como sus posibles efectos secundarios, constituyen una contraindicación relativa para su uso ²⁹. 

Las molestias de los escalofríos se pueden aliviar abrigando al paciente si son muy molestos. El tratamiento con clorpromacina (10-25 mg por vía parenteral) rara vez está indicado. Este procedimiento interrumpe la tiritona y los escalofríos, aunque no modifica la intensidad de la fiebre. Al utilizar esta posibilidad hay que vigilar la posible aparición de hipotensión brusca ²⁹.

Los medios físicos de enfriamiento se emplean cuando se desea una bajada urgente de la temperatura o cuando fracasan los antipiréticos. En la fiebre, el uso aislado de medidas físicas de enfriamiento, no asociadas a fármacos antipiréticos que bajen el termostato hipotalámico, puede ser contraproducente al inducir vasoconstricción cutánea que impida la disipación del calor corporal ⁴. 

Las mantas de enfriamiento ajustadas para producir temperaturas hipotérmicas constituyen una forma muy eficaz para producir el enfriamiento externo del paciente si se dispone de ellas. Se deben retirar cuando la temperatura llegue a 37,7-38,3 ºC, para evitar vasoconstricción, y deben asociarse al empleo de un fármaco antipirético con el fin de mitigar las oscilaciones amplias de la temperatura ^{5, 29}.

Puede ser útil aplicar una esponja empapada con suero salino o agua por todo el cuerpo o bien aplicar compresas frías en la piel y en la frente. El alcohol no ofrece ninguna ventaja, y el líquido preferible es el agua ya que es el que tiene el mayor calor de vaporización. El agua templada puede ser mejor que la fría al disminuir la tendencia a la vasoconstricción periférica ⁵. El enfriamiento externo se debe combinar con el masaje de la piel con el objeto de facilitar la vasodilatación superficial. Ello es de gran importancia en aquellas situaciones en las que la elevación de la temperatura interna se combina con vasoconstricción cutánea, como ocurre en el golpe de calor y en la hipertermia maligna ²⁹. 

La inmersión inmediata en una bañera con agua helada o la aplicación de bolsas de hielo pueden salvar la vida del paciente con hiperpirexia extrema o hipertermia si la temperatura corporal excede de los 42,2ºC. En el resto de pacientes se deben considerar medidas de último recurso. Cuando la temperatura se reduzca a 39,5 ºC, se podrá pasar a medidas más moderadas ^{5, 29}.

El dantroleno sódico se considera el tratamiento inmediato para la hipertermia maligna por anestésicos (1-2.5 mg/kg iv cada 10 minutos hasta que cedan los síntomas o se alcance una dosis máxima de 10 mg/kg), y se emplea también en el síndrome neuroléptico maligno asociado a bromocriptina (7,5-60 mg/día por vía oral, fraccionada en tres dosis). El dantroleno no ha demostrado su utilidad en el golpe de calor ^{4, 8, 9, 10, 11, 31}.