5. MANEJO DEL PACIENTE CON SINDROME FEBRIL EN UCI

Por tanto, el abordaje de un paciente de UCI que presenta fiebre precisa sistematizar las actuaciones, adecuando el esfuerzo diagnóstico a la situación clínica y las posibilidades terapéuticas. Reducir el acercamiento a la simple extracción masiva de cultivos suele generar aumento de gasto, escasa rentabilidad diagnóstica, y pérdida de información y de tiempo que muchas veces son imprescindibles para determinar las causas del problema e incluso pueden ser vitales para un enfermo de estas características. A otro nivel, pero en la misma línea, la aproximación terapéutica que se limite a instaurar un tratamiento antibiótico que "lo cubra todo" es generalmente poco rentable, cara, y en algunas ocasiones puede ser peligrosa para el enfermo, al demorar una actitud terapéutica necesaria como pueda ser la cirugía, presentar mayor riesgo de toxicidad y favorecer la adquisición de gérmenes multirresistentes.

Los pasos a seguir son en general los mismos que con cualquier otro paciente, si bien estamos condicionados por varias circunstancias. Por ejemplo, la anamnesis es muchas veces imposible, la exploración física es cuando menos dificultosa, y existen muchas pruebas diagnósticas de poca rentabilidad o prácticamente irrealizables. Por contra, el control que tenemos sobre las más importantes variables fisiológicas del enfermo, la riqueza de datos de monitorización y el conocimiento cada vez más perfeccionado que poseemos sobre la manera de adquirir infecciones en el Área de los Cuidados Intensivos, son herramientas de mucho valor a la hora de evaluar la aparición de fiebre en nuestros enfermos.

Como guía de aproximación al diagnóstico de los problemas que pueden generar la aparición de fiebre en los enfermos críticos, proponemos y analizamos un método estándar de acercamiento.

5.1. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA

5.1.1. Revisión de la Historia Clínica

La historia clínica, al igual que en otros pacientes, suele ofrecer claves importantes para la aclaración de la etiología del síndrome febril del enfermo crítico. En primer lugar, los antecedentes del paciente, entre los que podemos encontrar alergias o reacciones a fármacos o hemoderivados, enfermedades infecciosas o sistémicas previas que pueden verse reactivadas, o situaciones de inmunodepresión. En segundo lugar, la patología que motiva el ingreso puede manifestarse como síndrome febril (endocarditis, hemorragia subaracnoidea, crisis tirotóxica, etc.). En tercer lugar, los eventos que hayan sucedido durante su estancia hospitalaria y más concretamente en la UCI, son de especial importancia dada la prevalencia de infecciones de origen nosocomial en nuestros enfermos. 

Si el paciente es capaz de comunicarse, una anamnesis minuciosa puede ofrecernos síntomas que sirvan como guía para explicar el problema o para poner los medios necesarios para el diagnóstico. Si el paciente no se comunica, deberemos utilizar la información de la historia clínica y la gráfica de enfermería.

La gráfica de enfermería es una de las herramientas más útiles del médico intensivista ante un enfermo crítico. Los datos contenidos en estas hojas, graduados en el tiempo, con múltiples matices aclaratorios, son capaces de darnos de una pasada una valiosísima información sobre la sucesión de eventos que han llevado o que han acompañado a la aparición de la fiebre: la morfología y ritmicidad de la onda febril, las características de los fluidos corporales emitidos, la existencia de una manipulación o procedimiento previos, los dispositivos invasivos que porta el paciente y la duración de los mismos, la repercusión hemodinámica y respiratoria de la fiebre, la posible coincidencia con la administración de drogas o hemoderivados, etc.. Su examen minucioso debe siempre verse complementado con el inexcusable diálogo con el personal de enfermería, que es quién más tiempo pasa con el paciente y quien mejor suele conocer y matizar los cambios que han acompañado a la aparición de un determinado suceso.

5.1.2. Exploración física

Como hemos comentado anteriormente, la exploración física puede ser más difícil en el paciente crítico, pero no por ello ofrece poca información. Generalmente, una vez terminada la revisión de la historia y la gráfica de enfermería, tenemos datos que deben ser bastante precisos como para plantear una posibilidad diagnóstica y dirigir la exploración.

Para sistematizar el abordaje, iremos destacando en la exploración por aparatos los datos que pueden ofrecernos claves para el diagnóstico.

a) Piel: 

El examen de la piel puede ofrecernos signos importantes que orienten el diagnóstico de la fiebre en el enfermo crítico³². La aparición de un exantema, aun siendo poco específico, puede orientar a la presencia de una reacción a drogas, o el desarrollo de una vasculitis, si no es expresión del proceso subyacente que motiva el ingreso en UCI³³ (p.ej.:Neumonía varicelosa). El intértrigo en pliegues cutáneos aparece a veces relacionado con candidiasis sistémicas³⁴. Las petequias pueden estar presentes en sepsis fulminantes, endocarditis o púrpura trombótica trombocitopénica. La ictericia puede aparecer en hepatitis (tóxicas, postransfusionales, fulminantes, síndrome HELLP), rechazo agudo de injertos, patología biliar como colangitis séptica, reacciones hemolíticas agudas o reabsorción de grandes hematomas. La existencia de celulitis o flebitis superficiales, las escaras o el aspecto de los puntos de entrada de catéteres y otros dispositivos pueden orientar al foco. En las primeras 48 horas del postoperatorio es infrecuente que la herida quirúrgica sea la causante de un síndrome febril, salvo que exista una infección por Clostridium (tétanos, gangrena gaseosa), por lo que ante cualquier enfermo postquirúrgico con fiebre es obligado retirar los apósitos y examinar los drenajes³⁵. 

2. Cabeza:

3. Aparato respiratorio:

3. Cardiovascular: 

d) Abdominal:

La exploración del abdomen es también de menor sensibilidad y especificidad en el paciente inconsciente. Cuando encontremos un aumento del timpanismo o rectorragia, habrá que sospechar una isquemia mesentérica⁴⁶. Debe examinarse cuidadosamente el aspecto de drenajes y heridas quirúrgicas. La presencia de diarrea puede orientar a una enterocolitis por Clostridium difficile, o ser una manifestación de una enfermedad inflamatoria intestinal⁴⁷. No se debe olvidar que la colecistitis acalculosa y los abscesos intraabdominales profundos suelen ser inexpresivos a la exploración manual.

6. Neurológico: 

Los signos focales ofrecen otro abanico de posibilidades como los accidentes cerebrovasculares, el vasoespasmo tras una hemorragia subaracnoidea, las infecciones y vasculitis del SNC, o la porfiria. La rigidez e hipertonía generalizadas son frecuentes en el síndrome neuroléptico maligno por fármacos o en el síndrome de rigidez-hiperpirexia tras TCE⁴⁸. La presencia de signos de afectación medular debe hacer pensar en la presencia de un absceso que comprima la médula, sobre todo en pacientes sometidos a procedimientos invasivos a ese nivel⁴⁹.

g) Genitourinario:

La inspección de esta zona puede demostrar la presencia de epididimitis, abscesos prostáticos, abscesos perirrectales o fístulas rectovaginales⁵⁰. El aspecto de la orina pueden orientar al diagnóstico etiológico del proceso. Así, una orina purulenta hará pensar en el foco urinario, y el tinte hematúrico en un traumatizado grave con fiebre puede relacionarse con una rabdomiolisis secundaria con mioglobinuria o una lesión renal.

h) Aparato locomotor:

En algunas ocasiones, el sistema locomotor puede estar implicado en la aparición de fiebre en la UCI. Una artritis aguda puede ser manifestación de una gota, una artritis séptica primaria o por diseminación hematógena, un hemartros o una enfermedad sistémica^{51, 52, 53}. Otras causas son las osteomielitis primarias en pacientes con fracturas o por diseminación hematógena de otro foco⁵⁴. Pueden existir miositis agudas con mionecrosis de origen infeccioso^{55, 56, 57}. No hay que olvidar que el síndrome de embolismo graso en fracturas de huesos largos se manifiesta generalmente con fiebre³⁸.

1. Dispositivos invasivos:

5.1.3. Pruebas complementarias:

A la hora de analizar qué pruebas complementarias deben realizarse en un paciente de UCI con fiebre, es necesario tomar en cuenta las siguientes consideraciones previas:

El planteamiento en forma de "barrido general" no es en principio recomendable, puesto que resulta caro, poco rentable, suele ocultar un deficiente planteamiento clínico del enfermo y puede ser peligroso para el paciente. En general, se debe realizar un estudio dirigido más a las posibilidades de tratamiento que al diagnóstico en sí. No es por tanto recomendable poner en marcha exploraciones cuyos resultados, aun siendo positivos no van a conllevar un beneficio terapéutico y sí un posible riesgo para el paciente.

Las pruebas a realizar se harán de forma escalonada y siempre teniendo en cuenta si el cuadro febril es parte de la enfermedad en tratamiento o bien es el signo de una infección o sobreinfección nosocomial grave con repercusión clínica. La orientación se llevará a cabo teniendo en cuenta siempre la revisión de la historia clínica y la gráfica de enfermería así como la exploración física, que serán las que originen una propuesta diagnóstica que fundamente la petición de pruebas complementarias.

En relación a una prueba diagnóstica determinada, es necesario conocer de antemano su sensibilidad, especificidad y valores predictivos, los riesgos para el paciente y para el trabajador sanitario, el tiempo que precisa, y la disposición del paciente a la realización del procedimiento.

Los exámenes complementarios a los que un paciente crítico con fiebre puede someterse son extremadamente variados, y dependerán como ya hemos hablado de la sospecha diagnóstica. Con fines puramente organizativos, podemos agruparlos en tres grandes apartados: las técnicas microbiológicas, las técnicas de diagnóstico por la imagen y otras pruebas complementarias.

5.1.3.1 Técnicas microbiológicas: 

• Hemocultivos: Deben realizarse de entrada, siempre que el paciente no los tenga hechos en las últimas 48 horas: Su rentabilidad no es muy alta, llegando a un 15-25% de verdaderos positivos en el global de los pacientes, si bien disminuye cuando existe un tratamiento antibiótico previo y aumenta hasta el 50% cuando hablamos de enfermos que ingresan en UCI por una sepsis. Deben hacerse al menos dos tandas de hemocultivos, extraídos de sangre periférica y cultivándose en medios aerobios y anaerobios.
• Muestras de origen respiratorio: Siendo la infección respiratoria una de las principales causas de fiebre en el paciente ingresado en una UCI⁵⁸, los cultivos de esputo, aspirado traqueal, el cepillo ciego telescopado o las técnicas fibrobroncoscópicas (aspirado simple, lavado broncoalveolar, cepillo telescopado y biopsia transbronquial) que se describen en el capítulo correspondiente, son de especial interés en esta valoración. La secuenciación de las mismas deberá guiarse por la situación clínica y evolución de los pacientes, calibrando cuidadosamente las posibilidades de complicaciones cuando se plantean técnicas agresivas en pacientes en ventilación mecánica.
• Orina: la infección de orina de origen nosocomial, aún siendo relativamente frecuente, no es per se una causa muy importante de sepsis grave en el paciente crítico, salvo cuando existe patología urológica subyacente. En principio, debe realizarse cultivo cuando ha existido una manipulación reciente del tracto urinario o cuando observamos una orina con sedimento (> 10 leucocitos por campo o bacterias)³⁵.
• El planteamiento con los catéteres depende de varios factores: los catéteres arteriales rara vez son fuente de infección, al igual que los catéteres intravenosos cuando llevan menos de 5 días insertados, siempre que se haya realizado con estrictas normas de asepsia⁵⁹ Un protocolo de actuación podría ser el expuesto en la Figura 1.
• Muestras procedentes de: 
• Herida quirúrgica. La infección antes de las 48 horas posteriores a una intervención es poco frecuente, salvo como hemos indicado anteriormente, en el caso de traumatismos. Sin embargo, la extrema gravedad de una posible infección precoz por Clostridium hace obligado el examen de las heridas en un postoperado con fiebre⁶⁰.
• Drenajes: El cambio en las características del débito obliga a su análisis bioquímico , Gram y cultivo.
• Derrame pleural: No todos los derrames pleurales deben puncionarse para cultivo, pues son frecuentes en muchos tipos de pacientes críticos (postoperados, pancreatitis, insuficiencia cardiaca congestiva)⁶¹. Si existe cirugía torácica previa o abdominal alta, neumonía, traumatismos torácicos, sospecha de neoplasia oculta, tuberculosis o enfermedades sistémicas o se descartan otros focos, debe realizarse examen del mismo.
• Ascitis: La peritonitis bacteriana espontánea es una complicación infrecuente pero posible en los enfermos críticos con cirrosis hepática⁶². La presencia de ascitis y fiebre obliga a descartar una peritonitis como causa del cuadro séptico.
• Líquido cefalorraquídeo: Está justificada la realización de punción lumbar en el paciente febril que presenta cambios en el estado mental, o si existe neurocirugía previa, TCE con fuga de LCR o sospecha de hemorragia subaracnoidea.
• Líquido articular: Puede ser necesaria la artrocentesis ante la artritis inflamatoria aguda coexistiendo con fiebre.
• Tejidos blandos: Las escaras y otras lesiones de tejidos blandos pueden ser responsables del cuadro febril por lo que tras una inspección adecuada, deberá realizarse un examen microbiológico.
• Heces: Los coprocultivos son en general poco rentables en el paciente de UCI. La determinación de toxina de Clostridium difficile en caso de existir diarrea asociada es necesaria, pues es una entidad relativamente frecuente, potencialmente complicable y fácilmente tratable⁴⁷.
• Punción de abscesos: Una vez detectados mediante las técnicas apropiadas de diagnóstico por la imagen, la punción dirigida por ecografía, tomografía axial computerizada o radioscopia podrá dar el diagnóstico definitivo del proceso febril a estudio.
• Otras técnicas: Existen numerosos procedimientos de estudio serológico, inmunofluorescencia directa o indirecta, tinciones rápidas de fluidos corporales, etc., que deberán plantearse en función de la sospecha clínica. Nos remitimos a los capítulos correspondientes para una más exacta descripción de los mismos. Probablemente la serología VIH, dada la creciente prevalencia de la enfermedad, sea cada vez más frecuentemente necesaria en los enfermos críticos, sobre todo en aquellos con evolución clínica tórpida a pesar de un tratamiento adecuado del proceso séptico, o cuando aparezcan determinados tipos de gérmenes en los cultivos habituales⁶³. 

• Radiografía de Tórax: Es obligada siempre al evaluar un síndrome febril, y más en pacientes de UCI, donde como ya se ha mencionado, la infección de origen respiratorio es una de las más frecuentes e importantes. Podemos encontrar hallazgos múltiples acompañando a un síndrome febril, infeccioso o no. De entre ellas debemos destacar como más frecuentes la condensación lobar, el infiltrado intersticio-alveolar y el derrame pleural.
• Técnicas ecográficas:
• Ecografía abdominal: Es cada día más importante para evaluar a un paciente febril en UCI. Es incruenta, se puede realizar sin transportar al enfermo, reproducible, repetible, y puede ayudar a guiar punciones. Permite detectar líquido libre, abscesos intraabdominales, hepáticos y esplénicos, desestructuración del parénquima renal, alteraciones en vía biliar (colecistitis acalculosa), signos de pancreatitis, tumores primarios o metástasis, etcétera.
• Ecocardiografía: Debe realizarse ante la sospecha de una endocarditis, siendo la transesofágica de mayor fiabilidad en el paciente bajo ventilación mecánica o en el postoperatorio de cirugía extracorpórea.
• Ecografía torácica: Permite la detección de derrames pleurales loculados o de difícil localización con vistas a la toracocentesis.
• Tomografía axial computerizada (TAC): A pesar de ser una técnica cada vez más usual y de su gran rentabilidad diagnóstica, no se debe olvidar que es una exploración cara, que implica el traslado y por tanto un riesgo para el enfermo, y que tiene su momento de realización según la patología. A la hora de evaluar un síndrome febril en un paciente crítico, no debe considerarse de primera instancia a no ser que exista una pancreatitis, la posibilidad de abscesos abdominales profundos, la sospecha de una hemorragia subaracnoidea o un hematoma retroperitoneal. En enfermos con riesgo de presentar sinusitis nosocomial (intubación nasotraqueal prolongada, sonda nasogástrica), la TAC es una exploración fiable para el diagnóstico.
• Resonancia nuclear magnética: La utilidad para el enfermo de UCI es limitada, dadas las condiciones de exploración necesarias, si bien en determinados pacientes, sobre todo en algunas patologías neurológicas, puede tener rendimiento.
• Técnicas de radioisótopos: Ocasionalmente pueden ser de utilidad en pacientes con sospecha de infecciones de origen óseo⁶⁴.

En este apartado debemos hacer una mención sucinta de aquellas pruebas complementarias que permiten el diagnóstico en enfermedades no infecciosas que pueden ser causantes de fiebre en el enfermo crítico:

• Determinaciones metabólico-hormonales: Hormonas tiroideas, cortisol en sangre y en orina, determinaciones de ácidos homovanílico y vanilmandélico, estudio de porfirinas en sangre, heces y orina.
• Estudio anatomopatológico de lesiones neoplásicas.
• Determinaciones bioquímicas: 
• Fermentos musculares (infarto agudo de miocardio, síndrome de aplastamiento, TEP, convulsiones, síndrome del hombre rígido, síndrome neuroléptico maligno, hipertermia maligna, golpe de calor, necrosis mesentérica, hepatitis alcohólica aguda).
• Amilasa y lipasa en las pancreatitis.
• Marcadores tumorales
• Estudios serológicos: En enfermedades sistémicas y colagenosis.
• Estudios hematológicos:
• La leucocitosis no es un hallazgo específico ni siempre relacionado con procesos infecciosos.
• Puede haber eosinofilia absoluta o relativa en reacciones alérgicas a fármacos.
• Punción de médula ósea: En sospecha de procesos mieloproliferativos y linfoproliferativos.

5.2.1. Consideraciones generales:

En el abordaje terapéutico del enfermo crítico febril, el tratamiento del cuadro séptico asociado si existe debe ser considerado en primera instancia, incluyendo el clásico ABC de la reanimación, una adecuada reposición de volumen y el uso de inotropos si es necesario. El tratamiento irá siempre dirigido a la causa del proceso. Este clásico axioma es vital en el caso de los enfermos críticos, puesto que la demora en la actuación puede costarles la vida o una seria incapacidad. Entre las medidas que pueden ser necesarias, y siempre más importantes que la simple instauración de un tratamiento antibiótico, se encuentran la cirugía o el drenaje externo del foco infeccioso, la retirada de los dispositivos invasivos presuntamente responsables del proceso, la supresión de productos (fármacos, hemoderivados) relacionados, o el tratamiento etiológico de una enfermedad no infecciosa que sea causante de la fiebre. 

Como hemos mencionado antes, el tratamiento de la fiebre "en sí" solo esta justificado cuando supone un riesgo de deterioro clínico, como es en los pacientes ancianos, en los traumatismos craneoencefálicos, o cuando hay compromiso orgánico secundario atribuible a la misma (insuficiencia cardíaca, arritmias, hipoxemia severa, …) 

5.2.2. Antibioterapia empírica: 

Dado que la UCI es un ávido consumidor de antibióticos, y que de su uso se derivan problemas graves tanto de coste como de multirresistencias o cambios en la ecología de los gérmenes, haremos un análisis más pormenorizado de lo que puede considerarse un tratamiento antimicrobiano empírico.

La antibioterapia empírica no es antibioterapia profiláctica, ni la antibioterapia profiláctica es un tratamiento empírico. El olvido de esta premisa nos puede llevar a un gasto incontrolado y a un desarrollo de resistencias antimicrobianas múltiples en nuestras Unidades. El tratamiento empírico debe ir siempre dirigido al presunto foco infeccioso, en función de la sospecha elaborada a través de la clínica y las pruebas complementarias y ha de ser de un espectro suficiente como para cubrir las posibilidades etiológicas más frecuentes o peligrosas, pero no tiene porqué tener "todo" el espectro. La elección vendrá condicionada por:

• El foco infeccioso más probable. 
• El huésped de la enfermedad
• La gravedad del proceso séptico
• La flora habitual en el medio
• Los patrones de sensibilidad usuales en el medio.
• Los gérmenes aislados previamente en el mismo individuo
• La antibioterapia previa
• La adquisición comunitaria, hospitalaria o intra-UCI.
• La tinción de Gram

El momento de comienzo de la antibioterapia puede estar indicado por varias circunstancias como la sospecha clara y fundada de un foco infeccioso como causante del síndrome febril tras la exploración física y las pruebas complementarias iniciales, la presencia de un cuadro séptico grave acompañante que no permita demorar la instauración de antibioterapia o la existencia de inmunodepresión asociada.

Es recomendable extraer cultivos de material apropiado previamente a la aplicación de antimicrobianos si bien esto no siempre es posible (p.ej.: no se debe esperar a una punción de un absceso guiada por TAC si existe un cuadro séptico importante).

Debe hacerse una reevaluación y seguimiento de todo tratamiento empírico a las 24 - 48 horas de la instauración del mismo, en función de la evolución clínica y de los cultivos. En la Figura 2 proponemos un protocolo de actuación a seguir ante varias posibles situaciones que pueden presentarse en este seguimiento.