Capítulo 9.1. Lesiones por Radiaciones ionizantes 
 

5. SINDROME AGUDO POR IRRADIACION: 

Se denomina así a la secuencia de acontecimientos que siguen a una dosis de radiación ionizante de una cuantía muy superior a la radiación de fondo, y que ha afectado a todo, o al menos, a una parte considerable del organismo. La dosis más baja a la que puede aparecer alguna manifestación aguda es la de 1 Gy (100 rem). Por supuesto, dosis inferiores pueden dar lugar a manifestaciones orgánicas, genéticas o neoplásicas tardías, pero no forman parte del cuadro del síndrome agudo. 
Al tratarse de un efecto no estocástico, sino determinístico, el porcentaje de enfermos que presentan este síndrome, la precocidad de su aparición, y su gravedad, dependen casi exclusivamente de la dosis recibida, y en definitiva, del número de células afectadas. 
No todas las personas desarrollan el síndrome completo, que aparece solamente con dosis elevadas de irradiación. Según las manifestaciones clínicas, se acostumbra a dividir el síndrome en varios cuadros, cuya aparición, a grosso modo, permite intuir la posible dosis de radiación recibida por el sujeto. Una consideración básica es que no todos los tejidos tienen la misma sensibilidad hacia las radiaciones ionizantes, siendo las células más sensibles, en general, aquellas que tienen un índice de recambio más elevado. 
El síndrome comienza siempre por un cuadro prodrómico, caracterizado por la aparición de anorexia intensa, naúseas, vómitos, diarrea, apatía, postración, fiebre, sialorrea, dolores abdominales de tipo cólico e hiperexcitabilidad. Este cuadro puede aparecer desde pocos minutos a horas después de la irradiación, y se resuelve incluso espontaneamente en uno o dos días, tras los cuales puede no haber más problemas, o comenzar los otros cuadros, siempre en dependencia de la dosis recibida. Los vómitos, naúseas y anorexia, parecen ser de origen central, mientras el resto de los síntomas se debería a los efectos de los detritus celulares y a la liberación de histamina, bradikinina y otras aminas vasoactivas procedentes de la destrucción celular. Por debajo de 50 rem (0.5 Gy) es rara su aparición, y es raro que falten los pródromos con irradiaciones de más de 4 Gy. El umbral para aparición de mortalidad es de 1.5 Gy. 
Por encima de 2 Gy, y hasta los 10 Gy, el síndrome está dominado manifiestamente por un cuadro de afectación de los órganos hematopoyéticos. Los linfocitos circulantes sufren picnosis nuclear y apoptosis, y desaparecen, proveyendo un valioso indicador de la dosis recibida. Los linfocitos comienzan su descenso entre las doce horas y los dos días subsiguientes a la exposición. La velocidad y magnitud de este descenso está relacionada de forma lineal con la dosis de radiación hasta los 5-6 Gy. Más allá de estas dosis, la linfopenia es tan completa que no es posible establecer una relación. Los leucocitos polimorfonucleares descienden de forma más lenta, alcanzando su punto más bajo aproximadamente tres semanas después de la irradiación. Las plaquetas descienden más lentamente, y su recuperación, si ello es posible, puede tardar 6 a 8 semanas o más. Clinicamente, el cuadro hematopoyético se manifiesta como una pancitopenia, con úlceras bucales y faríngeas, petequias, púrpuras o hemorragias francas, infecciones localizadas o sistémicas bacterianas, virales o fúngicas, que se acompañan de malestar, cefalea, disnea, escalofríos, y por supuesto, fiebre. El cuadro hematopoyético suele aparecer tras el cuadro prodrómico, y con un periodo de latencia de una a tres semanas, y puede ir, desde una supresión temporal de la actividad de la médula ósea, a dosis de 2 Gy, a una atrofia permanente de esta, del bazo y de los ganglios linfáticos a dosis mayores. Los polimorfonucleares ascienden durante los cuatro primeros días tras la exposición, y descienden luego progresivamente durante los 25-30 días siguientes. Un recuento absoluto de neutrófilos de cero en los cuatro o cinco primeros días tras la exposición es un signo de mal pronóstico, mientras que una tendencia, aún ligera, al ascenso a partir de las 2-3 semanas de la exposición es un signo favorable, pues significa una gradual normalización del número de granulocitos. La recuperación de las plaquetas es más lenta todavía. La recuperación completa puede tardar varios meses, y a veces persiste siempre una cierta aplasia medular. Por encima de los 5-6 Gy, la lesión de la médula ósea suele ser irreversible. 
El pelo comienza a caerse en la primera o segunda semana tras la exposición, hasta un máximo a las 5-7 semanas. Luego puede comenzar a crecer de nuevo a los 4-6 meses. 
A dosis de 1.5 a 4 Gy suele aparecer oligospermia o azoospermia que pueden precisar varios meses para su recuperación. Dosis mayores pueden dar lugar a esterilidad permanente. La dosis para producir esterilidad permanente en las mujeres es algo mayor, por encima de los 6.5 Gy, aunque como en los varones, cifras más bajas pueden representar esterilidad durante varios meses. En mujeres cercanas a los 40 años, puede aparecer la menopausia de forma definitiva. 
Las exposiciones mayores de 10 Gy ocasionan un cuadro prodrómico similar, pero algo más precoz que en el grupo anterior, y tras un periodo casi libre de síntomas de varios días, se instaura el cuadro gastrointestinal en que reaparecen los vómitos, la diarrea y una enteritis muy grave, debida a la denudación total de las células epiteliales de la mucosa intestinal, con la aparición de úlceras, hemorragias, a las que también contribuye la creciente trombocitopenia, pérdidas masivas de líquido, electrolitos y proteínas del plasma, e infecciones, a las que contribuye la depresión de la médula ósea. Aunque la supervivencia es teóricamente posible con los máximos cuidados de soporte, la muerte suele ser la regla, en el término de una a dos semanas. A dosis entre 10 y13 Gy, la regeneración del epitelio intestinal puede comenzar a partir de algunas células de las criptas de la mucosa supervivientes al final de la primera semana, y en ese caso, las medidas extremas de soporte pudieran ser eficaces. 
Cuando la exposición excede de los 20-30 Gy (200-300 rem), el enfermo fallece invariablemente en uno o dos días con un cuadro neurovascular que incluye apatía. letargia, obnubilación, astenia intensa, a las que rápidamente se añaden crisis convulsivas tipo gran mal, ataxia cerebelosa, opistótonos y coma. Este cuadro aparece inseparablemente unido a arritmias cardiacas, hipotensión que no responde al tratamiento con fármacos vasoactivos, aumento de la permeabilidad vascular, y de la frecuencia cardiaca, y acusada disminución de las resistencias sistémicas y del gasto cardiaco, que finaliza en la rápida instauración de un shock irreversible y de la muerte del individuo. 
La Tabla XI indica los umbrales para algunos de los efectos tras la irradiación, y la influencia del tratamiento disponible 35.