8.- SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUEMADO

El apoyo nutricional es una herramienta terapéutica imprescindible en el manejo de pacientes con quemaduras graves. Como se comentó anteriormente el hipermetabolismo y el hipercatabolismo presiden los cambios metabólicos característicos de las quemaduras graves. En estos pacientes, el establecimiento de soporte nutricional precoz es beneficioso, atenuando el catabolismo (un óptimo manejo nutricional puede disminuir las pérdidas proteicas hasta un 50%) y mejorando la función inmunológica y la supervivencia. Durante la fase precoz el objetivo del soporte nutricional es minimizar las pérdidas netas protéicas; durante el periodo de convalescencia maximizar la síntesis proteica. 

El apoyo nutricional debe efectuarse en los casos que sea posible por vía digestiva. Esto no es posible en todos los casos, ya que el íleo, predominantemente gástrico y cólico suele estar presente, al menos durante las primeras 24-72 horas tras la agresión térmica, por lo que el empleo de la utilización de la vía digestiva puede retrasarse hasta después de recuperada la normalidad del tránsito digestivo. 

Aunque para algunos autores el empleo de alimentación enteral precoz es complicado y de dudosa efectividad clínica, para otros el empleo de la ruta enteral en el periodo inmediato tras la quemadura es útil en la disminución del catabolismo, en el mantenimiento del peso del paciente, así como en el mantenimiento de la integridad de la mucosa intestinal (49, 50, 51). El mantenimiento del trofismo de la mucosa intestinal se muestra esencial para el preservación de la función de "barrera" del intestino, lo cual evitará la traslocación bacteriana y el aumento de permeabilidad para las endotoxinas, fenómenos que han sido relacionados en el paciente quemado con el desarrollo de sepsis, hipermetabolismo y disfunción multiorgánica. Un potencial efecto beneficioso añadido de la nutrición enteral es la prevención de la incidencia de hemorragia digestiva alta debida a un probable efecto protector sobre la mucosa al aumentar el pH gástrico (52). 

El volumen inicial de alimentación enteral puede ser de 0.5 mililitros por kilo de peso y hora en infusión continua de una mezcla isoosmolar, para ir posteriormente incrementando el volumen hasta completar los requerimientos totales. Se recomienda el empleo de dietas poliméricas , las cuales suelen ser suficientes para completar los requerimientos en la mayor parte de los pacientes, aunque en algunos casos será necesario el complementar el aporte digestivo con la adición de módulos de proteínas o lípidos. En aquellos pacientes en que la vía digestiva no sea suficiente para conseguir las necesidades nutritivas se deberá utilizar además la vía parenteral. En aquellos casos de intolerancia digestiva de la dieta deberá emplearse nutrición parenteral mediante catéter colocado en una vía central, la cual ha de seguir los principios generales y cuidados habituales de este tipo de aporte nutritivo.

Como se comentó anteriormente las necesidades calóricas están en relación con la superficie quemada, y suponen entre 1.2 y 2 veces la tasa metabólica basal, lo que equivale habitualmente a 35-40 kcal/Kg/dia. El método más exacto para estimar las necesidades calóricas es la calorimetría indirecta, no siempre disponible. Una aproximación aceptable es el cálculo a partir del gasto energético basal (fórmula de Harris-Benedict), multiplicado por un factor de estrés, que oscila entre 1.2 y 2 en función de la extensión de superficie cutánea quemada.

Los carbohidratos deben constituir un 60%-65 % del total de calorías no proteicas, sin sobrepasar 5 mg/kg/minuto. En ocasiones se presenta hiperglucemia y glucosuria por lo que es necesario la administración de insulina exógena para normalizar la glucemia y mejorar la captación de glucosa. En casos de intolerancia a la glucosa la utilización de polioles (xilitol) y fructosa puede facilitar el aporte calórico. El resto de los requerimientos calóricos se cubren con lípidos, sin exceder los 5 gr./Kg./día en el adulto. Las dietas que contienen ácidos grasos omega-3 parecen presentar potenciales efectos beneficiosos sobre la respuesta inmune y una influencia en la menor pérdida de peso en este tipo de pacientes (53, 54, 55). Los requerimientos protéicos en el paciente quemado son muy elevados, recomendándose la administración de un 25 % de las calorías en forma de proteínas, con una relación calorías/nitrógeno de aproximadamente 80-90/1, y entre 1.5 hasta mas de 4 (según algunos autores) gramos de proteínas por Kg./día. No se ha demostrado ninguna eficacia en el empleo de aminoácidos de cadena ramificada en la nutrición de pacientes quemados, por lo que no se recomienda su uso sistemático. Se recomienda la administración de un 2 % de calorías en forma de arginina, dado que estudios experimentales sugieren que su empleo puede relacionarse con una mejor respuesta inmunológica. Estudios en animales de experimentación en los que se empleo una dieta suplementada con glutamina también apuntan un posible efecto beneficioso en los pacientes con quemaduras. Se requiere un incremento de las dosis diarias recomendadas de vitaminas (sobre todo vitaminas A y C) y elementos traza, debido al hipermetabolismo, pérdidas urinarias. 

La valoración y monitorización del estado nutricional en pacientes con quemaduras graves es compleja. La mayoría de los índices nutricionales son bastante limitados en la fase inicial, aunque pueden ser útiles en la fase de convalescencia. El balance nitrogenado, aunque inexacto por las pérdidas cutáneas, es útil para valorar el grado de estrés catabólico. El soporte nutricional se orienta por tanto más por la severidad de la agresión. 

Además del aporte de nutrientes, puede limitarse la respuesta hipermetabólica que acompaña a la quemadura, mediante tratamiento del dolor, ansiedad e hipo/hipertermia por medio de analgésicos, sedantes y el control de la temperatura ambiental. En pacientes que desarrollan un profundo estado hiperadrenérgico, aunque discutido, algunos autores proponen el uso controlado de betabloqueantes para reducir el gasto metabólico. 

Durante la fase de recuperación tras la agresión térmica, la administración de anabolizantes como la Hormona de Crecimiento y especialmente la oxandrolona (derivado de la testosterona, con mínimos efectos secundarios), incrementa significativamente la masa muscular. Los ejercicios de resistencia, iniciados precozmente y mantenidos durante toda la fase de recuperación también reducen la expoliación proteica.