9.- CONCEPTOS DEL TRATAMIENTO DEL QUEMADO

9. 1.- TRATAMIENTO INICIAL

La asistencia inicial al paciente quemado requiere en primer lugar la extracción del paciente lejos del fuego y del ambiente de liberación de humos provenientes de aquel. Es necesario apagar el fuego de las ropas del paciente, bien con una manta, bien haciendo rodar al paciente por el suelo. La irrigación de agua sobre la zona quemada o preferiblemente la colocación de gasas empapadas en agua a temperatura corporal va, a servir para disminuir la temperatura de la zona, y por tanto, a limitar los efectos de la quemadura. No obstante es preciso tener en cuenta que una irrigación excesiva con agua puede inducir hipotermia severa, por lo que debe cesar la irrigación una vez conseguida la normalización de la temperatura de la quemadura. Solo en el caso de quemaduras químicas es preciso mantener por largo tiempo la irrigación con agua, ya que el efecto lesivo de los productos químicos se mantienen hasta que son completamente eliminados. 

En el caso de quemaduras eléctricas antes de iniciar la asistencia, es preciso comprobar que el paciente ya no se encuentra en contacto con la fuente de la descarga. Dado que frecuentemente estos pacientes presentan lesiones traumáticas asociadas, es necesario aplicar los principios generales de asistencia al traumatizado grave a fin de evitar añadir nuevas lesiones a las que ya presente el paciente. 

La permeabilidad de la vía aérea, en los casos en que está comprometida, y la asistencia ventilatoria cuando el accidente ha generado insuficiencia respiratoria, deben presidir las actuaciones inmediatamente posteriores a la sofocación del fuego de las ropas del individuo. En todos los casos de quemaduras graves por llama, sobre todo en lugares cerrados, debe suponerse inicialmente la existencia de inhalación pulmonar de humos o incluso la intoxicación por monóxido de carbono. Por ello, además de mantener permeable la vía aérea, es aconsejable la administración de oxigeno a alta concentración. 

El traslado del paciente con quemaduras graves hacia el hospital debe realizarse una vez aseguradas la ventilación e iniciada la infusión intravenosa de líquidos para tratar la hipovolemia inicial. Se acepta que aunque la asistencia hospitalaria pueda realizarse inicialmente en el centro mas cercano que posea una adecuada dotación para el tratamiento de estos enfermos, es recomendable su traslado a un centro que posea una unidad de quemados en los siguientes casos: Quemaduras (segundo y tercer grado) de mas del 20 % de la superficie corporal, quemaduras de tercer grado en más del 10 % de la superficie corporal, niños y ancianos, lesiones por inhalación asociadas, quemaduras eléctricas graves, y en los casos de quemaduras en cara, pies, manos y periné.

En todos los casos, el traslado entre el centro hospitalario de asistencia inicial y el centro con unidad de quemados, debe realizarse una vez se ha conseguido la estabilización hemodinámica. Deberá también adecuarse el medio de transporte a la gravedad de los pacientes, siendo en todos los casos de pacientes con quemaduras graves recomendable el empleo de UCIs móviles para el traslado.

9. 2.- FLUIDOTERAPIA DE EN EL PACIENTE QUEMADO

La fluidoterapia de resucitación en el gran quemado tiene como objetivo la reposición del contenido hidroelectrolítico perdido a consecuencia de la fuga de fluidos por evaporación o por fuga entre los distintos compartimentos corporales a consecuencia del daño de las membranas capilares.

Son numerosos los estudios que han analizado, desde un punto de vista clínico o experimental, problemas como las pérdidas de fluidos por evaporación y exudado (56), diuresis, y escapes de proteínas y fluidos desde el compartimento plasmático al instersticial (57, 58, 59). También han sido diseñados algoritmos de cálculo para cuantificar estos parámetros (60, 61) y modelos matemáticos que analizan las alteraciones de la distribución de fluidos tras la agresión térmica (62, 63).

Los parámetros que hay que considerar al realizar una reposición de las pérdidas adecuada en un paciente con una quemadura extensa deben ser: las pérdidas por evaporación, las pérdidas desde el compartimento plasmático por daño capilar, y las pérdidas por diuresis. Las pérdidas por evaporación son muy evidentes a consecuencia de la pérdida de la capa córnea de la epidermis. El trasvase de proteínas plasmáticas desde el compartimento plasmático al intersticial a través de las membranas capilares dañadas por la quemadura es también patente. Es necesario tener en cuenta la evolución de esta alteración de la permeabilidad en los días inmediatos a la quemadura con restauración de la misma hacia la normalidad, así como el retorno de proteínas desde el espacio intersticial hasta el plasmático en los días siguientes, ya que todo ello va a tener una influencia indirecta en la modificación progresiva de la fluidoterapia en los primeras horas y días tras la quemadura. 

El estudio de la dinámica de fluidos corporales y sus pérdidas en pacientes quemados ha proporcionado información suficiente para orientar la terapéutica de reposición de fluidos con influencia directa en la disminución de la mortalidad. Son diversas las fórmulas que han sido propuestas para la reposición de fluidos en el paciente quemado, alguna de las cuales se presentan en la tabla 7. 

Como puede inferirse de la existencia de diversas fórmulas y métodos de reposición hidroelectolítica, no existe una fórmula universalmente aceptada para la reposición hidroelectrolítica tras la quemadura. La fórmula de Evans está basada en el hecho de que la cantidad de fluidos que hay que infundir debe ser la misma que el volumen exudado por la quemadura. Estimando que la cantidad de proteínas contenidas en el líquido de las vesículas es aproximadamente la mitad de su concentración en plasma, se utilizan volúmenes isoequivalentes de coloides y de plasma. La fórmula de Evans ha sido propuesta para quemaduras en menos del 50 % de la superficie corporal. 

En pacientes con una superficie corporal quemada superior al 50 % se calcula el volumen a infundir en función de la aplicable a un paciente con la mitad de la superficie corporal quemada. La fórmula de Brooke, mas empleada que la fórmula de Evans, emplea menor cantidad de coloides que esta, lo que permite su aplicabilidad en pacientes con quemaduras de mas del 50 % de la superficie corporal. En general la fórmula isotónica con cristaloides mas empleada es la fórmula de Parkland, la cual emplea Ringer lactato (formulación electrolítica similar a la plasmática) durante las primeras 24 horas. La fórmula de Parkland, omite la administración de coloides durante las primeras 24 horas (en que la permeabilidad para los coloides está muy aumentada haciendo que no se retenga en el espacio intravascular) y solo la recomienda a partir de las 24 horas, en que la permeabilidad capilar tiende a normalizarse . Es una de las fórmulas que mayor eficacia han demostrado en adultos, aunque no así en niños. Monafo propuso la administración de soluciones hipertónicas para la resucitación de los pacientes quemados con el fin de disminuir los volúmenes de fluidos administrados durante las primeras horas y tratar de limitar mediante la hipertonía plasmática, la salida de fluidos desde el espacio intravascular al extravascular. Este tipo de fluidoterapia exigiría una muy estricta monitorización del paciente dado que los riesgos de la hipernatremia y de la hiperosmolaridad son elevados. Por otra parte, aunque el uso de la fórmula hipertónica presenta aspectos teóricos atractivos, ha sido reportado un incremento de la incidencia de fracaso renal y muerte en los pacientes en que fue administrada la misma. 

El coloide protéico mas utilizado durante la reanimación del paciente con quemaduras graves es la albúmina, aunque también ha sido empleado plasma fresco congelado el cual tiene la ventaja teórica de administrar, además de la albúmina, otras proteínas como las inmunoglobulinas, fibronectina, factores de coagulación etc. No obstante su empleo está limitado por el riesgo de la posibilidad de transmisión de enfermedades. Los coloides no protéicos representan la alternativa a los anteriores, con la ventaja de ser mucho mas baratos. Los mas utilizados son el Dextranos (de 40.000 0 70.000 Daltons) e hidroxietilalmidones. 

En nuestro centro hospitalario y mediante estudios de simulación computarizada del paciente quemado validados posteriormente en la clínica se propone una velocidad óptima de infusión tras la quemadura extensa de 220 (ml/h.m²) x SCQ (m²), donde 220 es un valor constante, con dimensiones en mililitros por hora por metro cuadrado y SCQ representa la superficie corporal quemada en metros cuadrados. La solución a infundir (denominada B.E.T.) es una solución isotónica con el plasma (302 mOsm/l) y similar al Ringer Lactato (64). La concentración coloidal, mantenida mediante albúmina, varia a lo largo del tiempo transcurrido desde la quemadura y se presenta en la tabla 8.

Con ya se comentó anteriormente, en la mayor parte de los pacientes quemados, el flujo urinario horario es considerado un indicador razonable de la perfusión de órganos, y es la clave principal para guiar la velocidad de infusión de líquidos. Asi, una diuresis por encima de 50 ml/h en adultos o de 1 ml/kg/hora en niños es considerada un indicador de una perfusión renal y esplácnica adecuadas. No obstante, la monitorización de la volemia mediante métodos invasivos, como el cateter de Swan-Ganz puede ser necesaria para control del volumen a infundir en pacientes quemados de alto riesgo, como son los pacientes con quemaduras extensas, enfermedades cardíacas previas, pacientes de edad avanzada, o necesidad de ventilación mecánica, sobre todo si está motivada por inhalación de humo.

9. 3. ANALGESIA Y SEDACION EN EL GRAN QUEMADO

El adecuado manejo del dolor en el paciente quemado es extremadamente importante aunque en ocasiones complejo. Frecuentemente infravalorado, el dolor está presente durante largos periodos de tiempo tras la agresión inicial, y puede representar una de las peores experiencias para el quemado. Podemos considerar la existencia de un dolor basal, generado por la existencia de la herida, y un dolor provocado durante las frecuentes manipulaciones a que es sometido (curas, escarectomías, toma e implante de injertos, cambios de vendajes, fisioterapia, etc) que son extraordinariamente dolorosas, y que suponen una importante fuente de sufrimiento y ansiedad si no son correctamente tratadas (65). Además de evitar el sufrimiento del paciente, un control efectivo del dolor disminuye la tasa de complicaciones respiratorias, facilita la movilización y fisioterapia, atenúa la respuesta de estrés, y mejora el balance nitrogenado.

Aunque el dolor es difícil de caracterizar al ser una experiencia subjetiva, la valoración precisa en cada momento (basal y durante manipulaciones) del paciente es clave para un correcto manejo. La forma más exacta es mediante el uso de escalas analógicas visuales, que recogen la intensidad de dolor percibida por el paciente; en muchos casos sin embargo la sedación y/o intubación impiden una adecuada comunicación con el paciente, y habremos de utilizar escalas de dolor del observador (signos vitales, expresión facial, llanto, postura y tono muscular, agitación, etc).

En la fase inicial de la quemadura el dolor generado puede ser tratado mediante una infución contínua de opioides. El mas empleado es la morfina en perfusión contínua a dosis de 2-10 mg/h, pudiendo administrarse dosis adicionales en caso necesario. Conciene recordar que en los pacientes con quemaduras graves, han sido descritas modificaciones importantes de la farmacocinética de la morfina, con disminución de su aclaramiento, incremento de la vida media y disminución del volumen de distribución. En los pacientes menos graves puede emplearse morfina vía oral en forma de liberación retardada, repartidas en 2-3 tomas. Para el tratamiento del dolor menos intenso puede utilizarse Metamizol o Paracetamol.

Para el tratamiento del dolor provocado durante manipulaciones y maniobras terapéuticas sobre el paciente es necesario el establecimiento de pautas especificas de analgesia. Así han sido empleados óxido nitroso y ketamina (1-2 mg/kg). También la meperidina ha sido empleada en algunos centros hospitalarios, aunque la larga duración de su acción, su acción vagolítica y la liberación de histmaina que produce, la convierten en un fármaco analgésico no apropiado para este tipo de analgesia.

Por su comienzo de acción, pico de acción y duración de efectos cortos (90 segundos, 3 minutos y 30 minutos respectivamente), el fentanilo y el alfentanilo se convierten en la mejor opcion terapéutica para la analgesia durante las maniobras terapéuticas en el paciente quemado

Para la sedación del paciente quemado los agentes más útiles son las benzodiacepinas y el propofol. Las primeras ofrecen la ventaja de proporcionar, además de sedación, amnesia anterógrada aun a bajas dosis, de gran utilidad en las curas. El midazolan, por su corta vida media, es el agente más apropiado en UCI. El propofol es un agente hipnótico puro con un rápido comienzo de acción y aclaramiento, útil también para inducir una rápida y profunda hipnosis en procedimientos agresivos. El principal inconveniente de ambos es la depresión respiratoria, por lo que requieren una dosificación precisa en pacientes con ventilación espontánea; pueden también producir disminución de la presión arterial, especialmente tras bolos intravenosos. El excipiente graso del propofol exige un uso cauteloso en pacientes dislipémicos en que se utilicen dosis elevadas.

En el paciente bajo ventilación mecánica se pueden utilizar como pauta sedoanalgésica una perfusión intravenosa de midazolam 0.5-4 mg/kg/h o propofol 1-5 mg/kg/h asociadas a morfina 1-10 mg/h o fentanilo 1-4 µg/kg/h. Para la realización de las curas en estos pacientes, debe administrarse analgesia y sedación adicional, que puede realizarse con fentanilo (50-150 µg iv) + midazolam (2.5-5/15 mg iv), o bien fentanilo más propofol (0.5-2 mg/kg iv), ajustando las dosis a la edad, peso y situación respiratoria del paciente. Según la duración de la manipulación, y en función de la respuesta obtenida, deberán repetirse las dosis de ambos.

Es importante complementar la analgesia con apoyo psicológico, también en pacientes no sometidos a ventilación mecánica puede ser útil el empleo de sedantes a dosis estrictamente ansiolíticas, y en ocasiones puede ser beneficioso el uso de antidepresivos. 

9. 4. TRATAMIENTO DE LA HERIDA POR QUEMADURA

9. 4. 1. Tratamiento tópico

En los últimos años se ha avanzado tanto en la terapia antimicrobiana local como en la sistémica de los pacientes quemados. Sin embargo, desde nuestro punto de vista, la excisión quirúrgica precoz de la herida por quemadura es enormemente eficaz disminuyendo el número de complicaciones sépticas, al eliminar tejidos muertos de la herida.

Cuando esto no es necesario, por ser heridas superficiales y epitelizar espontáneamente, o no ser posible por no permitir el estado del paciente un procedimiento quirúrgico no exento de complicaciones, es necesario mantener la quemadura en las condiciones mas asépticas posibles. Esto se consigue mediante una serie de medidas generales y un tratamiento específico tópico de la herida.

Entre las medidas generales mas útiles del cuidado de la quemadura destacamos: 1.- Aislamiento del paciente en un entorno aséptico ( acondicionamiento similar al de un quirófano, con temperatura y grado de humedad controlables, con flujos de aire dirigidos desde las zonas "limpias" a las zonas "sucias", en habitaciones individuales),2 .- Entrenamiento del personal sanitario y auxiliar, en técnicas limpias no solo de las heridas, sino de cuidados generales del paciente, incluyendo en este último capítulo al personal subalterno y de limpieza, y 3.- Evitar en lo posible la movilización de los pacientes por otras áreas del hospital (quirófano en el interior de la Unidad de Quemados).

El tratamiento tópico de la heridas se basa principalmente en la limpieza frecuente de la quemadura con una solución antiséptica ( una o dos veces al día), preferiblemente una solución jabonosa de clorhexidina, Esta limpieza debe hacerse en condiciones asépticas utilizando una técnica "limpia". A menudo se deben realizar baños por arrastre de las heridas en un dispositivo a tal fin diseñado (Tanque de Hubbard o similar). No debe descuidarse la eliminación de todos los apéndices pilosos próximos a la herida, fuente de contaminación por gérmenes cutáneos del propio paciente. Una vez limpia la herida, debe cubrirse con una pomada antiséptica de amplio espectro. La medicación tópica mas utilizada en nuestro entorno es la crema estéril de sulfadiazina argéntica al 1 % (Flammazine, Dupharâ S.A.). También se han utilizado en su composición nitrofurazona, povidona iodada o neomicina-bacitracina. La herida se aísla con un apósito textil, en ocasiones impregnado en una sustancia o ungüento graso que dificulte la adherencia a la herida, facilitando de esta manera el cambio del mismo.

Es básico el control microbiológico de la herida. Tradicionalmente ha sido la toma regular de una muestra del exudado de la herida el método habitual de control del tipo de gérmenes que se encuentran en la superficie de la escara. Sin embargo es la realización de cultivos cuantitativos de biopsia de la quemadura, el único procedimiento diagnóstico del origen de una sepsis causada por la herida de quemadura, el cual puede establecerse cuando la cifra de colonias supera los 10⁵ / gramo de escara y además se observa por el patólogo la existencia de gérmenes en la interfase entre el tejido sano y la escara. Cuando esta circunstancia ocurre, el tratamiento antiinfeccioso sistémico según el antibiograma debe completarse con la extirpación quirúrgica del tejido infectado.

9. 4. 2. Tratamiento quirúrgico de las quemaduras

En casos de quemaduras circunferenciales de las extremidades es necesario vigilar la posible aparición temprana de un sindrome compartimental distal a la herida. Ello es debido al hecho de que la escara producida al destruirse la piel por el calor es poco elástica. Este hecho, unido al edema tisular provocado por la quemadura (incrementado con la fluidoterapia inicial) favorece la aparición de un incremento progresivo de la presión compartimental de las zonas quemadas.

A nivel de zonas como las extremidades superiores o inferiores la presión compartimental puede llegar a superar a la presión capilar de cierre (aproximadamente 30 cm de agua), produciéndose una isquemia que afectará inicialmente a las partes mas nobles, tejido neural, lo que se manifestará por dolor, parestesias y entumecimiento, y progresará, si no se establece el tratamiento adecuado, hacia la necrosis tisular. A nivel de cuello o tórax, la compresión dificultará además la función ventilatoria, pudiendo llegar a provocar una insuficiencia ventilatoria restrictiva.

En casos de quemaduras electricas graves el cuadro es todavía mas espectacular, debido a su carácterística destrucción tisular profunda y edema masivo consiguiente. En estos casos, a la escarotomía de la piel y el tejido celular subyacente habrá que añadir la fasciotomía de todos los compartimentos de la zona afectada.

En todos estos casos es urgente la valoración y descompresión quirúrgica de la herida realizada por el cirujano especializado, a fin de romper el círculo vicioso del edema-compresión inelástica-isquemia-necrosis tisular, proceso que empeora enormemente el pronóstico del paciente quemado.

Otros procedimientos quirúrgicos urgentes en el paciente quemado consisten en asegurar la vía aérea mediante una coniotomía o una traqueotomía. Como se comentó anteriormente, en casos de quemaduras torácicas de 2º-3º grado, puede producirse una insuficiencia respiratoria restrictiva que debe ser tratada mediante escarotomía en línea media axilar para limitar la restricción. En ocasiones es necesario realizar amputaciones de una parte o la totalidad de una extremidad, siendo mas frecuente esto último en el caso de quemaduras eléctricas.

La aparición de infecciones en la herida de quemadura modifica notablemente el progreso clínico de estos pacientes, tanto desde el punto de vista de la morbilidad como de la mortalidad. El control de tales complicaciones juega, por tanto, un papel esencial en el tratamiento de la quemadura. Como ya se comentó anteriormente, la excisión quirúrgica precoz de la herida por quemadura es eficaz en la disminución de las complicaciones sépticas.

La relación entre excisión precoz de la quemadura y la mejoría de la evolución clínica del quemado ha podido ser objetivada en nuestro hospital (66), así en el grupo de pacientes que fue tratado con exéresis precoz de la quemadura se redujo significativamente la estancia hospitalaria, y se redujo el número de cultivos positivos.

Otro de los aspectos importantes en el manejo quirúrgico del paciente quemado es la cobertura cutánea tras la exéresis quirúrgica. Los procedimientos de cobertura pueden clasificarse en: temporales y definitivos, siendo posible también la cobertura con productos sintéticos o con productos biológicos.

La cobertura ideal de una herida que no puede epitelizar por sí misma en un menos de 20 días son los injertos de piel parcial tomados del propio paciente. Las zonas donantes se epitelizan, cuando son convenientemente tratadas, en menos de 20 días, pudiendo reutilizase en ocasiones sucesivas. Cuando un autoinjerto cutáneo prende, es permanente.

Los apósitos temporales se utilizan en lugar de los autoinjertos cuando estos no están disponibles o no son suficientes. Los injertos tomados de un donante, convenientemente procesados y conservados en un banco de piel homologado (en nuestro hospital empleamos la criopreservación), constituyen una alternativa fundamental al autoinjerto cutáneo. No obstante, los homoinjertos cutáneos son considerados como una medida temporal de cobertura de la herida, dado que posteriormente se produce una reacción de rechazo provocada fundamentalmente por la antigenicidad de las células de Langerhans cutáneas. Sin embargo, durante el tiempo en el que los homoinjertos cutáneos permanecen viables, se comportan igual que los autoinjertos, participando en la supervivencia de los pacientes.

El cultivo de queratinocitos en láminas a partir de una biopsia cutánea tomada del propio paciente ha demostrado su utilidad en casos extremos, aunque su elevado coste, inestabilidad de la cobertura conseguida y elevado porcentaje de rechazo, ha dificultado su utilización generalizada. También existen líneas de investigación dirigidas a crear una neodermis utilizando apósitos que contienen colágeno purificado y proteoglicanos, sobre la cual colocar las láminas de queratinocitos cultivados, con poco éxito hasta el momento, o injertos de piel extremadamente fina tomados del propio paciente, lo que facilita la reutilización de zonas donantes muy escasas en quemados extensos.

En otras ocasiones, las quemaduras generan lesiones tan severas (por ejemplo en el caso de graves quemaduras eléctricas) que el injerto cutáneo no se muestra como un elemento terapéutico de utilidad. Así, en casos de quemaduras eléctricas que en las que una vez desbridadas deja expuesto hueso, tendones, etc... la técnica quirúrgica se basa en reconstrucciones complejas que abarcan desde colgajos locales, hasta la transferencia microquirúrgica de bloques de tejidos, no solo con la intención de cubrir el defecto, sino para recuperar también la función. 

Las quemaduras que no epitelizan espontáneamente en una semana dejan secuelas. Estas consisten en: Cambios en la pigmentación cutánea, cambios en la textura de la piel, cicatrices hipertroficas, cicatrices queloideas, retracciones cicatriciales con posible repercusion funcional, deformidades inestéticas, alopecias postquemaduras, secuelas psicologicasetc. El tratamiento de estas secuelas también tiene relevancia para el paciente y su prevención debe ser tenida en cuenta ya desde la fase aguda. Así, es importante la ferulización de las extremidades es posición funcional, con elevación del miembro para facilitar el drenaje linfático. Un tratamiento quirúrgico precoz, cuando este es necesario, es también prioritario una vez estabilizado el paciente; este debe de realizarse con mentalidad reconstructiva, es decir, pensando en evitar secuelas en lo posible y teniendo en cuenta qué procedimientos quirúrgicos podrán ser necesarios en el futuro, en ocasiones a lo largo de toda la vida del paciente.