3. DIAGNOSTICO

La anamnesis es la base del diagnóstico en el 95% de las intoxicaciones. La mayoría de los pacientes que sufren una intoxicación están conscientes y cuando son atendidos revelan la historia de su contacto con el producto tóxico; sin embargo no es infrecuente que, tras una ingesta voluntaria de fármacos, los enfermos estén confusos y no recuerden qué sustancia han ingerido (sobre todo si han asociado etanol), o se nieguen a manifestar el tipo de medicamento ingerido o, más raramente, mientan deliberadamente al ser interrogados sobre esta cuestión. Más dificil de precisar es, generalmente, la dosis del tóxico, tanto por los factores que se acaban de citar como por intentos deliberados de llamar la atención o de restar importancia al episodio. Por todo ello, la información referente al tipo y cantidad de substancia tóxica ha de ser tomada siempre con ciertas reservas. Se debiera también intentar precisar el tiempo transcurrido desde la intoxicación, ya que este intervalo influye en la puesta en práctica de algunos tratamientos.

Cuando el paciente está inconsciente, la anamnesis debe realizar se con los familiares, amigos o compañeros de trabajo, en particular con quienes compartieron con el paciente las últimas horas de aparente normalidad. Si no se obtuviese suficiente información, debería investigarse el lugar de residencia habitual y donde ha sido hallado el paciente, en busca de fármacos, drogas de abuso u otras substancias potencialmente tóxicas.

La exploración física permite apoyar o establecer una hipótesis diagnóstica y, en cualquier caso, ayuda a calibrar la gravedad de una intoxicación (tabla 1).

Entre las exploraciones complementarias de importancia diagnóstica, pronóstica o terapéutica que se pueden practicar a un intoxicado destacan la analítica general, la analítica toxicológica, la radiología y el ECG. En relación a la primera, el hematocrito, la glucemia, la creatinina, el ionograma y el equilibrio ácido base constituyen los cinco parámetros de los que se debe disponer para evaluar y tratar cualquier intoxicación clínicamente grave; a ellos deben añadirse otros (gasometría arterial, calcemia, protrombina, osmolaridad, vacío aniónico, etc) en función de una determinada sospecha diagnóstica.

La analítica toxicológica urgente debe solicitarse sólo en casos graves, por ejemplo, cuando se sospecha la etiología tóxica ante un coma o unos trastornos del medio interno de origen desconocido, o cuando el conocimiento de la concentración en sangre de un tóxico puede tener interés terapeútico (teofilina, litio, digoxina, fenobarbital, metanol, etilenglicol) o implicaciones médico-legales (algunos casos de intoxicación etílica). Del mismo modo, no está justificado el análisis cuantitativo de algunos tóxicos, por ejemplo, de benzodiacepinas, a un paciente en el que existe sospecha fundada de la ingesta de dicho fármaco, que presenta un cuadro clínico leve y en el que el tratamiento no variará aún conociendo este dato. En ningún caso se debe pedir un screening toxicológico amplio y sin ningún tipo de orientación diagnóstica; cuando ésta no existe, pero se sospecha una etiología tóxica, el clínico deberá acordar con el analista unas prioridades analíticas. Los resultados obtenidos por el laboratorio deben ser siempre interpretados con cautela debido a la diferente susceptibildad de los individuos frente a las substancias tóxicas y a la posibilidad de que el enfermo tenga un fenómeno de tolerancia por consumo crónico, y en ningún caso estos resultados deben anteponerse a la clínica.

La radiografía de tórax tiene interés en los expuestos a gases o vapores irritantes, en quienes presenten signos o síntomas de insuficiencia respiratoria, y en todos los casos de intoxicaciones graves, porque es en el aparato respiratorio donde asientan el mayor número de complicaciones (edema pulmonar, broncoaspiración, neumonía, atelectasia). La radiografía de abdomen tiene un interés más limitado, excepto en la ingesta de cáusticos, pero permite confirmar la ingesta de substancias radio-opacas (hierro, bismuto, bario, arsénico, mercurio, litio, carbamacepina, body-packers).

Un ECG tendrá también interés en todos los casos graves (el hallazgo de trastornos del ritmo, de la conducción o de la repolarización, puede contribuir a orientar el diagnóstico) y en las intoxicaciones en las que participan sustancias cardiotóxicas.