4. TRATAMIENTO

4.1. EVALUACION INICIAL Y PRIORIDADES TERAPEUTICAS

Todos los pacientes expuestos de forma aguda a un tóxico, deben ser sometidos a una rápida valoración clínica de sus funciones vitales, a un apoyo sintomático de aquellas funciones que se encuentren comprometidas y, en caso necesario, a unas medidas de tratamiento específico y de descontaminación. Aunque el médico debe intentar siempre identificar el tóxico responsable, esta investigación no debe retrasar nunca el inicio de estas medidas terapeúticas que pueden ser vitales para el enfermo. Los aspectos a revisar, tanto en el medio extra como intrahospitalario, son los siguientes:

4.1.1 Vía aérea

La valoración de las funciones vitales incluye, en primer lugar, la constatación de que la vía aérea se encuentra libre; ésta puede obstruirse por saliva y secreciones mucosas, restos de vómito, dentadura postiza o una simple caida de la lengua hacia atrás. Si se constatan signos o síntomas de obstrucción de vía aérea, el tratamiento puede consistir en retirar manualmente los cuerpos extraños, aspirar las secreciones, colocar un tubo de Mayo, hiperextender el cuello con elevación de la mandíbula o, en último caso, proceder a la intubación traqueal.

En caso de coma, se colocará al enfermo en posición de semidecúbito lateral izquierdo y con la cabeza baja, para disminuir el riesgo de broncoaspiración en caso de vómito, controlando de cerca la evolución de su función respiratoria.

4.1.2 Ventilación y oxigenación

La causa más frecuente de hipoventilación es la depresión del centro respiratorio por efecto de fármacos hipnosedantes, etanol, opiáceos o disolventes clorados. También la obstrucción de la vía aérea o las crisis convulsivas de repetición pueden provocar hipoventilación. 

La hipoxemia puede ser secundaria a la hipoventilación u obedecer a diversas complicaciones sobre el arbol respiratorio: broncoaspiración, atelectasia o edema agudo de pulmón. Hay otras causas de hipoxia hística sin hipoxemia, como son el bloqueo en el trasporte de oxígeno por formación de carboxi o meta-hemoglobina, o la interrupción de la respiración mitocondrial por presencia de ácido sulfhídrico o cianhídrico.

El tratamiento inmediato de la hipoventilación central es la intubación traqueal y/o la ventilación mecánica y, en su defecto (asistencia extrahospitalaria), la respiración asistida con AMBU o el boca-boca. Se dispone de antídotos (tabla 3) que pueden revertir la hipoventilación secundaria a una sobredosis de opiaceos (la naloxona) o de benzodiacepinas (el flumazenilo). Los llamados analépticos respiratorios, incluyendo la aminofilina, son considerados obsoletos o claramente contraindicados.

El tratamiento de la hipoxemia es la oxígenoterapia, aplicada por los métodos convencionales. En ocasiones, el oxígeno se constituye en un antídoto de extraordinario valor, que debe ser aplicado de forma muy temprana, como es el caso de las intoxicaciones por monóxido de carbono, metahemoglobinizantes, ácido sulfhídrico o cianhídrico.

El enfermo puede tener un distrés respiratorio, casi siempre por broncoaspiración, y en ocasiones causado por el propio tóxico (heroína, paraquat), con hipoxemia refractaria, que requiera ventilación mecánica con PEEP.

La broncoaspiración justifica una antibióticoterapia que, si no existen factores que hayan modificado la flora orofaríngea (trastornos digestivos, estancia hospitalaria superior a 48 h), puede iniciarse con sólo penicilina G.

4.1.3 Circulación

La hipotensión arterial es la manifestación cardiovascular más frecuente en las intoxicaciones, y puede tener múltiples causas: hipovolemia por vómitos, diarreas o falta de ingesta, disminución de resistencias periféricas por bloqueadores alfa o fenotiacinas, disminución de la contractibilidad cardíaca por barbitúricos o antidepresivos tricíclicos o, finalmente, trastornos del ritmo cardíaco (bloqueadores beta, antagonistas del calcio).

Su tratamiento habitual (por ejemplo, en la intoxicación por hipnosedantes) incluye la corrección de una eventual hipoxemia, la posición en Trendelenburg, la canalización venosa y la infusión de cristaloides (suero fisiológico) o de expansores plasmáticos. En casos refractarios, los enfermos pueden precisar un control de presión venosa central y presiones vasculares pulmonares, monitorización electrocardiográfica y fármacos vasoactivos (dopamina, dobutamina o noradrenalina).

Las intoxicaciones por agentes cardiotóxicos pueden precisar, además, el uso de antídotos específicos (anticuerpos antidigitálicos, glucagón; véase tabla 3). El paro cardíaco requerirá las medidas habituales de reanimación, pero mantenidas durante un período de tiempo más prolongado.

4.1.4 Sistema nervioso central

Dos situaciones que expresan una afectación del SNC precisan particular atención: el coma y las convulsiones. Respecto al primero, debe descartarse de inmediato la hipoglicemia mediante una tira reactiva, y si no puede utilizarse este método y mientras no se conozca la causa del coma, en función de la sospecha clínica, debiera administrarse sistemáticamente por vía i.v. un bolo de 50 ml de glucosa al 50%, y/o 0,4-1,2 mg de naloxona y/o 0,25-0,75 mg de flumazenilo. Si se sospecha la intoxicación por monóxido de carbono, metahemoglobinizantes, ácido sulfhídrico o cianhídrico, debe iniciarse oxigenoterapia al 80-100% (mediante mascarilla tipo Monagan) hasta que se haya excluido este diagnóstico. Si el coma es profundo y se prevee prolongado, es tributario, además, de una profilaxis del tromboembolismo pulmonar (heparina de bajo peso molecular) y de la hemorragia digestiva (ranitidina).

Las convulsiones se tratarán sintomáticamente con diazepám, clonazepam o midazolam y, en casos refractarios, con tiopental o pentobarbital. Debe corregirse la hipoxemia en caso de que esté presente. La piridoxina es el tratamiento de elección para las convulsiones secundarias a la intoxicación por isoniazida (tabla 3). 

A los pacientes agitados, con riesgo de auto o hetero-agresión, se les sedará con benzodiacepinas como fármaco de primera elección.

4.1.5 Descontaminación

La irrigación ocular contínua durante 15 minutos con suero fisiológico o simplemente agua del grifo, es una solución urgente y eficaz para aplicar in situ ante todo contacto ocular con sustancias cáusticas o irritantes, y que debe preceder al uso de cualquier tipo de colirio y a la preceptiva revisión por un oftalmólogo. No se debe intentar ningún tipo de neutralización.

La descontaminación cutánea resulta frecuentemente olvidada tras el contacto con solventes orgánicos y pesticidas. Esta terapéutica debe incluir el lavado cuidadoso y repetido con agua y jabón, y el retirar toda la ropa que llevara el paciente en el momento de la exposición; la persona que realice esta descontaminación, debe estar protegida con guantes. El contacto con cáusticos requiere también la irrigación continua durante unos 15 minutos. 

4.2. MEDIDAS PARA DISMINUIR LA ABSORCION

Los tóxicos pueden absorberse a través de diversas vías: digestiva, pulmonar, cutánea, nasal y parenteral. Veamos las diferentes opciones para que cese o disminuya su absorción.

4.2.1. Absorción digestiva

Es la de mayor importancia epidemiológica ya que en el 70% de los pacientes que acuden a Urgencias, es ésta la vía a través de la cual ha contactado el tóxico con el organismo. 

4.2.1.1. Vaciado gástrico

Los dos métodos disponibles son los eméticos y el lavado gástrico. Ninguno de ellos ha demostrado ser, de forma inequívoca, superior al otro, por lo que la elección debe individualizarse en función del tipo de tóxico, del estado del paciente, de la disponibilidad de uno u otro método y de la experiencia del médico en aplicar este tratamiento. En cualquier caso se indicarán sólo ante la ingesta de dosis tóxicas y respetando las contraindicaciones.

4.2.1.1.1. Eméticos

El emético de elección es el jarabe de ipecacuana, un medicamento que no está comercializado por la industria farmaceútica de nuestro país, pero que la OMS ha considerado como esencial y que puede obtenerse mediante una fórmula magistral en los servicios u oficinas de Farmacia. Su administración requiere que el paciente esté consciente y haya ingerido un producto a dosis tóxica con un intervalo inferior a las 3 h (que puede alargarse hasta las 6-8 h si la intoxicación es por salicilatos, antidepresivos tricíclicos, fenotiacinas, opiáceos o productos anticolinérgicos). Está contraindicado en caso de ingesta de cáusticos, aguarrás u otros hidrocarburos (excepto si estos últimos han sido ingeridos en cantidades masivas, o están actuando como solventes de sustancias más tóxicas), barnices o pulimentos de muebles, pacientes con diátesis hemorrágica o en shock, mujeres embarazadas o niños menores de 6 meses, y en presencia o sospecha de presentación inmediata de convulsiones o coma. 

El jarabe de ipecacuana se administra por vía oral: la dosis para un adulto es de 30 mL, y se darán disueltos en unos 250 mL de agua. Si no es eficaz, puede repetirse la misma dosis a los 15 min; si tampoco con ello se produce el vómito, lo que sucede en un 5% de los pacientes, debe procederse al lavado gástrico. La complicación más frecuente de su uso es la broncoaspiración.

La administración de otros eméticos como el sulfato de cobre, el cloruro sódico o la estimulación faringea del reflejo nauseoso, se ha abandonado por ineficacia o peligrosidad. La apomorfina estaría justificada en aquellos pacientes que se niegan a tomar el jarabe o a que se les practique el lavado gástrico; su mayor inconveniente es que puede potenciar la depresión neurológica o respiratoria inducida por el tóxico, aunque este efecto secundario puede ser revertido con naloxona. La apomorfina se administra por vía subcutánea a la dosis de 0,1 mg/Kg.

4.2.1.1.2. Lavado gástrico

Su mayor ventaja respecto a la ipecacuana es que puede aplicarse, en determinadas condiciones, a enfermos en coma. Su eficacia y seguridad vienen determinados por una serie de factores como son el utilizar sondas con el diámetro interno más amplio posible y multiperforadas en su parte distal, el colocar siempre al enfermo en decúbito lateral izquierdo, en Trendelenburg y con las rodillas flexionadas, el comprobar la corecta ubicación de la sonda aspirando todo el contenido gástrico antes de iniciar el lavado propiamente dicho, el realizar el lavado con agua tibia, ligeramente salinizada (4 g de ClNa/L de agua), utilizando en el adulto unos 250 mL en cada lavado parcial hasta que el líquido de retorno sea repetidamente claro o se hayan utilizado 10 L de agua y haciendo un masaje epigástrico mientras se practican las maniobras de lavado. Una vez realizado el lavado puede administrarse una primera dosis de carbón activado, retirando a continuación la sonda, pero ocluyéndola totalmente con los dedos o con una pinza para evitar que el fluido que contenga se vacie en la faringe.

Si el paciente está en coma profundo se procederá del mismo modo, pero con intubación traqueal previa para disminuir el riesgo de su más frecuente complicación: la broncoaspiración. Si ha presentado convulsiones, se le administrarán 5-10 mg de diacepám, pudiéndose proceder al lavado, que se suspendería si reapareciesen; en caso de status epiléptico se administrarían altas dosis de benzodiacepinas o barbitúricos hasta que cesaran las convulsiones, se intubaría al paciente y se procedería al lavado.

Al igual que ocurre con la ipecacuana, el intervalo asistencial es básico para dar sentido a esta maniobra terapéutica, ya que en la mayoría de los casos, si han transcurrido más de 3 h desde la ingesta, no se conseguirá rescatar ninguna cantidad significativa de substancia tóxica. Si el intervalo es deconocido y el enfermo está en coma, se procederá al lavado, previa intubación traqueal.

La ingesta de cáusticos se considera también una contraindicación a priori para el lavado gástrico. Si se ha ingerido aguarrás u otros destilados del petroleo, el riesgo de una broncoaspiración supera al potencial beneficio del lavado, excepto si la ingesta ha sido masiva (>1 mL/kg) o si contiene productos muy tóxicos (insecticidas, tetracloruro de carbono, etc), en cuyo caso podría practicarse una simple aspiración gástrica (sin lavado), teniendo especial cuidado en la prevención de la broncoaspiración.

4.2.1.2. Carbón activado

Es un adsorbente muy útil en la mayoría de las intoxicaciones, constituyendo un complemento de las maniobras de vaciado gástrico en las ingestas graves de algunos productos tóxicos. Se administra por vía oral o, más habitualmente, por sonda nasogástrica después de haber vaciado el estómago, y los únicos casos es los que está contraindicado o es ineficaz son las intoxicaciones por cáusticos, ácido bórico, carbonato, cianuro, hierro, litio, malation, etanol, metanol, etilenglicol, metotrexato, n-metil-carbamato y derivados del petroleo.

La dosis inicial, y habitualmente única, en el adulto de 1 g/kg diluido en unos 250 mL de agua. En casos de ingesta de cantidades masivas de substancia tóxica que se acompañen de un enlentecimiento del peristaltismo intestinal (hipnosedantes), o de preparaciones farmaceúticas de tipo retard, o de sustancias con recirculación enterohepática activa (digitoxina, carbamecepina, meprobamato, indometacina, antidepresivos tricíclicos, Amanita phalloides), o en aquellas en las que se ha demostrado que pueden ser adsorbidas por el carbón a partir de los capilares de la mucosa intestinal (fenobarbital, digoxina, teofilina), se administrarán dosis repetidas de 0'5 g/kg cada 3 horas, durante 12-24 horas o hasta que se objetive la mejoría del paciente. El efecto secundario más frecuente son los vómitos, por lo que tendrá que preveerse el riesgo de broncoaspiración. Las dosis repetidas de carbón activado producen estreñimiento, por lo que deberán asociarse a un catártico (sulfato sódico o magnésico, 30 g en una solución acuosa al 30%, que se repetirá en caso de ineficacia).

4.2.1.3 Catárticos

Los catárticos más utilizados son el sulfato sódico, el sulfato magnésico, el manitol y el sorbitol. Están indicados para contrarrestar la constipación que provoca el carbón activado, pero su utilización aislada no ha demostrado tener influencia en la evolución del enfermo intoxicado.

4.2.2. Absorción respiratoria

Tras la inhalación de gases y humos, la absorción cesa en cuanto se separa al paciente del ambiente contaminado. 

4.2.3. Absorción cutánea

Sólo cabe recordar aquí las medidas de descontaminación ya enunciadas en el apartado de prioridades.

4.2.4. Absorción parenteral

Tras la inyección parenteral de un tóxico, la absorción se produce con relativa rapidez o es instantánea (administración i.v. de drogas de abuso). Por ello, habitualmente no da tiempo para actuar frenando esta absorción. 

Un caso particular de absorción parenteral, pero relativamente frecuente en nuestro medio, es el de las mordeduras de serpientes (véase intoxicación por picadura de animales). 

4.3. ANTIDOTOS

Los antídotos son un conjunto de medicamentos que, a través de diversos mecanismos, impiden, mejoran o hacen desaparecer algunos signos y síntomas de las intoxicaciones. 

Los antídotos no están exentos de efectos secundarios, y su uso debe estar justificado tanto por la sospecha diagnóstica como por el estado del paciente; en ocasiones, los niveles plasmáticos de un tóxico (paracetamol, metanol, monóxido de carbono) pueden ser decisivos para iniciar o suspender un tratamiento antidótico.

En la tabla 3 se muestran los antídotos más frecuentemente usados en nuestro medio, con la dosis inicial que se administra en el adulto, aconsejando que se acuda a los capítulos de intoxicaciones para precisiones sobre su utilización. 

4.4. MEDIDAS PARA AUMENTAR LA ELIMINACION

La depuración renal (DR) o extrarrenal (DER) de los tóxicos no puede aislarse del contexto general del tratamiento del paciente con una intoxicación aguda, y su posible indicación ha de combinarse (y nunca intentar sustituir) con las otras tres grandes opciones terapéuticas: el soporte general, la disminución de la absorción y los antídotos. Aunque estas técnicas se aplican fundamentalmente a pacientes con intoxicaciones agudas, en ocasiones, pueden aplicarse también en intoxicaciones subagudas o crónicas.

En toxicología clínica, como en cualquier otra rama de la medicina, tan importante es evitar los procedimientos terapéuticos invasivos e innecesarios, como aplicar los tratamientos "agresivos" que estén indicados. Es pues muy importante intentar ubicar a cada una de las técnicas de DR y DER de las que disponemos actualmente en nuestro medio, en el lugar que le corresponde dentro del tratamiento de las intoxicaciones agudas, para lo cual deben valorarse aspectos clínicos del paciente, características cinéticas del tóxico y resultados analíticos.

4.4.1. Criterios clínicos 

Deben considerarse, en primer lugar, los aspectos clínicos del paciente que sugieren la posibilidad de indicación de una técnica que acelere la eliminación del tóxico, dejando ya sentado de antemano que estos criterios clínicos son una condición necesaria, pero no suficiente, para aplicar las técnicas de DR y DER. La segunda condición vendrá impuesta por criterios tóxicocinéticos y son desarrollados posteriormente, y ha de ser considerada, igualmente, una condición tan necesaria como insuficiente per se para indicar un tratamiento de DR o DER. Finalmente, habrá que valorar también unos criterios analíticos, no siempre disponibles, pero que permiten en ocasiones corroborar una decisión tomada por criterios clínicos y cinéticos.

A pesar de que las primeras depuraciones extrarrenales en toxicología se practicaron a principio de los años 50, no fue hasta 1970 que Schreiner estableció los primeros criterios clínicos generales para el uso de estas técnicas en toxicología, condiciones que han ido adaptándose a la evolución de los conocimientos y a la experiencia adquirida con su utilización, que son de aplicación tanto para la depuración renal como para la extrarrenal, y que en el momento actual son los siguientes:

- Intoxicación "clínicamente grave" (coma profundo, insuficiencia respiratoria, etc), ya sea en el momento actual o que se prevea que lo será (por la dosis absorbida o por otros criterios), por substancia tóxica con capacidad lesional orgánica (metanol, etilenglicol, etc.) o funcional con riesgo vital (teofilina, etc.).

- Pacientes con notable reducción en la capacidad de depuración espontánea del tóxico (cirrosis hepática evolucionada, insuficiencia hepática aguda, insuficiencia renal aguda o crónica).

- Pacientes con un estado previo de salud en el que el coma prolongado constituya un factor de riesgo (edad avanzada, neumopatía crónica, cardiopatía severa).

- Intoxicación "irresoluble" (riesgo de secuelas o mortalidad) o de muy lenta resolución (por ejempplo, la intoxicación por litio), con el tratamiento de soporte general, las medidas para disminuir la absorción del tóxico o el uso de antídotos.

La falta de un acceso vascular adecuado que permita flujos sanguineos superiores a los 100 mL/min, puede constituir otra dificultad en la realización práctica de estas técnicas. Por otro lado, alguna técnica puede tener contraindicaciones específicas como, por ejemplo, la práctica de una diuresis forzada ante la presencia de edema pulmonar, edema cerebral o insuficiencia renal, como se detallará posteriormente. 

Cualquiera de estas técnicas está sujeta a potenciales complicaciones, unas ligadas a la obtención del acceso vascular (neumotórax, etc) y otras a la técnica en sí (hipotensión, coagulación del filtro o del circuito extracorpóreo, hemorragias, disminución de plaquetas, transmisión de infecciones, etc).

La DER puede tener, además del objetivo principal de eliminar el tóxico, dos potenciales efectos beneficiosos adicionales en el intoxicado: corregir los trastornos hidroelectrolíticos o del equilibrio ácido-base y tratar la insuficiencia renal aguda.

4.4.2. Criterios toxicocinéticos

Están bien establecidos los factores toxicocinéticos que condicionan y limitan la capacidad extractiva de una técnica depurativa renal o extrarrenal: hidrosolubilidad, liposolubilidad, unión a las proteínas plasmáticas, peso molecular, volumen de distribución aparente (Vd) y transferencia intercompartimental (TI). Todas estas variables son conceptos farmacocinéticos que pueden estar modificados en las intoxicaciones agudas, aunque se asume que en muchas intoxicaciones, el comportamiento toxicocinético debe ser muy similar al farmacocinético, habitualmente bien conocido cuando el tóxico es un fármaco.

La depuración de un tóxico por vía renal está sometida a las mismas limitaciones generales ya enumeradas, tanto clínicas como toxicocinéticas. En el apartado correspondiente a la diuresis forzada se exponen los aspectos propios de esta técnica depurativa. 

En las intoxicaciones graves, en las que puede estar indicada la utilización de una técnica DER, son también las características toxicocinéticas las que determinan cuál es la más adecuada: 

Para que una DR o DER sea efectiva debe satisfacer los siguientes requisitos:

En las intoxicaciones por setas hepatotóxicas, las variables toxicocinéticas conocidas muestran que las amanitinas son hidrosolubles, poseen un Vd bajo y una escasa unión a las proteínas plasmáticas; en las intoxicaciones humanas se describen cortos períodos de estancia en plasma (12-48 horas), una alta y persistente concentración del tóxico en el hígado, con una eliminación biliar también prolongada, por lo que la indicación de una técnica depurativa debería ser precoz, por la limitación que supone su breve permanencia en sangre.

4.4.3. Criterios analíticos

La determinación de la concentración de substancias tóxicas en muestras biológicas (sangre, plasma, suero, orina, líquido cefaloraquídeo), constituye un elemento de valoración de la intoxicación, pero nunca permite per se la toma de decisiones terapéuticas, como puede ser la práctica de una DR o DER, sin tener en cuenta los criterios clínicos y cinéticos antes mencionados.

En la mayoría de las intoxicaciones, la edad, el estado previo de salud, factores genéticos (deficiencias enzimáticas), la tolerancia a una medicación habitual, la posibilidad de inducción enzimática previa, la interacción con otros tóxicos absorbidos simultáneamente, etc, hacen que las repercusiones clínico-biológicas que acompañan a una determinada concentración de tóxico puedan ser muy diferentes de un individuo a otro, y es por este motivo que las concentraciones sanguineas de un tóxico no suelen constituir, por ellas mismas, un elemento para decidir el inicio de una terapéutica activa de extracción. Sólo en algunas intoxicaciones, por ejemplo, por metanol o etilenglicol, la correlación entre las concentraciones del tóxico en sangre y las consecuencias clínico-biológicas son tan estrechas, que han permitido establecer unos límites a partir de los cuales, las concentraciones del tóxico ya indican la necesidad de DER.

En la tabla 4, se expresan los principales tóxicos que en nuestro medio pueden dar lugar a intoxicaciones tributarias de DR o DER, con expresión del tipo de técnica prioritaria y de las concentraciones en sangre que suelen acompañarse de criterios clínicos para indicar las mencionadas técnicas. 

4.4.4. Depuración renal

La depuración acelerada de tóxicos a través del riñón, conocida habitualmente como diuresis forzada, es una técnica de depuración algo más antigua que la depuración extrarrenal. Ha sido usada de forma excesiva e inapropiada, en ocasiones con consecuencias fatales. Sus indicaciones se han ido limitando hasta ocupar, actualmente, un papel muy restringido en el tratamiento de las intoxicaciones agudas.

El riñón es un órgano muy vascularizado, que recibe 1.200 mL de sangre por minuto, y que cada minuto genera un filtrado de 125 mL (7.500 mL/hora), cuya composición es prácticamente igual a la del suero, excepto por la ausencia de proteínas o cualquier otra molécula que tenga un peso molecular superior a 70.000 dalton. Ningun sistema de depuración extrarrenal, de los utilizados en nefrología o hemoterapia, alcanza estas cotas. 

Sin embargo, la reabsorción tubular de agua y de muchos iones y substancias disueltas (y por tanto también los tóxicos) es muy alta (hasta un 99%), por lo que el aclaramiento final de las substancias disueltas en el plasma puede ser muy variable (140 mL/min para la creatinina, 70 mL/min para la urea, 12 mL/min para el potasio, 0'9 mL/min para el sodio, 0 mL/min para la glucosa, etc). 

La diuresis forzada se basa en aumentar el filtrado glomerular del tóxico, en intentar disminuir su reabsorción tubular e, hipotéticamente, en aumentar la excreción tubular. Para conseguir el primer objetivo, se genera una situación de hipervolemia a la cual, en respuesta fisiológica, el gasto cardíaco (en el adulto, unos 5.000 mL/min) puede casi duplicarse, lo que aumenta en forma algo menos proporcional el filtrado glomerular (hasta un máximo de 200 ml/min), al tiempo que se inhibe la hormona antidiurética (y por ello disminuye la reabsorción tubular); el balance final es pues más filtrado glomerular, menos reabsorción relativa en el túbulo y, en consecuencia, más diuresis. Se habla de diuresis forzada cuando se genera una diuresis superior a 3 mL/Kg/hora

Por otro lado, la reabsorción tubular puede manipularse en varios sentidos: en primer lugar, el propio aumento del filtrado glomerular, al disminuir la concentración de la substancia tóxica en la luz tubular, disminuye el gradiente de concentración y por tanto disminuye la eficacia de la reabsorción. En segundo lugar, la reabsorción tubular puede ser frenada mediante el uso de diuréticos, que al impedir la reabsorción de agua evitan que se concentre el tóxico y que se genere un gradiente de concentración del tóxico que facilite su reabsorción. Finalmente, la manipulación del pH de la luz tubular (acidificándolo o alcalinizándolo), genera cambios en la solubilidad de algunas substancias tóxicas, dificultando (al aumentar su grado de ionización) la reabsorción y facilitando, por tanto, su eliminación.

La excreción activa o pasiva de tóxicos a través de las células tubulares ha sido poco estudiada, pero tiene interés teórico ya que mientras sólo un 10 % del flujo sanguíneo es filtrado por el glomérulo, un 97% o más contacta con el túbulo proximal, el cual tiene capacidad para secretar substancias hacia su luz. La farmacología clínica ha permitido encontrar fármacos que limitan esta capacidad de secreción (por ejemplo, el probenecid), pero no a la inversa.

Como ventajas adicionales de la DR en toxicología se encuentra el hecho de que esta depuración es espontánea (está presente desde el momento 0 de la intoxicación); no hay pues que iniciarla o ponerla en práctica, sino simplemente, bajo las condiciones que ahora van a ser detalladas, potenciarla. Además, no utiliza un circuito extracorpóreo y es más económica que la DER. Sin embargo, también tiene sus inconvenientes: existe un riesgo de yatrogenia (edema pulmonar, edema cerebral, diselectrolitemias, alteraciones del pH sanguíneo), necesita controles (PVC, ionograma, pH en sangre y orina), gran parte del tóxico filtrado puede ser reabsorbido en el túbulo (hasta un 99 % ), la insuficiencia renal previa o actual, orgánica o funcional, limita su utilidad (y de hecho, contraindica la técnica) y, finalmente, para la gran mayoría de substancias tóxicas, no es el riñón una vía significativa de eliminación de las mismas o de sus metabolitos activos (ver más adelante los criterios tóxicocinéticos).

La depuración renal tiene también sus contraindicaciones absolutas o relativas: insuficiencia renal aguda o crónica, edema cerebral, edema pulmonar, hipotensión/shock con oligoanuria, y mioglobinuria (esta última, cuando se practicaba la diuresis forzada ácida).

Los criterios clínicos necesarios para indicar una DR son los mismos que se han analizado previamente. Los elementos cinéticos a valorar son también los ya citados; en concreto, para que una diuresis forzada en una intoxicación aguda sea eficaz es preciso que el tóxico, o sus metabolitos activos, tengan estas propiedades: hidrosolubilidad, baja unión a proteínas plasmáticas, peso molecular < 70.000 dalton, bajo Vd (< 1 L/Kg) o alta transferencia intercompartimental y, en algunos casos, una constante de disociación (pK_a) que permita, al modificar el pH urinario, aumentar la forma ionizada y dificultar la reabsorción tubular^,. Son pues, la mayoría, características similares a las que se requieren para la hemodiálisis ².

Existen cuatro modalidades de depuración renal que se han aplicado en toxicología: diuresis forzada neutra (DFN), diuresis forzada alcalina (DFAl), diuresis forzada ácida y diuresis alcalina (DAl). Los principales tóxicos que pueden beneficiarse de la DR son las amanitinas o amatoxinas, litio, talio, bromo, paraquat (con la DFN), los barbitúricos de acción larga (como el fenobarbital), el 2,4-diclorofenoxiacético y el metotrexato (con la DFAl) y los salicilatos (con la DAl). Los salicilatos son un caso peculiar en el que la capacidad de freno de reabsorción tubular (mediante una alcalinización urinaria) supera ampliamente al efecto que se consigue aumentando la diuresis, por lo que en esta intoxicación hay que hablar más de "diuresis alcalina" que de "diuresis forzada"^,. La tabla 4 muestra las concentraciones sanguíneas de estos tóxicos, a partir de las cuales suele indicarse la DR. 

Aunque la diuresis forzada ácida es farmacológicamente eficaz para aumentar la excreción urinaria de algunas substancias (anfetamina y otras drogas de diseño, fenciclidina, fenfluramina, quinina, estricnina, isoniazida), el que en estas intoxicaciones no se suelan reunirse los criterios clínicos de depuración, junto al hecho de que la rabdomiólisis, que frecuentemente acompaña a las mismas, combinada con una diuresis ácida, puede favorecer la insuficiencia renal aguda, han hecho retirar esta indicación terapéutica y en 1.996 cabe considerar a la diuresis forzada ácida como una técnica terapéutica obsoleta en toxicología clínica.

Diversas pautas de hidratación y alcalinización han sido propuestas para practicar una DR. La que se describe a continuación está basada en la que propusieron Matthew y Lawson. En condiciones ideales, el paciente debiera ubicarse en UCI o en un área del Servicio de Urgencias donde se puedan realizar los controles adecuados. A estos pacientes se les coloca una vía venosa que pueda medir PVC, se practica una radiografía de tórax, se realiza un ionograma en plasma y orina, equilibrio ácido-base en sangre y pH en orina, y se corrige la deshidratación o los desequilibrios iónicos que pudiera presentar el paciente. A continuación se inicia la DR propiamente dicha:
- DIURESIS FORZADA ALCALINA:

100 mL de bicarbonato 1 M, en perfusión contínua durante 3 horas

500 mL de glucosado 5% + 10 mEq ClK, durante la 1ª hora

500 mL de salina 0'9% + 10 mEq ClK, durante la 2ª hora

500 mL de manitol 10% + 10 mEq ClK, durante la 3ª hora

Repetir este ciclo las veces que sea necesario, añadiendo bolus de 20 mEq de bicarbonato sódico, cuando el pH en orina sea < 7'5. 

- DIURESIS FORZADA NEUTRA:

500 mL de salina 0'9% + 10 mEq ClK, la 1ª hora

500 mL glucosado 5% + 10 mEq ClK, la 2ª hora

500 mL de salina 0'9% + 10 mEq ClK, la 3ª hora

500 mL de manitol 10%, la 4ª hora 

Repetir este ciclo las veces que sea necesario, es decir, hasta que dejen de cumplirse los criterios clínicos por la que se indicó. 

- DIURESIS ALCALINA:

250 mL de bicarbonato 1 M a perfundir durante 6 horas.

Esta perfusión se incrementa, se reduce o se repite en función de la evolución clínica y del pH en orina, que debe estar por encima de 7'5, y con la contraindicación del desarrollo de una alcalosis metabólica severa.

Cualquier tratamiento de DR debe controlarse muy regularmente por el posible ascenso de la PVC o generación de un balance hídrico positivo, diselectrolitemias, alcalosis metabólica y/o la aparición de signos clínicos de insuficiencia respiratoria por edema pulmonar (en este último caso se deberá administrar furosemida y suspender la técnica). El deterioro neurológico o la aparición de convulsiones podría corresponder a un edema cerebral, por lo que, en este caso, habrá de valorarse también la supresión de este tratamiento.

La respuesta diurética puede no ser la esperada. Ello traduce habitualmente una situación de hipovolemia o hipotensión que no habrían sido corregidas previamente; en este caso se añadirá más volumen. La hipotensión mantenida con normovolemia indicaría el uso de dopamina. Algunos autores han propuesto el uso sistemático de dopamina. Si con todos estos factores corregidos persiste la oliguria relativa o absoluta, ensayar los bolus de furosemida (40 mg) y si no hay respuesta, hay que preveer la suspensión de la técnica (el paciente está desarrollando una insuficiencia renal), y quizás la aplicación de una DER.

Controlar cada cuatro horas el ionograma y el equilibrio ácido base en plasma; la hipopotasemia, hipernatremia, hiperosmolaridad y alcalosis metabólica, son los desequilibrios más frecuentemente observados, y han de ser corregidos. La técnica se aplicará mientras persistan las condiciones que la hicieron iniciar, pero habitualmente no se prolonga más de 24-36 horas.

4.4.5. Depuración extrarrenal

4.4.5.1. Hemodiálisis

La primera HD en toxicología la practicó Doolan en 1951, tratando una intoxicación por salicilatos. A partir de entonces, el interés por utilizar esta técnica para tratar intoxicaciones agudas fue en aumento y en la década de los años 70 una gran cantidad de tóxicos se depuraban mediante HD. Del entusiasmo inicial se ha pasado al momento actual en el que las indicaciones de la HD en toxicología han quedado restringidas a unos tóxicos muy concretos y en unas situaciones clínicas determinadas.

La HD es una técnica intermitente de depuración que utiliza una membrana semipermeable para separar algunas sustancias solubles del plasma. Se rige, básicamente, por dos principios físicos: la difusión y la ultrafiltración. La difusión es el fenómeno por el cual los solutos de una disolución pasan a través de la membrana semipermeable debido a gradientes de concentración. En el caso de la HD, la sangre, que contiene el tóxico, se pone en contacto con el líquido de diálisis, que está libre de él, por lo que hay un gradiente de concentración entre ambos, y cuanto mayor sea éste, mayor difusión habrá del tóxico. La difusión depende de la permeabilidad de la membrana para el tóxico, del tamaño molecular de éste y del resto de características farmacocinéticas comentadas. 

La ultrafiltración es el fenómeno por el cual el agua plasmática puede pasar al otro lado de la membrana de diálisis, gracias a un gradiente de presión. Como el agua lleva disueltos diferentes solutos y el tóxico, también éstos pasan al líquido de diálisis. La ultrafiltración depende únicamente de la permeabilidad hídrica de la membrana (coeficiente de ultrafiltración) y del gradiente de presión generado (presión transmembrana). En el caso de una HD convencional, las membranas tienen una baja permeabilidad para el agua y el gradiente de presión es cero, a no ser que se desee hacer balance hídrico negativo, por lo que este fenómeno es poco importante para extraer tóxicos.

Los motivos para realizar una HD a un paciente intoxicado pueden ser varios: eliminar el tóxico, eliminar el complejo tóxico-antídoto y/o tratar el fracaso renal agudo. En este capítulo vamos a contemplar sólo la primera de estas indicaciones.

Hay diversos factores cinéticos que afectan la depuración de un tóxico por HD. La HD es un fenómeno dinámico en el que la sangre llega a la membrana de diálisis con un flujo determinado y se pone en contacto con el líquido de diálisis que circula en contracorriente a una velocidad constante. El flujo de sangre ofrece una determinada cantidad de tóxico para ser aclarada. Los aumentos de flujo producen un aumento en el aclaramiento del tóxico que no es lineal y que tiene un máximo situado en unos 300 mL/min; flujos superiores no mejoran el aclaramiento. De la misma manera, los incrementos en el flujo del líquido de diálisis arrastrarán mayor cantidad de tóxico, pero también hasta un límite que se cifra en 500 mL/min.

La superficie de la membrana es muy importante, pues permite el contacto de más cantidad de sangre con el líquido de diálisis. Las membranas actuales tienen superficies entre 1,25 y 2 m². El número y el tamaño de los poros, son las características fundamentales que determinan la eficacia de una membrana semipermeable cuya función es depurar moléculas. Las antiguas membranas de cuprofano tenían su tope en los 5.000 daltons de peso molecular, aunque la permeabilidad era insuficiente a partir de los 1.000 daltons. Sin embargo, los polímeros actuales, como el AN69, tienen una excelente permeabilidad para sustancias con peso molecular cercano a los 10.000 daltons. 

En resumen, para que una HD sea efectiva desde el punto de vista toxicológico, se deben emplear flujos sanguíneos entre 200 y 300 mL/min, flujo de diálisis de 500 mL/min y usar filtros de gran superficie y con membranas de alta permeabilidad (AN69 o polisulfonas). Se considera que el tóxico será extraído con HD si su peso molecular es bajo (< 5.000 daltons), si es hidrosoluble, si la unión a proteínas plasmáticas es inferior al 50% y su Vd es inferior a 1 L/Kg.

Veamos ahora las indicaciones indiscutibles de HD y, a continuación, algunas de controvérsicas, y que están resumidas en la tabla 4. El metanol y el etilenglicol se eliminan bien por HD debido a su bajo Vd y a que circulan libres en el plasma. La HD no sólo extrae ambos tóxicos, con lo que evita que se metabolicen a productos muy tóxicos, sino que también dializa sus metabolitos, ayuda a neutralizar la acidosis y corrige la sobrecarga de sodio derivada de la administración de bicarbonato. Debe ser prolongada (mínimo 6 horas, ideal 8-12 horas), con flujos sanguíneos superiores a 200 mL/min y con baño de bicarbonato; en estas condiciones la HD puede extraer más del 80% del tóxico existente en el organismo. Durante la práctica de la misma se debe añadir el antídoto etanol al baño de diálisis o aumentar la perfusión por vía digestiva o iv de etanol. La HD es más eficaz que la diálisis peritoneal y que la hemofiltración en el tratamiento de estas intoxicaciones.

Los salicilatos tiene una gran unión a proteínas plasmáticas a dosis terapéuticas (90%), pero en caso de intoxicación aumenta la fracción libre del plasma, lo que unido a su bajo peso molecular y Vd, los hace ideales para la HD. La hemodiálisis es igual de efectiva que la hemoperfusión desde el punto de vista del aclaramiento, pero es preferible a áquella porque en esta intoxicación se asocian trastornos del equilibrio ácido-base y hay un riesgo de sobrecarga de volumen.

En la intoxicación por litio, la HD puede estar indicada tanto en la intoxicación aguda como en la sobredosificación crónica. Debido a la lenta trasferencia intercompartimental, se debe realizar una HD prolongada (8-10 horas), que puede tener que repetirse a las 12 ó 24 horas si aparece efecto rebote o persiste el deterioro clínico. Algún autor ha recomendado controlar los niveles de litio en LCR y repetir las HD hasta que bajen a menos de 0,1 mEq/L, independientemente de la concentración plasmática.

En el caso del etanol, la HD estaría indicada en las intoxicaciones clínicamente graves, con etanolemia superior a 5 gr/L y alteraciones hemodinámicas severas o insuficiencia hepatocelular grave, pero rara vez es necesaria, ya que un adulto es capaz de reducir su alcoholemia con rapidez (se pueden metabolizar de 7-10 g de etanol/hora, y más si es un alcohólico crónico), y el tratamiento de soporte suele ser suficiente. Algo parecido ocurre con el alcohol isopropílico, también con unas características cinéticas que permiten dializarlo con eficacia, pero con el que dificilmente concurrirán criterios clínicos que justifiquen su utilización.

Los barbitúricos de acción larga (por ejemplo, el fenobarbital), poseen todas las características farmacocinéticas definidas para ser extraídos por HD y durante mucho tiempo fué la técnica depurativa de elección, pero la eficacia y la sencillez técnica de la hemoperfusión han relegado a la HD a un segundo lugar. Sin embargo, la intoxicación barbitúrica produce una depresión reversible del SNC, muchos de estos intoxicados son tomadores habituales del mismo fármaco y habrán desarrollado tolerancia e inducción enzimática hepática y por todo ello, aún los casos graves, suelen evolucionar de forma rápida y favorable con el tratamiento de soporte y sin DER.

La intoxicación por setas hepatotóxicas (Amanita phalloides, virosa, bisporigera, ocreata, Galerina sp y Lepiota sp) es debida a su contenido en amanitinas. La amanitina es un polipéptido de 900 daltons de peso molecular, hidrosoluble y que no circula unido a las proteínas plasmáticas. Su Vd es bajo y corresponde al espacio extracelular (0,2 L/Kg.). Estos motivos serían suficientes para que estuviera indicada la HD en esta intoxicación. Sin embargo, el principal órgano afectado, el hígado, recibe la amanitina a través de la vena porta; los estudios en animales demuestran que más del 95% de la toxina administrada por vía oral es absorbida por el hígado y eliminada por la bilis, y tan sólo un 5% o menos pasaría a la circulación general y estaría disponible para una depuración por HD. Por esta razón, la utilización de la HD en la intoxicación por setas hepatotóxicas es controvérsica, y si se utiliza ha de ser muy precoz, y en ningún caso debería retrasar ni sustituir otras medidas terapéuticas perfectamente establecidas.

En la intoxicación por teofilina, la hemoperfusión es superior a la HD en la capacidad de extracción del tóxico, pero también en este caso estaría indicado realizar una HD si no se puede disponer de la hemoperfusión y la situación clínica del paciente justificara el uso de una técnica de DER.

La HD también ha sido propuesta como un método de DER en intoxicaciones por metotrexato (combinada con la hemoperfusión), procainamida y bromo.

Debido a la gravedad potencial que tienen las intoxicaciones por talio, un tóxico con un Vd relativamente amplio (entre 1 y 5 L/Kg), la HD prolongada ha sido utilizada como una técnica terapéutica de DER. 

La HD no es una técnica inocua. Requiere, en primer lugar unas condiciones del paciente para poderse realizar, en particular un acceso venoso que permita un flujo de sangre elevado, el mantenimiento de una tensión arterial superior a 90 mm Hg y la ausencia de arritmias cardíacas severas. No está contraindicada cuando exista una coagulopatía, ya que se puede realizar sin heparina. En cuanto a las complicaciones, las más frecuentes son la hipotensión arterial y la hemorragia local o sistémica.

4.4.5.2. Diálisis peritoneal

Es un método de DER en el que se utiliza el peritoneo como membrana semipermeable para hacer diálisis. Consiste en la introducción en la cavidad abdominal de 1 a 3 litros de líquido de diálisis, con lo que pasan sustancias tóxicas desde la sangre hacia la solución de diálisis, por difusión y ultrafiltración. Estas sustancias se eliminan en cuanto se drena el dializado.

El flujo de sangre al peritoneo es prácticamente constante y oscila entre 70 y 100 mL/min. La trasferencia de solutos se realiza principalmente por difusión debido a gradientes de concentración, hasta llegar a una situación de equilibrio. Esta difusión se efectúa a través de los canales intercelulares del endotelio y del mesotelio, o por pinocitosis. La ultrafiltración de agua se consigue añadiendo, al líquido de diálisis, solutos con poder osmótico pero que no sean absorbidos por la membrana peritoneal hacia la sangre. El líquido de diálisis puede ser absorbido por el torrente sanguíneo a través de los linfáticos abdominales, por lo que el aclaramiento global de la diálisis peritoneal vendrá determinado por el balance entre difusión/ultrafiltración y absorción.

Al igual que en otros procesos dialíticos en los que interviene la difusión, el paso de solutos en la DP dependerá del gradiente de concentración (para mantenerlo sólo se puede actuar cambiando con frecuencia el líquido intra-abdominal) y del peso molecular (cuanto menor sea éste, mayor difusión tendrá la sustancia, difundiendo bien las sustancias con tamaño menor de 50 Amgstrom). 

La DP es menos efectiva que la HD en el aclaramiento de pequeñas moléculas. Los tóxicos que se pueden depurar por DP son los mismos que lo hacen por HD, por lo que esta técnica sirve para las mismas intoxicaciones. Las ventajas son su simplicidad y la tolerancia hemodinámica, pero la desventaja más importante es su menor efectividad y que tampoco está exenta de posible complicaciones, pudiendose utilizar cuando no se disponga de HD ni se pueda trasladar al paciente a un centro de referencia, o mientras se prepara dicha técnica.

Las complicaciones que se han descrito con la DP son la punción de un asa intestinal o de la vejiga, infección de la cavidad peritoneal, trastornos metabólicos (hiperglicemia e hipokalemia) e insuficiencia respiratoria. Está contraindicada en pacientes con intervenciones quirúrgicas abdominales recientes.

4.4.5.3. Hemoperfusión (HP)

La HP es una técnica de DER que permite poner en contacto directo la sangre del paciente intoxicado con una sustancia (carbón activado, resinas aniónicas tipo amberlite) que tiene una elevada capacidad adsortiva y amplia superficie de contacto (300-1.000 m²/g), posibilitando la adsorción del tóxico y su consiguiente extracción.

La HP permite depurar tóxicos con un elevado peso molecular, de hasta 1.000 daltons si se utilizan cartuchos de amberlite y casi 5.000 daltons si son de carbón activado; este material está recubierto con una membrana semipermeable de colodión, hidrogel acrílico o acetato de celulosa (0,05-0,5 microm) con el fin de obtener una mayor biocompatibilidad. Su capacidad extractiva es indiferente ante tóxicos hidrosolubles o liposolubles. Con resinas se obtienen, generalmente, mejores extracciones de sustancias liposolubles que con carbón activado. La capacidad de extracción de la HP tampoco está limitada por la unión del tóxico a las proteínas plasmáticas, ya que la capacidad de adsorción de estas sustancias (carbón activado o resinas) supera la fuerza de unión de los tóxicos a las proteínas.

Algunas exigencias de la técnica pueden influir en las indicacciones y limitaciones de esta ténica de DER, como el que la realización de una HP requiere una o dos vías de acceso vascular y la conexión a un circuito extracorpóreo, similares al de una HD, una heparinización contínua, un débito sanguíneo entre 200-300 mL/minuto y un volumen de circulación extracorpórea entre 400-600 mL.

Desde el punto de vista toxicocinético, el Vd y la TI son dos factores que limitan sus indicaciones. Así, se considera que la HP no puede estar nunca indicada cuando el tóxico tiene un amplio Vd (> 8 L/Kg) y una estrecha o lenta TI como ocurre con las fenotiazinas, digoxina o insecticidas organofosforados.

Por todo ello, la HP podrá estar indicada en las intoxicaciones agudas graves (por criterios clínicos y analíticos) producidas por tóxicos que cumplen con los requisitos toxicocinéticos mencionados, como por ejemplo los barbitúricos de acción corta o media, meprobamato, metacualona, teofilina, digitoxina, tiroxina, quinidina y metotrexato. También se han publicado casos aislados en los que la HP parece haber influido favorablemente en la evolución de intoxicaciones por carbamacepina, N-acetil-procainamida, quinina, cafeina, diclofenac, sulindac y valproato. Muchos de estos productos son hipnosedantes y/o antiepilépticos, que sólo van a producir una depresión reversible del SNC y que, aunque no tienen antídoto, pueden evolucionar favorablemente con un tratamiento de soporte adecuado y sin utilizar técnicas de DER.

En la tabla 4 se expresan las intoxicaciones y los niveles plasmáticos del tóxico que suelen permitir establecer la indicación de una HP, aunque tampoco esta técnica de DER está exenta de indicaciones controvertidas, como ocurre con las intoxicaciones por antidepresivos triciclicos, ya que algunos autores promulgan que, a pesar de tener un elevado Vd que limita la cantidad de tóxico extraido, la indicación precoz de una HP puede conseguir una mejoría clínica. Consideran estos autores que el tóxico se distribuye en un compartimento central o sanguíneo, y en otro periférico subdividido en una parte superficial (tejidos de perfusión elevada y de intercambio rápido: corazón, SNC, higado, riñón) y en otra profunda (tejidos de relativa baja perfusión e intercambio lento: adiposo, muscular, conectivo, piel); la HP podría descender selectivamente los niveles de tóxico del compartimento periférico superficial, mejorando la función cardíaca y la depresión del SNC,.

Las indicaciones de la HP en las intoxicaciones agudas por paraquat y por amanitinas, ya han sido comentadas como controvérsicas en el apartado general de las indicaciones de una DR y DER.

Las complicaciones que pueden producirse son las comunes a las técnicas de diálisis que utilizan un circuito extracorpóreo (hipotermia, hemorragias, hipotensión, infección de los accesos vasculares, etc), añadiéndose descensos plaquetares, hipocalcemia e hipoglicemia, pero que no suelen ser complicaciones graves ni con traducción clínica.

4.4.5.4. Hemofiltración (HF), Hemodiafiltración (HDF) y Hemodiálisis contínuas

El papel de estas técnicas contínuas, en cualquiera de sus modalidades (arterio-venosa o venovenosa) y combinaciones (HF y/o HD) en el tratamiento del paciente intoxicado, es muy limitado. La HF arteriovenosa contínua es la modalidad más simple para ser aplicada; es la propia sangre del paciente la que proporciona la energía necesaria para que ésta circule, desde un catéter insertado habitualmente en la arteria femoral hacia el hemofiltro, y que a continuación es devuelta al paciente a través de una vía venosa. Bajo estas condiciones una tasa de ultrafiltrado superior a 400 ml/h parece ser suficiente para lograr una total sustitución de la función renal si es aplicada precozmente y de una forma contínua. Mediante la HF veno-venosa, la sangre se extrae y se devuelve merced a una bomba extracorporea; esta técnica suele utilizar un único acceso vascular, mientras un flujo prefijado en la bomba define la presión de ultrafiltración y por consiguiente la cantidad de ultrafiltrado producido. La HDF es otra modalidad de HF, y consiste en añadir al sistema de HF otro de diálisis contínua, utilizando el mismo hemofiltro para realizar movimientos por convección, junto al transporte por difusión de la diálisis. 

La HF continúa es un técnica de depuración extrarrenal introducida a principios de los años 80 en el tratamiento de los pacientes en estado crítico con insuficiencia renal aguda asociada. Mediante esta técnica se desvía la sangre del paciente hacia un hemofiltro dotado de una membrana, a través de la cual los movimientos de los materiales son alcanzados por convección. Para que ocurra el transporte por convección es necesario un gradiente de presión hidrostático transmembrana. Existen muchos factores determinantes de la tasa de ultrafiltración (presión hidrostática, presión oncótica, viscosidad, etc), considerándose como principales factores, la superficie de la membrana del hemofiltro y el flujo sanguineo. Las membranas usadas para la HF tienen poros de amplio diámetro que permiten una rápida extracción de fluidos y electrolitos en comparación con las membranas convencionales usadas en la HD. 

La aplicación de la técnica de HF en el tratamiento de un intoxicado se fundamenta en que este transporte convectivo extrae moléculas más grandes con una mayor facilidad que por difusión (diálisis). La HF en cualquiera de sus modalidades, puede extraer, y así se ha demostrado en estudios de investigación clínica, una serie de tóxicos que reunen unas características farmacocinéticas comunes. Estos tóxicos son el litio, procainamida y N-acetilprocainamida, disopiramida, digoxina, metotrexato, teofilina, fenitoína y fenobarbital, entre otros. Debido a que la gran mayoría de fármacos y tóxicos tienen un peso molecular inferior a 10.000 daltons, puede asumirse, razonablemente, que los tóxicos son permeables a las membranas que constituyen los hemofiltros, aunque, y tal como veremos posteriormente, el Vd y la unión a proteínas plasmáticas también influirán en la determinación y eficacia del transporte convectivo de tóxicos y fármacos.

Las ventajas de la aplicación de la HF como técnica extractiva en el tratamiento del paciente intoxicado radica en diversos aspectos, como la corrección simultánea de desequilibrios hidroelectrolíticos o de una insuficiencia renal, pero quizás el más importante sea el prevenir el efecto rebote de algunos tóxicos tras la interrupción de la técnica extractiva, como se ha descrito con el litio, procainamida y teofilina. Aunque para los tóxicos dializables, con un Vd pequeño, la HD o la HP son, sin duda, el tratamiento idóneo, estas técnicas se utilizan durante un corto período de tiempo con el consiguiente riesgo de producirse un "rebote" tras su aplicación. La terapia continúa con cualquiera de las modalidades de HF permite obtener extracciones comparables a las que se obtienen con HD cuando son evaluadas tras 24 horas de aplicación de la técnica.

Por consiguiente en aquellas intoxicaciones por sustancias hidrosolubles, con una baja unión a proteínas plasmáticas (es decir dializables) y con un Vd medio, y en las que la extracción pueda realizarse con menor urgencia, parece razonable aplicar la HF. Esta técnica permite la extracción de sustancias con un peso molecular mayor, de hasta 10.000 daltons, del que facultan las membranas de diálisis (500 daltons en algunas membranas de diálisis). Otras circunstancias que refuerzan la indicación de estas técnicas son cuando la intoxicación se acompaña de una insuficiencia renal o un marcado desequilibrio hidroelectrolítico (en forma análoga a lo que ocurre con la HD), o cuando existe inestabilidad hemodinámica asociada (la HD o HP serían mal toleradas), o cuando el paciente tiene hipertensión endocraneal (las técnicas discontínuas pueden empeorar el trastorno intracraneal). Además, la HF y la HDF son de fácil aplicación, bajo coste y escasas complicaciones, no requiriendo la infraestructura ni el personal propio de otras técnicas de DER.

Veamos ahora algunas indicaciones concretas de esta técnica. El litio no tiene unión a proteínas plasmáticas, su Vd es de 0,7-0,9 L/kg, el tiempo de semivida de un sola dosis es de 12-27 horas (varía mucho con la edad y con el periodo de tiempo que lleva tratado el enfermo, pudiéndose alargar hasta 60 horas) y es eliminado por vía renal. El tratamiento de esta intoxicación, con niveles séricos superiores a 3,5 mEq/L, requiere HD, así como aquellos casos con litemia inferior pero con marcados signos de afectación neurológica. La HF, y sobre todo la HDF, son buenas alternativas cuando no se dispone de HD, consiguiéndose aclaramientos superiores a los 20 mL/min, aunque quedan muy por debajo de los que pueden obtenerse con HD (70-170 mL/min). Esta técnica requiere alrededor de unas 24 horas para conseguir unos óptimos resultados, pero evita el efecto rebote que puede aparecer con la HD.

La farmacocinética de la procainamida, sugeriría que la extracción continúa sería más eficaz y eficiente que con la HD. Tanto la HF como la HDF consiguen una más rápida reducción de los niveles plasmáticos de este fármaco que con la HD intermitente cuando se monitorizan los niveles en el transcurso de varios días. Niveles de procainamida en sangre superiores a 20-30 ?g/ml son tóxicos y se pueden asociar a taquicardia ventricular sostenida o torsades de pointes. Tanto la procainamida como de la N-acetilprocainamida, tienen una baja unión a proteínas plasmáticas (11-15%), eliminación espontánea predominante por vía renal (el 50-60% de procainamida y el 85% de N-acetilprocainamida son excretados por los riñones) y Vd medio (1,4 L/kg ). Si bien es cierto que la HD puede extraer la N-acetilprocainamida del espacio intravascular de una forma más rápida que la HF y la HDF, tiene el inconveniente de su uso intermitente. La redistribución de N-acetilprocainamida a partir del resto de compartimentos prosigue desde el mismo momento en que la diálisis queda interrumpida (el recambio intercompartimental es muy lento), mientras que con la HF y la HDF contínua, la extracción del tóxico prosigue durante toda la fase de redistribución.

Existe un caso particular de intoxicación digitálica que merece comentario aparte y es el del paciente en programa de HD con una grave sobredosificación por digoxina. ¿Es tributaria de un tratamiento simultáneo con anticuerpos anti-digoxina y una técnica extractiva?. La administración del tratamiento inmunológico, en este caso, se ve comprometido por la imposibilidad de eliminación del complejo digoxina-Fab por el riñon (que es su vía natural de excreción), antes de que el complejo vuelva a disociarse. En el paciente anúrico, existe la posibilidad de reintoxicación tras desprenderse la digoxina del anticuerpo y volver a fijarse al órgano diana (principalmente las células miocárdicas) con reaparición de las arritmias. En estos casos sería aconsejable la aplicación de HDF al permitir la extracción de la digoxina libre de forma contínua, aunque también la plasmaféresis permitiría la extracción del complejo digoxina-anticuerpo. 

En la intoxicación por disopiramida, dadas las características farmacocinéticas del tóxico, con un peso molecular de 340, unión a proteínas plasmáticas del 40%, Vd de 1 L/Kg y una semivida de eliminación que puede superar las 30 horas, la HF (al igual que la HD o la HF) mejora su extracción, permitiendo además un control de los trastornos electrolíticos y metabólicos asociados al fracaso renal. Estaría particularmente indicada en aquellos casos de fracaso renal agudo o en pacientes de edad avanzada, que asocian con frecuencia disminución del aclaramiento de creatinina.

El metotrexato, con un peso molecular de 454, un Vd de 0,8 L/Kg y una unión a proteínas plasmáticas del 50%, puede beneficiarse también de una HDF, como ya ha sido demostrado clínicamente.

4.4.5.6 Plasmaféresis (PF)

La PF ha sido aplicada a intoxicaciones por tiroxina y digitoxina, porque sus características farmacocinéticas (elevada unión a proteínas plasmáticas y tiempo de semivida prolongado) favorecen su utilización 

También en intoxicaciones por setas del género Cortinarius (Cortinarius orellanus) ha sido utilizada. Algunas de estas setas contienen orellanina, que es un derivado biperidinico que tiene un efecto tóxico sobre las células del epitelio renal. La insuficiencia renal suele desarrollarse tras un periodo de latencia variable que puede alcanzar hasta los 17 días tras la exposición. A pesar del largo periodo de latencia, pueden encontrarse niveles de toxina en plasma, por lo que podría estar justificada la aplicación de la técnica extractiva, aunque su eficacia clínica no ha sido demostrada.

La PF se ha aplicado también en intoxicaciones por clorato sódico, un tóxico metahemoglobinizante y hemolizante. El cisplatino, con una alta unión a proteínas plasmáticas, podría también beneficiarse de esta técnica.

4.4.5.7.- Exanguinotransfusión (ET)

La indicación más clara de esta técnica es con tóxicos meta-hemoglobinizantes o hemolizantes, no sólo con el objetivo de extraer el tóxico, sino también compensar los problemas de transporte de oxígeno aportando nuevos hematíes procedentes de donantes. Los metahemoglobinizantes son aquellos productos (nitritos, nitratos, anestesicos locales, anilina, clorato sódico, sulfonas, etc.) que se caracterizan por oxidar la hemoglobina convirtiendo al hierro hemoglobínico de su estado ferroso fisiológico (bivalente) a un estado férrico (trivalente); esta nueva hemoglobina, la metahemoglobina, es incapaz de fijar al oxigeno, y además desplaza la curva de disociación de la oxihemoglobina hacia la izquierda, comprometiendo seriamente la oxigenación tisular. El tratamiento de elección es la administración de azul de metileno, pero tiene el inconveniente de producir, él mismo, metahemoglobinemia cuando se alcanzan dosis superiores a 7 mg/Kg. En estos casos, estaría indicada la realización de un recambio total de la sangre (elementos formes, plasma y extracción de la metahemoglobina y del tóxico, así como de los productos de la hemólisis).

El cromo se une a los hematíes y a las proteínas plasmáticas, y puede también generar metahemoglobina, por lo que en esta intoxicación podría ser útil también la ET.