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Capítulo 10. 2. Intoxicaciones por analgésicos
3. INTOXICACIÓN POR ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE) |
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| 3. 1. INTRODUCCION
Al igual que los salicilatos, que también son antiinflamatorios no esteroideos, los AINE son fármacos inhibidores de la síntesis de las prostaglandinas, por medio de su actuación sobre el enzima ciclooxigenasa. Por su efecto analgésico, antiinflamatorio y antipirético, son fármacos muy usados en el tratamiento de la artritis y otras afecciones reumáticas. La importancia de estos medicamentos radica en su amplia disponibilidad en el mercado, con el consiguiente aumento de su consumo y, por tanto, una mayor posibilidad de intoxicaciones agudas o crónicas, tanto accidentales como de origen voluntario. A pesar de la gran variabilidad de preparados, divididos en varios subgrupos según su estructura química, todos ellos, en líneas generales, presentan unas características farmacocinéticas, de toxicidad, presentación clínica y tratamiento comunes, excepto determinadas particularidades, que se tratarán más detenidamente. Generalmente son rápidamente absorbidos por vía oral en menos de una o dos horas. También existen preparados vía parenteral, como es el caso del ketorolaco. La eliminación se produce vía renal en la mayoría de los casos, aunque algunos preparados pueden sufrir circulación enterohepática, lo que supone su excreción vía fecal. Los AINE poseen un margen amplio de seguridad en la dosis de uso y, consumidos en dosis importantes suelen producir una toxicidad leve, aunque no se descartan también los casos graves y mortales. A niveles terapéuticos también pueden producir efectos secundarios de relativa importancia, siendo éstos por órganos y aparatos, los siguientes 2, 4, 47 :
Los AINE pueden dividirse en 6 grupos, según su estructura qúimica : Son objeto de estudio en otro apartado. A este grupo pertenecen la fenilbutazona, la aminopirina, antipirina, sulfinpirazona y oxifenbutazona. El nivel pico plasmático de fenilbutazona (se expone como prototipo de este grupo) se produce dos horas después tras la ingesta del fármaco vía oral. Posteriormente sufre oxidación y conjugación con ácido glucurónico. Su vida media es muy larga, y llega a las 75 horas . Puede producir distintos grados de afectación :
Se debe realizar un tratamiento agresivo siempre que exista una sospecha de intoxicación. Se debe realizar un tratamiento sintomático y de soporte si es necesario. Asimismo se debe realizar lavado gástrico y administrar dosis repetidas cada 4 horas de carbón activado. También deben darse catárticos. La diuresis alcalina, forzada o no, no tiene valor en la terapia de la intoxicación por fenilbutazona y, aunque la hemoperfusión no está indicada claramente, hay evidencias de mejoría en casos muy severos 64, 66, 67. 3. 2. 3. Derivados del ácido acético Incluye a la indometacina, sulindac, tolmetín, zomepirac y diclofenac.
Produce un cuadro clínico autolimitado generalmente, y suele caracterizarse por síntomas gastrointestinales, tinitus, disminución del nivel de conciencia, trastornos psicóticos y cefalea. El tratamiento es sintomático y de soporte, pudiendo precisarse fármacos vasopresores y aislamiento de vía aérea, además de las medidas habituales generales : lavado gástrico, carbón activado cada 4 horas y catárticos. El sulindac produce típicamente diarrea, el zomepirac reacciones anafilácticas y el diclofenac tinitus y alucinaciones auditivas. 3. 2. 4. Derivados del ácido fenilpropiónico Incluyen al ibuprofeno, fenoprofeno, naproxeno y ketoprofeno. Producen intoxicaciones con una baja morbimortalidad , incluso en algunos casos su papel tóxico en la clínica no ha podido ser demostrado ; de todas formas, existen casos graves e incluso pueden producir la muerte. El que goza de una mayor aceptación y es muy usado es el ibuprofeno. Presenta una rápida absorción vía oral, y tiene una vida media entre 2 y 2,5 horas. Se metaboliza en hígado y se elimina vía renal dentro de las primeras 24 horas. Aproximadamente un 19 % de los enfermos intoxicados desarrollan síntomas 69 . El grado de toxicidad puede relacionarse con los niveles plasmáticos de ibuprofeno, como se expone en el nomograma referido por Court y Volans . Los síntomas más frecuentemente presentados en los casos fatales son el fallo renal o hepático, la hipotensión y coma . Pueden aparecer también síntomas gastrointestinales, depresión del SNC, con letargia, obnubilación, tinitus, nistagmo, diplopia, cefalea, convulsiones 69, rash, hipotensión, bradicardia, apnea, hipotermia e hipoprotrombinemia. La insuficiencia renal puede desarrollarse por necrosis papilar, y puede ser reversible. Se observan también alteraciones hidroelectrolíticas, como hipo e hiperkalemia (que pueden conllevar arritmias cardiacas), hiperpirexia, insuficiencia respiratoria, parada cardiaca y acidosis metabólica con anión GAP aumentado . La ingestión de más de 100 mg/Kg indica el comienzo de un tratamiento general con jarabe de ipecacuana o lavado gástrico, seguido de carbón activado en dosis repetidas cada 4 horas y un catártico. El resto del tratamiento es sintomático y de soporte : si aparece hipotensión puede precisar aporte de fluidos y fármacos vasopresores como dopamina. Las convulsiones se pueden controlar con diacepam seguido de tratamiento con fenitoína. La atropina puede usarse en la bradicardia. En caso de existir acidosis metabólica severa, con pH < 7,10, se debe administrar bicarbonato sérico. Sin embargo no se indica la alcalinización de la orina ni las técnicas de diálisis. Debe realizarse también una valoración psiquiátrica del paciente antes del alta hospitalaria o de la unidad de cuidados intensivos. Debe destacarse que la cantidad de ibuprofeno ingerida no es predictora de la toxicidad, y ésta varía de forma importante entre individuos. El fenoprofeno 66 se excreta por vía renal y tiene una vida media de 2 horas. Aproximadamente la mitad de los adultos intoxicados permanecen asintomáticos, y la otra mitad puede desarrollar somnolencia, ataxia, tinitus, náuseas, hipotensión, taquicardia y respiración dificultosa. En algún caso se ha podido observar hipotermia y coma. También se ha documentado fallo renal tras la ingestión de grandes dosis. La intoxicación por naproxeno puede dar lugar también a síntomas gastrointestinales, así como infiltrados pulmonares con eosinofilia asociada, que revierte tras suprimir la droga. La intoxicación aguda puede provocar acidosis metabólica severa , así como en la intoxicación por ketoprofeno, aunque podría asociarse también a la aparición de convulsiones frecuentemente . El tratamiento de estos otros fármacos es similar al de la intoxicación por ibuprofeno. 3. 2. 5. Derivados del ácido antranílico Incluyen al ácido mefenámico y el meclofenamato. No existen datos publicados de sobredosis por meclofenamato, pero puede producir diarrea sanguinolenta (colitis) . El ácido mefenámico tiene una vida media de 3 horas. Puede no producir síntomas tras la intoxicación y, si aparecen, no relacionarse con la dosis consumida. Pueden aparecer fasciculaciones, diarrea, rash y BUN elevado, incluso una semana después de la ingesta, aunque lo habitual es que ocurra en las primeras 24 horas. También puede producir coma. La ingestión prolongada a dosis terapéuticas se ha asociado también con anemia hemolítica autoinmune, lo cual ha restringido su uso. El tratamiento de la intoxicación aguda es sintomático y de soporte. Se deben realizar las medidas generales de terapia de las intoxicaciones. El piroxicam tiene una estructura distinta de los otros AINE . Su vida media ronda las 45 horas, y esto se debe a su importante unión a proteínas plasmáticas. Puede causar reacciones de fotosensibilidad a dosis terapéuticas. Tras la intoxicación puede no aparecer síntomas pero otras veces aparece hemorragia gastrointestinal, excitabilidad, hiperventilación, disfunción hepática y renal, hematuria, proteinuria e hipoprotrombinemia 66 . El tratamiento es sintomático y de soporte 4.
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