3. INTOXICACION POR OPIACEOS

Se ha utilizado siempre con dos fines: para calmar diferentes tipos de dolores-enfermedades y de forma lúdica y recreacional. El primer preparado de gran éxito fue el Laudano de Paracelso. Su mayor alcaloide es la morfina seguido de codeína, tebaína y papaverina. Su mayor efecto indeseable es el desarrollo de tolerancia y producir dependencia física y psíquica ²⁸. La morfina comenzó a utilizarse como potente analgésico en las guerras civil americana y en la franco-prusiana de 1870 ⁴.

En nuestro medio esta intoxicación se presenta casi siempre como consecuencia de una sobredosis accidental de un derivado opiáceo, preferentemente la heroína por inyección, al utilizarla por primera vez o al consumir droga con mayor pureza o cantidad y al reiniciar el uso antiguos consumidores que presentaban tolerancia, que vuelven al consumo con las mismas cantidades que lo dejaron. Es frecuente la intoxicación concomitante con otras sustancias y puede verse la intoxicacion accidental en el niño y en el seno de enfermos con tratamiento crónico para el dolor de enfermedades sistémicas (cáncer). En nuestro país la mayoría de las muertes en relación con las drogas es debida al consumo y sobredosis de heroína y la consiguiente depresión respiratoria con o sin aspiración pulmonar o bien por un mecanismo anafiláctico y por potenciación y combinación con otras drogas.

Otras formas de intoxicación de las que no somos ajenos son las llamados correos de drogas ("body packers") que transportan la droga tragada o bien vía rectal o vaginal, generalmente en condones, que pueden contener heroína o cocaína. Su rotura puede conducir a toxicidad severa y letal ^{29, 30}. Los antecedente de un viaje reciente en avión en un intoxicado, pueden indicar un Rx de abdomen e incluso la cirugía para limpieza intestinal ³¹. La metadona también está presente en el caso de intoxicaciones complicadas con otros fármacos como el Flunitrazepan, siendo en otros países como en Dinamarca la segunda causa de muerte por mórficos ³².

3.1. FISIOPATOLOGIA

Los opioides incluyen a los 20 alcaloides naturales de la amapola del opio, adormidera o Papaver somniferum o de algunas otras de la misma familia botánica y los derivados semisintéticos y sintéticos, los cuales tienen alguna o todas las propiedades originales. Se absorben rápidamente por todas la vías excepto por la piel. La mayoría se metabolizan por conjugación hepática siendo excretado el 90% de forma inactiva por la orina. Son depresores del SNC. Tienen propiedades analgésica e hipnóticas, sedantes y euforizantes. Se clasifican en agonistas puros (codeína, meperidina, metadona, heroína, morfina, oxicodona, fentanilo, difenoxilato, propoxifeno), agonistas parciales (buprenorfina), antagonistas/agonistas (butorfanol, nalbufina, pentazocina) y antagonistas puros (naloxona, naltrexona, nalmefene).

Producen dependencia física, psíquica y síndrome de abstinencia, bien con la supresión o con la administración de un antagonista.

Interactúan con receptores específicos del SNC inhibiendo la actividad de las fibras dolorosas. Estos receptores están distribuidos ampliamente en el SNC, periférico y en el tracto gastrointestinal. La potencia y los efectos de los opiáceos varian en relación con la diferente afinidad a los receptores en el SNC. Existen al menos cinco grandes receptores: mu, kappa, sigma, delta y epsilon y se encuentran concentrados en áreas relacionadas con la percepción del dolor. La estimulación de los receptores mu, situados en areas cerebrales encargadas de las sensaciones dolorosas, produce analgesia, euforia, depresión respiratoria y miosis y se activan por los opioides similares a la morfina. Estos receptores son bloqueados por los antagonistas puros y por los agonistas-antagonistas. Los Kappa situados en la médula espinal y cerebro producen analgesia, miosis, depresión respiratoria y sedación y se estimulan fundamentalmente por los agonistas-antagonistas. La estimulación de los receptores sigma y delta producen disforia, alucinaciones, psicosis y convulsiones.

Los antagonistas puros (naloxona, naltrexona y nalmefene) interactúan con los receptores. Los péptidos endógenos encontrados en el SNC (betaendorfinas, dinorfinas, metioninaencefalinas y leucinoencefalinas) actúan como neurotransmisores y son agonistas opiáceos en esos receptores, jugando un papel importante en la tolerancia y en la abstinencia. Con los opiáceos se consigue tolerancia en los efectos eufóricos, analgésico y sedante y no con los efectos de constipación y miosis. La administración repetida de opiáceos disminuye la producción y secreción de encefalinas y si aquellos se suspende súbitamente, no existen opioides endógenos que impidan o aminoren el estado de excitabilidad neuronal ^{28, 33}.

Los efectos máximos se ven a los 10 minutos tras la administración intravenosa, a las 30 después de intramuscular y a los 90 después de ingestión oral. Son metabolizados rápidamente por el hígado y excretados por la orina, la mayoría no se depositan salvo el propoxifeno y la brupenorfina que son solubles en las grasas y tienen una duración prolongada en la sobredosis ²⁸.

3.2. CLINICA

La intoxicación por opioides viene presentada por la triada: depresión del sistema nervioso central, miosis y depresión respiratoria. El diagnostico se confirma buscando sitios de venopunción y al revertir los síntomas con naloxona o bien por determinación analítica.

La depresión del SNC oscila desde el adormecimiento, al coma profundo y arreactivo. En algunos casos se puede ver excitación paradójica. La pentazocina y el butorfanol pueden producir reacciones disfórica y psicosis y alguno de los agonistas puros producen convulsiones a consecuencias del estimulo de los receptores delta (propoxifeno y meperidina) fundamentalmente en niños y en sujetos que tomen IMAO. La meperidina y el fentanilo pueden aumentar el tono muscular, los demás producen hipotonia y disminución de los reflejos osteotendinosos. La intoxicación con mórficos cuando existe tolerancia se puede presentar con euforia. El fentanilo, sus derivados y la metadona pueden tener efectos superiores a las 24 horas, también hay que sospechar ante un coma prolongado o subintrante la posibilidad de ser portadores de droga camuflada, "body packers".

La miosis está presente en la mayoría de los casos, aunque puede haber midriasis en el caso de coingestión de otras drogas, o ser consecuencia de la hipoxia, hipoglucemia, estado preagónico o del efecto propio de algunos opioides (meperidina, difenoxilato, propoxifeno, pentazocina). En fin no se pueden descartar mórficos si en la intoxicación está ausente la miosis.

Existe depresión respiratoria con disminución de la frecuencia e incluso la parada respiratoria, ingresando muchos de ellos en esta situación en lo servicios de urgencias con cianosis generalizadas y gasometrias arteriales con hipoxia y acidosis respiratorias extremas e inexplicablemente latiendo sus corazones.

El edema agudo de pulmón no cardiogénico ocurre en mayor o menor grado hasta en un 50% de los casos de intoxicación por heroína, aunque también es una complicación de ingestión excesiva de cierto número de otros depresores del SNC e implica una alta mortalidad. Puede ser secundario a la hipoxia e hipertensión pulmonar secundaria con aumento de la permeabilidad capilar, a reacciones de hipersensibilidad a la heroína o de origen central por aumento de la PIC. El examen físico revela roncus y sibilancias, estertores crepitantes, pero ausencia de ingurgitación yugular y hepatomegalia. En la Rx presencia de edema alveolointersticial uni o bilateral (fig. 5), en el cateterismo derecho presión diastólica de VI normal. Se presenta con acidosis respiratoria, hipoxia y es causa de muchas de las muertes. La depresión respiratoria también puede contribuir a la broncoaspiración e insuficiencia respiratoria junto a un edema pulmonar plenamente desarrollado. También pueden ocurrir crisis broncoespásticas.

Los opioides producen aumento de la capacitancia venosa y disminución de la presión arterial, utilizándose en el tratamiento del edema agudo de pulmón cardiogénico. Pueden producir hipotensión y bradicardia aunque también hipertensión arterial reactiva en algunos casos de hipoxia y acidosis importantes. No tienen efecto depresor miocárdico inotrópico ni cronotrópico salvo el propoxifeno, la meperidina y la pentazocina. El propoxifeno puede producir alteraciones de la conducción cardíaca debido a bloqueo de los canales de sodio (ensanchamiento del QRS, diferentes grados y tipos de bloqueos, fibrilación ventricular, hipotensión, EV, disminución de la contractilidad). Estos efectos pueden responder al tratamiento con bicarbonato sódico.

Si aparece hipotensiones significativas, salvo en la intoxicación con propoxifeno hay que buscar otras drogas causantes u otro tipo de shock (traumatismo, etc).

Los opioides producen estimulación de los receptores medulares con nauseas y vómitos lo que asociado a la depresión neurológico supone un gran riesgo de broncoaspiración. Disminución de la motilidad intestinal, aumento del tono de los esfínteres intestinales, retención urinaria, hipoglucemia, hipotermia y mioglobinuria por rabdomiolisis ³⁴. Esta última puede tener un origen multifactorial, hipoxia, acidosis, presiones musculares, agitación y contracturas.

Pueden tener tromboflebitis, linfangitis, linfadenitis y celulitis que causan obstrucción del drenaje venoso y linfático apareciendo manos hinchadas y contracturas en flexión de los dedos. La inyección intrarterial involuntaria producen inflamación y dolor súbito y pueden progresar hasta gangrena en la región regada por la arteria. Las inyecciones intradermicas pueden causar abscesos locales, necrosis y ulceras.

Los principales problemas orgánicos del uso crónico de opiáceos derivan fundamentalmente del uso de la vía intravenosa y del habito de los drogadictos de compartir el material inyectable: hepatitis, endocarditis, abscesos y úlceras cutáneas, celulitis, candidiasis, septicemia, embolias pulmonares y retinianas de talco, tétanos, aneurismas micóticos, abscesos de cuello, arritmias, amiloidosis y síndrome nefrótico, mioglobinuria, disminución de la agudeza visual, escotomas, y los síntomas y síndromes relacionados con el SIDA ¹¹.

En caso de intoxicación por adulterantes, estos pueden producir una anafilaxia con shock, edema de laringe, hipoxemia y acidosis grave.

El Flunitrazepan (Rohipnol^R) y el Triazolam (Halción^R) son utilizados mucho por los toxicómanos como sustituto de la heroína y como potenciador. En cualquier caso, las benzodiacepinas son unas drogas multipresente en su mundo y a tener en cuenta en los cuadros de intoxicaciones complicadas. Debiendo tener disponible al antídoto Flumazenil.

3.2.1. Fentanilo

Cien veces mas potente que la morfina y causante de cientos de sobredosis en EE.UU en usuarios de heroína cuando se les vendía como "China White"((3-metil-fentanilo) ³⁵. Produce sedación profunda, bradicardia, rigidez muscular y convulsiones. Actúa rápidamente a los 90 segundos de la administración intravenosa. Es altamente lipofílico y produce coma prolongado y depresión respiratoria.

3.2.2. Heroína

Es la 3-6-diacetilmorfina o diamorfina (caballo, sugar, papelina, chute). Potente derivado opiáceo sintético y es el mas utilizado como droga de abuso. Fue lanzada por Bayer en 1898, tiene un alto poder adictógeno. Se presenta como heroína blanca y heroína marrón, de menor pureza y mayor toxicidad. La riqueza media oscila entre un 2-40% en nuestro medio ¹⁰. La heroína se diluye habitualmente con azucares (glucosa, lactosa, sacarosa etc) y se adultera para aumentar su volumen con cafeína, pirazetam, procaína, quinina, fenobarbital y escopolamina entre otras sustancias. La quinina tiene toxicidad auditiva, oftálmica, gastrointestinal, neurológica y renal y puede ser por si misma causa de algunas de las muertes relacionadas con la droga¹.

La heroína es autoadministrada por vía intranasal, esnifada-inhalada, subcutánea o intravenosa. Por cualquiera de ellas su comienza de acción es rápido, durando su efecto de tres a cuatro horas. En dosis excesivas la toxicidad se prolonga 24 horas aproximadamente. Tiene una vida media de 5-9 minutos, se metaboliza rápidamente a monoacetilmorfina por la esterasas sanguíneas. La MAM a su vez tiene una vida media de 40 minutos y se metaboliza a morfina. Se elimina fundamentalmente por el riñón de una forma libre o conjugada a las 72 horas y tiene circulación enterohepática ¹¹.

Su sintomatología es similar a la que produce otro cualquier opiáceo pero de una forma más rápida y con mayores efectos a nivel del SNC, que desaparecen progresivamente a partir de las dos horas. Produce náuseas y vómitos, disforia y sensación de tranquilidad y placer, analgesia, falta de apetito, constipación, dificultad para la micción, miosis, bradipnea, espasmos biliares y vasodilatación periférica. A dosis altas somnolencia, coma, convulsiones, delirio ¹¹, depresión respiratoria y apnea. La TA inicialmente puede elevarse debido a la hipoxia y finalmente sobrevenir el colapso cardiorrespiratorio. También se han descrito encefalopatia postanóxica, ACVA, mielitis transversa, plexitis, neuritis, rabdomiolisis, insuficiencia renal, miositis osificante, artralgias, mialgias espinales, osteitis, trastornos psíquicos. El edema agudo de pulmón es la complicación más frecuente de la sobredosis de heroína.

Los esnifadores, al igual que con la coca pueden sufrir necrosis del tabique nasal. Se han visto complicaciones en la embarazada heroíndependiente: abortos, abruptio placentae, amnionitis placental, corioamnionitis, eclampsia, diabetes gestacional, muerte intrautrerina, retraso de la maduración, insuficiencia placentaria, hemorragia postparto, ruptura prematura de las membranas, tramboflebitis. El síndrome de abstinencia postnatal consiste en hiperactividad, irritabilidad, temblores, mala alimentación, poca ganancia de peso, abrasiones cutaneas, vómitos repetidos, diarreas, hipertermia, hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hipotiroidismo ¹¹.

El pronostico de la intoxicación por heroína es malo con baja tasa de deshabituación y alta mortalidad a corto plazo ¹¹.

Las determinaciones analíticas se pueden hacer antes de las 72-96 horas por examen en orina por enzimoinmunoensayo (semicuantitativo) y por cromatografía de gases-espectómetro de masas para la determinación cualitativa y cuantitativa. La heroína por su escasa vida media es prácticamente indetectable en muestras biológicas¹¹.

3.2.3. Metadona

El clorhidrato de metadona es un opiáceo sintético derivado del difenilheptano. Es un polvo blanco amargo y soluble en agua y alcohol. La metadona es distinta a la morfina desde el punto de vista químico, pero con efectos clínicos similares. La biodisponibilidad por vía bucal y la duración de acción es más prolongada que la heroína. Se usa en programas de desintoxicación y mantenimiento, pero ha surgido también como droga de abuso. Tiene una farmacocinética similar a la morfina pero cuando se da por vía oral tiene una vida media de 15 horas. Por vía oral sus efectos duran unas 36-48 horas. El 80% se metaboliza en el hígado y se excreta por la bilis y la orina. Sus principales propiedades son su efectividad analgésica y la eficacia por vía oral además de la parenteral. Su uso continuado produce dependencia psíquica y física. Aunque el mantenimiento con metadona es una ayuda incuestionable para evitar la progresión del SIDA, su uso se asocia con el de otras drogas ilícitas apareciendo implicada ocasionalmente en intoxicaciones mixtas.

3.2.4. Naloxona

Es un derivado de la oximorfona, antagonista puro de los cuatro receptores. Puede producir vómitos, por la que hay que extremar la vigilancia sobre la vía aérea. También puede desencadenar un síndrome de abstinencia. Se comercializa en ampollas con 0.4 mg en 1 ml.

3.2.5. Propoxifeno

Se ha utilizado como analgésico. Su sobredosis o la ingestión de más de 1 gr al día produce la clínica de la intoxicación por opioides. Puede producir convulsiones generalizadas y trastornos de la conducción cardíaco en forma de bloqueo de rama, ensanchamientos del QRS, bigeminismo y trastornos inespecíficos de la repolarización. Pueden ser necesarias grandes dosis de naloxona para revertirlo.

3.2.6. Otros

Recientemente ha surgido un análogo sintético de la meperidina, la metilfeniltetrahidropirina (MPTP) como sustancia de abuso y que produce lesiones destructivas de la sustancia nigra o locus niger y un síndrome clínico similar al parkinsonismo.

3.3. SINDROME DE ABSTINENCIA

A tener en cuenta porque la dependencia de los opiáceos es un proceso recurrente, que alterna períodos de abstinencia y de recidivas de consumo. Consiste en los síntomas físicos que se desarrollan al suspender la administración. Surge un deseo vehemente de consumir el opiáceo: a las 8-12 horas del último consumo aparece ansiedad, anhelo por la droga, sensación de debilidad, tos, lagrimeo, rinorrea, sialorrea, estornudos, irritabilidad e hipersudoración y nauseas. Es seguido de una segunda fase de intranquilidad bostezos e insomnio y aumento de los síntomas anteriores. Una tercera fase a las 20-30 horas que llega a un máximo a las 36-72 horas y que desaparece lentamente entre los 7 y 14 días y que consiste en escalofrios, aumento de la temperatura corporal, hipertensión arterial, taquicardia, palidez, taquipnea, piloerección, sudoración profusa, conducta agitada, midriasis, estrabismo, hiperglucemia, erección y eyaculación espontaneas, hipermenorrea, nauseas, vómitos, salivación, molestias gastrointestinales en forma de retortijones y diarreas, perdida de peso, dolores musculares, temblores, rigidez, paresias y convulsiones clónico episódicas. No es obligado que aparezcan todos los síntomas pero si una parte de ellos¹¹ y se deben de excluir otras causas, por ejemplo el traumatismo que es frecuente en la intoxicación por opioides.

Los fármacos más adecuados para tratar la abstinencia son las benzodiacepinas (diazepam o clodiazepóxido).

3.4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Con situaciones que puedan producir miosis como la intoxicación con fenciclidina (además: taquicardia, hipertensión, trémor y rigidez), el ACV de tronco de encéfalo (hiperventilación neurógena e hipertensión), la intoxicación con organofosforados (generalmente existen fasciculaciones, hiperperistaltismo intestinal con vómitos, diarrea, broncorrea y olor característico), la intoxicación con fenotiacinas (trastornos ECG, taquicardia e hipotensión) y la intoxicación con clonidina (bradicardia, bradipnea e hipotonia y gran labilidad hemodinámica). La intoxicación por Zolpidem un inductor del sueño que actúa a nivel de los receptores de las benzodiacepinas ³⁶. También se debe de hacer el diagnostico diferencial con los trastornos hidroelectrolíticos (hipo e hipernatremia, hipercalcemia), hipotermia, hipoglucemia, infecciones y traumatismo del SNC y ACV.

3.5. TRATAMIENTO

El tratamiento se basa en el adecuado uso de la vía aérea y en el empleo del antídoto naloxona.

1. Mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea y ventilación. Traslado en posición de seguridad (decubito lateral si no hay TCE). Ante esta posibilidad inmovilización del cuello y valorar radiográficamente después. La intubación suele ser evitada con la administración de naloxona y la ventilación temporal con bolsa autohinchable y mascarilla. Se debe de administrar oxígeno y ventilación si es necesario y tener preparado equipo para intubación orotraqueal, así como de aspiración por si ocurre un vómito tras la administración de la naloxona.

2. Si es preciso, utilizar la resucitación cardiopulmonar. Activar sistema de emergencias y traslado urgente al hospital. Indagar sobre el tipo de tóxico, vía de administración, tiempo y efectos.

3. Utilizacion del antagonista específico lo más pronto posible: Si se sospecha que es adicto Naloxona 0.4 mg vía intravenosa o subcutanea, que se puede repetir cada minuto para evitar el síndrome de abstinencia y hasta los 2 mg. Si no se sospecha que sea adicto se administrará 2 mg como dosis inicial. En caso de buena respuesta, recuperara la frecuencia respiratoria y el color, desaparecerá la miosis y finalmente se despertará o mejorará el nivel de conciencia. Si hay poca respuesta inicial (como puede ocurrir con la metadona, buprenorfina, petidina o el propoxifeno) el antagonismo puede requerir grandes dosis, se pueden administrar 2 mg cada 2-5 minutos hasta un total de 10 mg. En el niño la dosis es de 0.001 mg/kg y si no hay reacción debe de aumentarse a 0.01 mg/kg.

La vida media de la naloxona es de 30 a 100 minutos, mucho mas corta que la mayoría de opioides (la heroína 3-4 horas) por lo que se requiere que el paciente con sobredosis por vía intravenosa sea observado como mínimo 6 horas. Todos los pacientes que han precisado de naloxona después de una sobredosis oral deben de ser vigilados como mínimo 12 horas y solamente 6 horas si están asintomáticos y no han necesitado de naloxona y son adultos. Si son niños deben de ser ingresados y monitorizados durante 12-24 horas.

En intoxicaciones con opioides con larga vida media como metadona o difenoxilato (hasta 15 horas) se puede continuar con un goteo de naloxona a un ritmo de 2/3 de la dosis inicial requerida para revertir la depresión respiratoria, cada hora en infusión continua ³³. La naloxona se puede administrar vía plexo venoso sublingual, subcutánea, intramuscular o intratraqueal (esta a 2-3 veces la dosis inicial diluidos en 5 ml de suero fisiológico).

La Naloxona es un antagonista opioide eficaz y específico, sin embargo el establecimiento de una vía aérea, la ventilación alveolar y un estado circulatorio adecuado constituyen las maniobras terapéuticas adecuadas y no deben de ser olvidadas ¹.

Es frecuente que coexista con la intoxicación el trauma, la hipoxia o desequilibrios electrolíticos que pueden producir dilatación pupilar. Así, incluso en la presencia de esta se debe de administrar el antagonista Naloxona ante la sospecha de opioides.

Muchas veces es necesario la contención física después de la administración de naloxona, por sobrevenir un gran síndrome de abstinencia durante el tiempo que actúa la naloxona.

4. Si no hay respuesta, pensar en la posibilidad de que haya benzodiacepinas involucradas en la intoxicación. En este caso recurrir a Flumazenil a dosis de 0.2 mg intravenoso en 15 segundos hasta un máximo de 1 mg y si hay respuesta o es efímera se recurrirá a la perfusión de 0.2 mg por hora.

Si tampoco hay respuesta pensar en otro depresor del SNC y administrar Tiamina 100 mg intramuscular o intravenosa diluidos lentamente. Glucosa al 50% y Oxígeno.

Si no hay respuesta, el paciente persiste en coma y con depresión respiratoria, valorar intubación en este caso e investigar otras posibles causas o lesiones asociadas.

5. En las sobredosis por vía oral se administrará carbón activado con o sin lavado gástrico según el nivel de consciencia. Se debe de evitar el jarabe de ipecacuana, pero en el paciente consciente se intentará provocar el vómito. En caso de coma prolongado o cíclico sospechar la posibilidad de ser un "body packers" debiendo de estudiarse con Rx de abdomen con contraste y en su caso administrar múltiples dosis de carbón activado con catárticos o bien administrar una irrigación intestinal por sonda nasogástrica o boca con una solución hidroelectrolítica de polietilen glicol 2 litros por hora hasta que sea efectiva.

6. En caso de edema pulmonar no cardiogénico y según el grado de consciencia y de insuficiencia respiratoria, hemos utilizado la ventilación no invasiva en modo BiPAP con buenos resultados. También se puede utilizar la ventilación invasiva con soporte de PEEP.

7. Si convulsiones, se administraran benzodiacepinas. Las convulsiones prolongadas o resistentes al tratamiento son debidas generalmente a otra causa.

8. La hipotensión generalmente responde bien a sobrecarga de cristaloides, si no es así se debe de investigar otra causa. El propoxifeno puede producir hipotensión por su efecto inotrópico y cronotrópico negativo necesitando ocasionalmente del uso de dopamina. En caso de depresión miocárdica con otros opioides distintos se debe de buscar otras causas diferentes ³³.

9. Monitorización ECG y de la saturación arterial con pulso-oximetría y una vez establecida la vía venosa solicitar analítica con glucosa, urea, creatinina, iones, hematimetría con pruebas de coagulación y determinación de tóxicos.

Las determinaciones analíticas se pueden hacer antes de las 72-96 horas con examen en orina por enzimoinmunoensayo (semicuantitativo) y por cromatografía de gases-espectómetro de masas para la determinación cualitativa y cuantitativa. La heroína por su escasa vida media es prácticamente indetectable en muestras biológicas ¹¹.

10. En ocasiones, las diferentes sustancias con que se cortan o adulteran pueden producir intoxicación sobreañadida: estricnina, talco, detergentes. Por la alta incidencia de infecciones en estos pacientes, especialmente la hepatitis y SIDA se recomienda atenderlos con las máximas precauciones de protección (guantes, evitar pinchazos).