4. INTOXICACION POR PSICOESTIMULANTES

4.1. INTOXICACION POR ANFETAMINAS

Compuestos relacionados ente sí y fáciles de sintetizar. La fenilisopropilamina fue el primer miembro. Sintetizada por primera vez en 1887 por Edeleano y denominada anfetamina. Gordon Alles la resintetizaría a primeros de los años 30. Inicialmente fueron desarrolladas para tratar el asma y como descongestionantes nasales, se emplearon en la guerra civil española y masivamente por los ejércitos contendientes en la II guerra mundial, fundamentalmente Japón, para aumentar la producción de la industria bélica. Después de la guerra hubo una epidemia de abuso en aquel país, así como en Suecia, Australia y Reino Unido. En EE.UU. se comenzaron a utilizar en los años 50 para combatir el sueño. Posteriormente a finales de los 60 empiezan a utilizarse por su poder psicoestimulante en medios estudiantiles ^{37, 38}. En la actualidad su prescripción médica no está justificada salvo casos muy limitados de narcolepsia, hiperactividad infantil, déficit de atención crónica y en cortos tratamientos de la obesidad exógena.

4.1.1. Fisiopatología

Estimulantes del sistema nervioso central, de efecto simpaticomimético, actuando vertiendo dopamina y serotonina en la terminal sinaptico-dopaminérgica o bien estimulando los receptores catecolaminérgicos ¹¹. Sus efectos duran más tiempo que los producidos por la cocaína.Producen fuerte dependencia psíquica y tolerancia. El síndrome de abstinencia es considerablemente más bajo que el producido por los opiáceos.

Por vía oral, la absorción suele oscilar en 3 y 6 horas, conseguiéndose unos picos plasmáticos en unas 2 horas, tiene una vida media de unas 6 a 123 horas, variando según el pH urinario. El metabolismo es hepático por deaminación y oxidación, excretándose por vía renal en forma de conjugados glucorónicos y glicínicos. Normalmente el 30% de la dosis absorbida se elimina sin metabolizar por la orina en 24 horas. La acidificación urinaria aumenta 3 o 4 veces su eliminación

Las anfetaminas pueden ser inyectadas, inhaladas o tomadas oralmente. Su consumo en la calle abarca a la anfetaminas y afines comercializadas, al speed (formas adulteradas de anfetaminas) y a los derivados de diseño.

Los adulterantes que se suelen utilizar son cafeína, efedrina, piracetám, paracetamol, lidocaina y AAS.

4.1.2. Clases de anfetaminas

La benzedrina era la anfetamina base y se utilizaba como vasoconstrictor nasal. La desedrina es el D-isómero de la enfetamina o dextroanfetamina. El "speed" en el mercado ilícito, es el sulfato de anfetamina (hay que distinguirla del "speed ball" o "revuelto", que es una mezcla de cocaína y heroína). La fenilpropanolamina está relacionada químicamente con la anfetamina y con la efedrina. Sus efectos químicos son similares, combinada con cafeína potencia sus efectos.

La manipulación de la molécula de anfetamina ha conducido al derivado dextrometilanfetamina ("ice"). Disponible en cristales, es de gran poder adictivo y neurotóxica, se consume fumado. Es una droga de la calle utilizada preferentemente en el Este de EE.UU que es dos veces más tóxica que la anfetamina. Sus efectos clínicos son similares a los de la cocaína ³⁹. Su acción dura horas, puede ser fumada y tiene un alto poder de adicción.

Las llamadas ahora drogas de "diseño" son derivados sustitutos metoxi del anillo fenil de la d-anfetamina y metanfetamina, existiendo más de 50 análogos. Son referidas en la literatura como anfetaminas alucinógenas, incluyen al 3,4-metilendioxianfetamina (MDA, droga del amor, armonia, semillas para amar), contenida en el alcanfor y nuez moscada. La 3,4-metilendioximetilanfetamina (MDMA, éxtasis, Adam), la 3,4-metilendioxietilanfetamina (MDEA o MDE, Eva) y la 2,5-dimetoxi-4-metilanfetamina (DOM, SPT) de alto poder adictógeno. De las más utilizadas, una es el MDMA por sus efectos mixtos alucinógeno y estimulantes ³⁸, tiene menos efectos colaterales pero se han descrito muertes súbitas por fibrilación ventricular.

La Methcathinona es una anfetamina de diseño originaria de Rusia que se ha extendido a Estados Unidos y que puede producir períodos de bradicardia e hipotensión después de resolverse el cuadro agudo ⁴⁰.

Las intoxicaciones por estas sustancias pueden ser bien accidentales o bien por intento de autolisis ⁴¹. La presentación clínica de esta intoxicación es similar a la de cocaína.

4.1.3. Clínica

Aunque se han dado reacciones idiosincásicas a partir de los 2 mg, la intoxicación aguda es consecuencia de una sobredosis y suele presentarse con dosis de anfetaminas superiores a 15 mg. La clínica de la intoxicación grave comienza a partir de los 30 mg, a los 30-60 minutos de la ingestión y suele durar unas 6 horas. Es producto de la gran estimulación simpática, apareciendo al mismo tiempo unos síntomas sistémicos llamativos con otros neurológicos.

Síntomas sistémicos: Palidez o enrojecimiento de la piel, cefalea, escalofríos, hiperactividad, hipertermia acompañada de una gran sudoración, palpitaciones, taquicardia, taquipnea, hipertensión, midriasis con reflejo fotomotor conservado y visión borrosa, puede haber perdida de consciencia, crisis convulsivas y muerte. A veces bradicardia refleja secundaria a vasoconstricción periférica, en ocasiones bloqueos cardíacos, arritmias ventriculares y anomalías de la repolarización, se ha descrito miocarditis, IAM ⁴², ruptura de aneurismas, y en algún caso edema agudo de pulmón de evolución fatal. La hipertermia puede ser letal si no se trata agresivamente y es independiente de las convulsiones y del aumento de la actividad motora ⁴³, puede conducir a rabdomiolisis. Los síntomas gastrointestinales no son raros, nauseas, vómitos, lesiones hepatocelulares ⁴⁴, calambres abdominales, sequedad de boca y sabor metálico. El efecto estimulador de las anfetaminas origina en ocasiones alteraciones electrolíticas a consecuencia de la perdida de iones, agua y la acidosis producida. Algunos síntomas pueden estar amortiguados por la coingestión con otras drogas como la heroína ⁴⁵.

Los efectos neurológicos, se manifiestan por una desorientación inicial seguida de cambios del tono de humor (euforia, disforia), sensación de aumento de energía y del estado de elerta, disminución de la sensación de cansancio, Estos son los efectos deseados por el consumo ilícito. También se acompaña de temblores finos, cefalea, insomnio, disminución del apetito y a veces estados de ansiedad, irritabilidad y comportamientos agresivos con alteraciones en los sentimientos y emociones. Rara vez se han producido episodios psicóticos a dosis terapéutica y en algunas ocasiones un síndrome de Gilles de la Tourette. A dosis elevadas pueden causar desorientación, depresión psíquica, alucinaciones, delirio, catatonia, convulsiones o coma. Las alucinaciones se caracterizan por visiones bastante realistas siendo típicas las auditivas y las táctiles. También puede aparecer crisis de pánico, ideación paranoide, gran agitación psicomotriz, perdida asociativa y cambios afectivos todo ello con un sensorio relativamente conservado. El síndrome psicótico puede aparecer hasta 36-48 horas después de haberse producido una única sobredosis, pudiendo durar estos cuadros una semana ^{11, 46}.

Se han descrito casos de muerte súbita por sobredosis masiva de 1-1¼ ó 2 gramos de "crank" (metanfetamina) similar a las de cocaína por "body packer", por ingestión de bolsas conteniendo metamfetamina y rotura de las mismas, que debutaron con somnolencia, falta de respuesta a estímulos, taquicardia, convulsiones, pupilas fijas y dilatadas, depresión del pulso y de la presión arterial así como edema pulmonar, encontrándose niveles postmorten tan altos como de 65.7 mg/L de matanfetamnia y 0.70 mg/L de anfetamina en sangre. Los niveles en los usuarios recreacionales oscilan entre 0.15 y 0.56 mg/L y se han asociado a violencia y conducta irracional) ⁴⁷.

La intoxicación por metanfetamina (también por cocaína), contribuyen a la formación y a la ruptura de aneurismas cerebrales y muerte por hemorragia subaracnoidea. Las crisis transitorias hipertensivas y de taquicardia producen fatiga (perdida o fallo de la capacidad de un órgano) por el estres hemodinámico, esta fatiga es acumulada, conduciendo finalmente a cambios degenerativos (disrupción y perdida de la lamina interna elástica) en los puntos de las ramificaciones arteriales. La matanfetamina se asocia a mayor número de aneurisma que la cocaína quizás debido a su mayor vida media (12 horas contra 40 minutos). Como la fatiga vascular es acumulativa, el uso crónico previo puede ser un factor significativo en el desarrollo de los aneurismas cerebrales ⁴⁸.

Las muertes pueden producirse bien por causa violenta o bien por hemorragias cerebrales, insuficiencia cardíaca, hipertermia, edema cerebral y convulsiones.

El uso crónico puede producir a la larga una psicosis paranoide tóxica anfetamínica, con ideación paranoide, alucinaciones, conducta violenta o arriesgada que remeda a la esquizofrénica, además de afectaciones orgánicas como dermatitis y miocardiopatia crónica.

Pueden producir necrosis local arterial a nivel del punto de inyección, granulomas y abscesos locales, fibrosis pulmonar, granulomas pulmonares, rabdomiolisis, hepatopatías inespecíficas.

Producen tolerancia rápidamente, dependencia física y psíquica, así como un síndrome de abstinencia no muy evidente y al que son más proclives los usuarios de la vía parenteral. Este se caracteriza por: por un inicial derrumbamiento con depresión, agitación, fatigabilidad, trastornos del sueño, apatía, confusión, irritabilidad, ansiedad, desorientación, agitación psicomotriz, mialgias, mioclonías, midriasis y tendencia a la autolisis ¹¹.

4.1.4. Tratamiento

El tratamiento es similar al de la intoxicación por cocaína. No existen antagonistas específicos, por lo que el tratamiento de la intoxicación será sintomático intentando regular la hiperestimulación simpática.Se basa en los siguientes puntos:

1º. Mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea

2º. Utilizar si es preciso la resucitación cardiopulmonar

3º. Traslado urgente a centro hospitalario en casos graves

4º. Si está consciente y no han transcurrido 6 horas de la ingestión oral: lavado gástrico o provocación de vómito, seguido de carbón activado y forzar diuresis. Observación 12-24 horas.

5º. Tratar agresivamente la hipertermia, la agitación y las convulsiones con Diazepam a dosis de 10-20 mg intramuscular. El Cloracepato potásico 20-50 mg intramuscular que aunque tiene una absorción más errática puede ser eficaz. La vía intravenosa puede ser más eficaz pero a dosis inferiores, debiendo estar siempre dispuesto en estos casos a una reanimación urgente. Neurolépticos en casos de fuerte agitación: Haloperidol 2-4 mg intramuscular. Evitar la Clorpromacina por hipotensión ortostática.

6º. Debe de mantenerse en un ambiente tranquilo y evitar los estímulos y movimientos bruscos.

7º. La acidificación de la orina puede ser peligrosa y no suele ser necesaria. Debe de ser evitada en presencia de rabdomiolisis.

4.2. INTOXICACION POR COCAINA

La cocaína o benzoilmetilecgonina es un alcaloide obtenido a partir de las hojas de la planta de coca, Erithroxilum Coca, arbusto de América. Estas fueron utilizadas por la civilización inca para fines religiosos y sagrados, también para mitigar el hambre y el esfuerzo. Hay esculturas del siglo III a.C. en los Andes con rostros mascándolas ⁴. Después de la conquista por los españoles se extendió su uso al resto de la población. El neurólogo Paolo Mantengazza en el siglo XIX popularizó su utilización en Europa. En 1860, Albert Niemann aisló el principio activo, la cocaína, que se empleó 24 años mas tarde como anestésico local y vasoconstrictor en cirugía ORL. Se utilizó en la formula de muchos vinos, licores (Mariani) e incluso en la formula genuina de la Coca-Cola ideada en 1886 por John Pemberton hasta 1906, que fue sustituida por cafeína ^{4, 37}.

En 1985 en EE.UU, unos 25 millones de personas referían haber tenido contacto en al menos una ocasión, estimándose en en 3 millones el de adictos. Inicialmente el grupo era de una edad media de 30 años, tenía alto poder adquisitivo y sin grandes problemas sociales, perfil que ha cambiado en los ultimos años para extenderse a capas sociales más bajas y a los más jóvenes. Actualmente en aquel país la consumen 1.6 millones de habitantes ¹⁵. El uso intranasal mayoritario ha pasado a un uso preferentemente en una forma de base libre fumada ("crack" o "rock"). Este último apareció en 1983 y con ello un aumento de los problemas médicos.

En España también ha ido aumentando la disponibilidad y la utilización de cocaína desde los años 70, siendo probablemente junto con las anfetaminas el segundo grupo de drogas ilegales consumidas después del cannabis ³⁷. Se han decomisado hasta ahora pocas cantidades de base libre y parece que se fabrica por los mismos consumidores a raíz de el clorhidrato de cocaína ¹⁰.

Es frecuente su uso con otras drogas, con heroína ("revuelto") y con alcohol además su venta suele ser adulterada con otras sustancias peligrosas. La cocaína tiene tendencia a la paranoia y la agresión por lo que existe una violencia asociada a su uso.

4.2.1. Fisiopatología

De las hojas de coca se obtiene la pasta base de color marrón ("bazooka", "pasta") que es sulfato de cocaína y de esta, el clorhidrato de cocaína ("lady", "coke", "blow") que es una sustancia blanca, en forma de cristalitos, hojuelas, o en polvo blanco (nieve), soluble en agua y de sabor amrgo, se destruye por el calor. De esta a su vez se obtiene el crack (por el crujido que forman los cristales blancos al calentarse), que es una forma de base libre mucho más purificada y con mayor poder de intoxicación y de adicción. Se puede fabricar caseramente por medio de la alcalinización, calentando la anterior con agua y soda hervida. Es soluble en alcohol, acetona, eter y aceites, insoluble en agua y de aspecto cristalino, incolora e inodora y no se destruye por el calor por lo que se puede consumir fumada, bien sola en pipas de coca o bien con cigarrillos de marihuana. Por esta vía alcanza niveles sanguíneos casi tan rápidamente como con la vía venosa ⁴⁹.

La cocaína del la calle varia en pureza de un 12% a un 95%, siendo la media de un 36% ¹⁰. Una raya de cocaína puede contener de 20 mg a 100 mg, una pipa de 50 a 100 mg y un cigarro hasta 300 mg.

Es absorbida por todas las mucosas al mismo tiempo que provoca anestesia local y generalmente consumida intravenosa, (muchas veces mezclada con heroína-"speedball"), intranasal, esnifada en rayas o fumando los vapores de la base libre ("basuco", el "crack" en EE.UU.). Cuando es inhalada, produce en pocos minutos niveles altos en plasma, el pico de acción ocurre a los 30 minutos y dura de 60 minutos a 4-6 horas. El crack es un alcaloide pobremente soluble en agua. Fumado su acción se produce en 7-10 minutos y desaparece en 20 minutos. Su vida media en el plasma es de 90 minutos. La vía intravenosa alcanza un pico a los 5 minutos pero también desaparece mucho más rápida. La forma oral tienen un efecto pico de 60 minutos con una vida media que puede ser de horas debido a una absorción continua. Debido a que la cocaína es una base débil su absorción en el estómago es pobre, pero es rápida por el duodeno. Los efectos anestésicos locales comienzan en un minuto y duran unos 30 minuto a 1 hora.

El pico plasmático oscila entre 0.06 a 0.41 mg/L dependiendo de la dosis y vías de administración. Es metabolizada rápidamente en el hígado por medio de las colinesterasa, la pseudocolinesterasa plasmática y por hidrólisis no enzimáticas, dando lugar a productos hidrosolubles como la benzoilcgonina y el metilester de ecgonina. Una pequeña cantidad es metilada a norcocaina y tanto la cocaína en una pequeña cantidad (del 1% al 9%), como sus metabolitos pueden identificarse en orina por inmunoensayo durante 48-72 horas ¹¹. Los pacientes con déficit de pseudocolinesterasa tienen mayor riesgo de desarrollar toxicidad por el uso de la cocaína a causa de la capacidad reducida de hidrolizar rápidamente cocaína y mostrar reacciones tóxica incluso con dosis bajas ⁵⁰. Experimentalmente se ha visto que la administración exógena de colinesterasa plasmática humana en ratones intoxicados disminuye la mortalidad en un 30% y las convulsiones en un 40% ⁵¹. La administración concomitante de inhibidores de la colinesterasa (insecticidas carbamatos y organofosforados) prolonga sus efectos. También drogas como las IMAO, antidepresivos tricíclicos, metildopa y reserpina.

En ocasiones se utiliza alcohol al mismo tiempo, para balancear sus efectos estimulantes a nivel del SNC. La utilización de alcohol y cocaína produce un metabolito activo, el cocaetileno, el cual tiene una mayor vida media que la cocaína.

Los "body packers" (traficantes profesionales) y "body stuffers" (la tragan al verse acosados por la policía) pueden intoxicarse si llegan a romperse los envoltorios, por absorción masiva transmucosa de cocaína (o bien heroína o cannabis que suelen ser las sustancias transportadas) ⁵², conduciendo a una alta mortalidad (56%) o bien producir oclusiones intestinales ^{31, 53}.

La determinación cuantitativa de cocaína y sus metabolitos no tienen interés clínico. Los niveles en casos fatales puede oscilar entre 0.1 a 20.9 mg/L. La muerte puede ocurrir con solo 20 mg de forma intravenosa, mientras que los habituados pueden ingerir por encima de 10 gr/día sin reacciones tóxicas ⁴⁹.

Aunque la excrección de cocaína está aumentada con el pH urinario bajo, la excrección urinaria solo representa una fracción baja de la eliminación global y la acidificación terapéutica no tiene efectos significativos ⁴⁹.

Su efecto estimulante del sistema nervioso central se produce al fijarse al transportador de la dopamina, evitando la recaptación sináptica, potenciando la neurotransmisión en las vías dopaminérgicas a nivel de la sinapsis y en menor medida también sobre la noradrenalina y la serotonina, conduciendo a una estimulación no específica del sistema nervioso central y periférico. Tópicamente produce vasoconstricción y anestesia local. Al igual que otros anestésicos la cocaína bloquea la iniciación y la conducción de los impulsos nerviosos por la disminución de la permeabilidad de la membrana a los iones de sodio ⁵⁴. Al contrario de lo que hacen los sedantes, los cuales deprimen su uso durante horas, la utilización de la cocaína estimula su posterior consumo.

En la droga vendida en la calle se suelen encontrar adulterantes que aumentan su toxicidad y enmascaran el cuadro clínico: estimulantes (cafeína, anfetamnina, fenciclidina), anestésicos (benzocaína, lidocaína, procaína, tetracaína) fenitoína ⁵⁵, escopolamina ⁵⁶, talio ⁵⁷ y sustancias inertes (lactosa, manosa, glucosa, inositol, talco, almidon de maiz).

4.2.2. Clínica

Depende de la estimulación difusa sobre el sistema nervioso central y periférico (reacción cocaínica) ⁴⁹. Los órganos diana de su toxicidad son el cerebro, el corazón y la vía de entrada ¹¹. La intoxicación aguda suele ocurrir a dosis superiores al medio gramo y se presenta con los mismo síntomas que la intoxicación por anfetaminas.

Produce sensación gratificante al proporcionar locuacidad, hiperagudeza mental, elimina la sensación de cansancio y sueño, aumenta la actividad, la comunicación y la seguridad en si mismo. Los efectos pueden durar de 5 minutos hasta 2 horas, según la cantidad y vía de consumo. Tras ello una depresión de sus efectos (el crash).

La intoxicación leve induce un elevación discreta de la presión arterial, pulso y temperatura, cefalea, hiperreflexia, nauseas, vómitos, bochornos, midriasis, palidez, diaforesis, temblor y sacudidas, agitación, ansiedad, euforia, conducta esterotipada. La cefalea es una manifestación muy frecuente y suele ser de causa multifactorial (hipertensión, migraña, o en casos persistentes un ACVA). Las náuseas, vómitos y taquipnea son debidos a estimulación central.

La intoxicación moderada: hipertensión, taquipnea, disnea, taquicardia, hipertermia, sudoración profusa, trastornos metabólicos ⁵⁸, confusión, alucinaciones táctiles que pueden conducir a la autoexcoriación por ver bichos bajo la piel (Síndrome de Magnan), delirios paranoides que simulan la esquizofrenia, hiperactividad marcada, aumento del tono muscular y de los reflejos tendinosos, calambres musculares, eyaculación espontanea y convulsiones generalizadas que puede seguirse de depresión del SNC. Antes de las convulsiones preceden ansiedad extrema, desorientación y crisis de pánico.

La intoxicación severa: palidez, hipotensión, taquicardia (o bradicardia preterminal), arritmias ventriculares y paro cardíaco (se han dado casos de "body packet" que pasan cocaína de contrabando en preservativos ingeridos y que al romperse se produce una absorción masiva de cocaína a través de la mucosa gastrointestinal) (fig. 6), respiración de Cheyne-Stokes, apnea, cianosis, edema agudo de pulmón, hipertermia maligna, coma, parálisis flácida con perdida de reflejos, estatus epiléptico y muerte. En ocasiones puede dar un cuadro delirante agudo. Puede producir la muerte por estatus epiléticos con obstrucción de vía aérea, arritmias o hemorragia cerebral. El riesgo se ve incrementado para la vía inhalatoria-fumada, la intravenosa y la toma conjunta con otras fármacos simpaticomiméticos o con heroína.

La hipertensión es consecuencia de aumento del gasto cardíaco y del aumento de las resistencias vasculares y puede producir hemorragia intracraneal o subaracnoidea, disección aórtica y edema pulmonar ⁵⁴. Las arritmias suelen ser frecuentes en la intoxicación por cocaína y son consecuencia de la estimulación simpática, de isquemia miocárdica o miocarditis. La mas frecuente es la taquicardia sinusal, siendo la fibrilación ventricular la causa de muchas muertes súbitas ⁵⁴ o incluso bloqueos cardíacos en el caso de miocarditis.

Otra complicación es el infarto agudo de miocardio, condicionado quizás por las vías de consumo (venosa o pulmonar) y la presencia de algunas patologías, así como por el policonsumo ¹¹. La etiología de la isquemia miocárdica inducida por la cocaína es multifactorial: espasmo coronario, toxicidad miocárdica directa, aumento de la demanda de oxígeno miocardico, proliferación no arteriosclerótica de la íntima, aumento de la agregación plaquetaria, trombosis y vasculitis. El inicio de los síntomas puede ser variable y puede ocurrir en las primeras 3 horas de su uso hasta varios días (rango entre 1 minuto y 4 días). Los pacientes que tienen enfermedad coronaria y utilizan alcohol y cocaína habitualmente tienen 21.5 veces más posibilidad de muerte súbita que los usuarios de cocaína solos ⁴⁹.

Otras complicaciones vasculares: cefaleas migrañosas, ataques isquémicos transitorios, manifestados como vértigos, tinnitus, visión borrosa, trémor, ataxia, hemiparesia transitoria probablemente por vasoespasmo o trombosis. También ACVA por infarto cerebral, hemorragia intracraneal o hemorragia subaracnoidea, estos ultimos más frecuentes y asociados a malformaciones cerebrales y el mecanismo es por aumento de la presión arterial o por vasculitis cerebral. Epístaxis, disección aórtica (dolor de espalda), trombosis pulmonar, isquémia mesentérica (dolor abdominal) e infarto renal (dolor de espalda), isquemia de miembros por vasoconstricción intensa ^{49, 59}.

Se han descrito lesiones pulmonares en forma de neumotórax, neumomediastino, neumopericardio como consecuencia de las maniobras de Valsalva. Los enfermos con barotrauma pueden quejarse de dolor en el cuello, en el tórax y taquipnea, enfisema subcutaneo o signo de Hamman. Edema pulmonar por disfunción miocárdica o por aumento de la precarga y postcarga por vasoconstriccción sistémica y venosa y edema pulmonar no cardiogénico y un síndrome llamado "pulmón de crack" que consiste en fiebre, disnea, tos persistente o hemoptisis, infiltrados pulmonares y broncospasmo ⁵⁴.

La hipertermia puede ser debida bien a consecuencia de la actividad metabólica y motora aumentada, a la vasoconstricción y a estimulación talámica. Puede producir por si misma coagulación intravascular diseminada, edema cerebral y rabdomiolisis con fallo renal agudo y posterior fallo multiorgánico e incluso pancreatitis ^{11, 43, 60, 61}. La rabdomiolisis es consecuencia de la hipertermia y de la actividad muscular, pero también puede ser causada por vasoconstricción de las arteriolas musculares.

Las convulsiones suelen ser autolimitadas y breves. Las convulsiones repetidas sugieren hipertermia, hemorragia intracraneal, trastornos metabólicos y ruptura de envoltorios y absorción masiva. Se han visto después de administración intranasal, intravenosa, oral e intravaginal. La mayoría ocurren dentro de las dos horas pero pueden retrasarse hasta 12 horas. Se han documentado convulsiones tónico-clónicas hasta en un 14% de los usuarios. Las convulsiones parciales complejas pueden ser debidas a isquemia focal. En niños pequeños, la inhalación pasiva de cocaína proveniente del crack y la alimentación materna de una madre cocainómana puede precipitar convulsiones. El aumento de las susceptibilidad a la cocaína en esta población puede ser debido al déficit de colinesterasas hepáticas.

Otras formas de presentación que puede producir la utilización de cocaína por cualquier vía son los trastornos de la conducta (agitación, conducta combativa) y como victimas de traumas o de violencia asociados con el uso de la droga.

Los usuarios de la vía intravenosa pueden manifestar fiebre y malestar secundario a complicaciones infecciosas como celulitis, endocarditis, hepatitis, neumonía o SIDA.

El uso de la vía nasal conduce al desarrollo de rinorrea persistente y en ocasiones erosiones y perforaciones del tabique nasal, rinolicuorrea por destrucción del hueso etmoides, sinusitis frontal y absceso cerebral, neuropatía óptica asociada con sinusitis crónica.

El uso materno de cocaína se ha asociado con abruptio placentae, aborto espontaneo, retardo de crecimiento intrauterino, parto prematuro y lesión cerebrovascular fetal. Aunque no se han hecho seguimientos a largo plazo, los niños expuesto a la cocaína exhiben afectación de la orientación y de la conducta motora y mayor incidencia de síndrome de muerte súbita ⁴⁹. Se han dado casos de presentación como una preeclamsia o eclampsia y que se debe de sospechar ante una embarazada en el tercer trimestre con hipertensión que se controla fácilmente a las pocas horas de su ingreso ⁶²(determinación de cocaína en orina). En niños puede producir diarrea sanguinolenta y shock ⁶³.

Tras el uso crónico: anorexia, insomnio, disminución de la memoria, dificultad de concentración, eyaculaciones espontaneas, impotencia, perdida de peso, deshidratación, temblores finos y eventuales convulsiones. Complicaciones psiquiátricas como euforia, disforia, trastornos de la personalidad, hasta la psicosis y la esquizofrenia, ideación paranoide, agitación, irritabilidad, cansancio e impulsividad y en ocasiones una conducta agresiva. La psicosis aguda se caracteriza por alucinaciones de tipo táctil y visual que pueden tardar varios días en desaparecer y en ocasiones una ansiedad y depresión severa después del uso de la cocaína. También se han descrito la visión en halo (luz alrededor de los objetos) y estrellitas volantes ⁴⁹.

Produce dependencia psíquica importante y un síndrome de abstinencia con escasos síntomas poco específicos: depresión, enlentecimiento psicomotor, ansiedad, fatiga, letargia, irritabilidad y trastornos del sueño, agitación, sialorrea, nauseas y vómitos, sensación de opresión, taquicardia y vértigo. A veces ideas de suicidio y paranoia. Probablemente estos síntomas son debidos a deplección dopaminérgica tras el consumo crónico.

4.2.3. Diagnóstico Diferencial

Los síntomas cardinales son: midriasis, agitación, sudoración, hipertensión y taquicardia hallazgo que lo pueden producir otras drogas.

El D.D. se debe de hacer con las intoxicaciones de otros simpaticomiméticos, de alucinógenos, anfetaminas, fenciclidina, xantinas y anticolinérgicos. Las anfetaminas pueden producir intoxicación durante varias horas. La fenciclidina se presenta con pupilas normales o pequeñas, nistagmo multidireccional y encefalopatía subintrante. Los anticolinérgicos producen piel seca y roja. Con causas que producen hipoxia, convulsiones o ambos, la sepsis, ACVA, feocromocitoma, hipoglucemia, tirotoxicosis, hipertensión maligna. El cuadro clínico puede simular el síndrome neuroléptico maligno, hipertermia maligna o el síndrome de abstinencia aguda de sedantes, hipnóticos o etanol y enfermedades psiquiátricas como la esquizofrenia ⁴⁹.

Para confirmar el diagnostico se determina en orina por inmunoensayo y por cromatografía de gases-espectometría de masas los metabolitos benzoilecgonina y metilecgonina.

4.2.4. Tratamiento

Se basa en una concienzuda historia clínica y exploración mientras se empieza a tratar al paciente. No se dispone de antagonistas. Se deben de excluir otras causas de agitación (hipoxia, meningitis, sepsis etc), controlar la agitación psicomotriz y prevenir las complicaciones.

Historia clínica: Indagar acerca de la cantidad de cocaína consumida y tiempo de la ingestión. Preguntar a amigos y familia a cerca de las antecedentes personales (síncopes, convulsiones etc). La epístaxis, convulsiones, hipertensión, IAM, hemorragia intracraneal o enfermedad psiquiátrica especialmente en jóvenes debe de sugerir la posibilidad del uso de cocaína.

Exploración: debe de incluir un examen completo y detallado especialmente de los sistemas cardíaco, pulmonar y nervioso. Se tomará la temperatura rectal ya que los pacientes pueden tener la piel fría y húmeda y al mismo tiempo hipertermia. Todos los enfermos deben de monitorizarse ECG continuo.

1º. Permeabilidad de vía aérea.

2º. Utilizar si es preciso de resucitación cardiopulmonar básica. Posición de decubito lateral, si no hay lesión medular y vigilar estrechamente. Administrar oxígeno a alto flujo y si es preciso intubación orotraqueal y ventilación mecánica.

3º. Traslado urgente a centro hospitalario

4º. Monitorización ECG y Sat arterial con pulso-oximetría. Constantes vitales.

5º. La agitación, ansiedad o psicosis se debe de tratar con sedación: se pueden administrar benzodiacepinas intravenosas, Diazepan 5-10 mg o midazolan (2 a 10 mg). Es preferible la sedación farmacológica a la contención física para evitar la hipertermia, no obstante se debe de vigilar la depresión respiratoria. La psicosis puede necesitar de administración de neurolépticos como clorpromacina 0.5 mg/kg intramuscular o intravenoso muy lentamente. Usar excepcionalmente el Haloperidol, en especial si hay situaciones psicóticas delirantes con o sin alucinaciones, dosis de 2 y 4 mg intramuscular.

6º. Si convulsiones: Oxígeno, glucosa, Tiamina y Diazepam 10-20 mg/intravenoso (0.1 mg/kg), midazolan (0.005-0.1 mg/kg) también amobarbital o fenobarbital (15 a 20 mg/kg intravenoso en no menos de 30 minutos). Al igual que las convulsiones causadas por la toxicidad de las teofilinas, la fenitoína es menos eficaz, pero se debe de considerar si es refractario a los anteriores. Dosis de 15 mg/kg en no menos de 30 minutos. La agitación o las convulsiones refractarias al tratamiento con benzodiacepinas o barbitúricos puede necesitar de la administración de relajantes musculares para prevenir la hipertermia y la rabdomiolisis, manteniéndose monitorizado el EEG de una forma continua y en ventilación mecánica. En este caso al igual que si aparece focalidad neurológica o coma persistente, se debe de hacer TAC de craneo.

7º. Sueroterapia para rehidratación. Forzar diuresis. La utilización de diuresis alcalina puede ser eficaz para prevenir el fallo renal en los pacientes con rabdomiolisis.

8º. Tranquilizar y ambiente relajado.

9º. Si hipertermia: lavados externos con agua fría y ventilador. En casos extremos estaría indicada la relajación muscular con pancuronio (0.1 mg/kg) con la consiguiente intubación orotraqueal y VM.

10º. La hipertensión arterial discreta responde bien a sedación, la moderada responde a nifedipina 10 a 20 mg oral. La hipertensión severa que no cede tras sedación, se debe de tratar con Nitroprusiato sódico (0.5-5 mg/kg/min), fentolamina (0.05-0.1 mg/kg/min) o labetalol 10 a 20 mg IV. Los betabloqueantes puros se deben de evitar, salvo que el paciente esté fuertemente sedado pues puede conducir a una hiperactividad alfadrenérgica aumentado la hipertensión ⁶⁴.

La taquicardia sinusal, las arritmias supraventriculares o la hipertensión son generalmente transitorias y deben de ser tratadas con vigilancia o con sedación con benzodiacepinas. Si la taquicardia es severa y se asocia con dolor torácico o existe evidencia ECG o clínica de isquémia se debe de iniciar tratamiento específico. La taquicardia sinusal severa o sintomática se debe de tratar con betabloqueantes o bloqueantes de los canales del calcio. Se han utilizado con éxito en animales el esmolol, labetalol, proanolol, diltiazen y verapamil. Se debe de tomar precaución con la utilización de betabloqueantes solos en los pacientes con dolor torácico e hipertensión concomitante o hipotensión ya que puede conducir a una estimulación alfa con paradójico aumento de la TA, aumento del vasoespasmo coronario y disminución del gasto cardíaco. Por esto se recomienda que se utilice con el propanolol un alfabloqueante como fentolamina (5 mg intravenoso cada 15 o 30 minutos en infusión intravenosa rápida) o vasodilatadores como la nitroglicerina o el nitroprusiato para el tratamiento de la taquicardia asociada con hipertensión o dolor torácico. Se ha recomendado el Labetalol, un betabloqueante con débil afecto alfabloqueante a dosis de 10 a 20 mg intravenoso cada 15 o 30 minutos o por infusión continua.

11º. En caso de arritmias ventriculares: lidocaína, labetalol, propanolol o atenolol. La taquicardia ventricular se tratará inicialmente con sedación y oxigenación. Si la disritmia persiste y se utiliza lidocaína se debe de administrar benzodiacepinas profilácticas pues puede inducirse convulsiones. En caso de trastornos de la conducción puede ser útil la administración de bicarbonato sódico. Si existe colapso vascular y en casos extremos se puede utilizar noradrenalina.

12º. Isquémia miocárdica: nitroglicerina o bloqueante de los canales del calcio. En el dolor torácico compatible con isquémia miocárdica: oxígeno, opioides y aspirina. En los pacientes con IAM se debe de considerar la trombolisis y la coronariografia. La fentolamina se ha utilizado en humanos en revertir la vosoconstricción arterial coronaria y parece efectiva en reducir las demandas de oxígeno miocárdico y en mejorar el flujo coronario. No obstante la nitroglicerina se ha utilizado con éxito en este consideración y es de elección.

13º. Indicaciones para intubación orotraqueal y ventilación mecánica son la hipertermia incontrolable, agitación extrema, convulsiones incontrolables, coma profundo con peligro de aspiración.

14º. En caso de coingestión con heroína, la naloxona se debe de utilizar con precaución pues puede exacerbar los efectos de la cocaína. Igual ocurre si los pacientes han tomado benzodiacepinas y se utiliza Flumazenil.

15º. Se deben de hacer investigaciones adicionales: CPK, mioglobina en orina, examen para drogas en sangre y orina. TAC de cráneo para excluir patología cerebral ³¹.

16º. En los enfermos que ingieren cocaína sin envoltorios, se administraran dosis máximas de carbón activado y quizás lavado de estómago. No se debe de dar jarabe de ipecacuana por la posibilidad de convulsiones. Los envoltorios de cocaína en vagina o en el recto se retiraran con visualización directa o manualmente. Los pacientes asintomáticos que ingieren cocaína envuelta deben tratarse conservadoramente con laxantes (sulfato sódico, sulfato magnésico) o irrigación completa intestinal con una solución electrolítica de polietilen glicol, multidosis con carbón activado (previas a la anterior para no disminuir la adsorción) y observación estrecha hasta que los haya eliminado. Aquellos que demuestran signos y síntomas de toxicidad o que evidencia obstrucción intestinal necesitan de intervención quirúrgica.

17º. Los médicos no familiarizados con la intoxicación con cocaína deben de consultar con el centro de toxicología. Los enfermos con intoxicación leve o con una simple y breve convulsión que están asintomáticos después de un período de observación de 3-6 horas pueden ser dados de alta. Aquellos con intoxicación moderada o grave o que tienen complicaciones isquémicas deben de ingresarse en una UCI. Todos los pacientes que han ingerido paquetes de cocaína deben de ingresarse con vigilancia intensiva hasta que no haya evidencia de cuerpos extraños.

Después del alta, se remitirán a un centro de consejo y tratamiento de drogodependencia. A los usuarios de forma intravenosa debe de sugerirse investigación de VIH y hepatitis ⁴⁹.

Cuando la historia es clara y los síntomas leves no es necesario la evaluación de laboratorio. Sin embargo, si los síntomas son graves o no existe historia clínica compatible se debe de realizar un examen de bioquímica y hematimetría general así como análisis cuantitativo de cocaína en sangre y en orina para confirmar y descartar otras intoxicaciones. Se realizará Rx de tórax y ECG completo en los casos moderados y graves. Los dolores torácicos inexplicables exigen ECG y determinaciones enzimáticas seriadas. La cefalea persistente a pesar de la normalización de la presión arterial exige la realización de TAC craneal y/o punción lumbar para descartar hemorragia subaracnoidea. En el paciente con dolor abdominal o de espalda se debe de evaluar la isquémia intestinal o renal. Se analizará la orina y los niveles de CK para descartar mioblobinuria que puedan desencadenar fallo renal.

En los enfermos con fiebre se deben de descartar infecciones ocultas. Las convulsiones breves claramente relacionadas con la utilización de la cocaína, si el paciente esta consciente y alerta no necesitan de posteriores estudios. Los pacientes con sospecha de ser portadores de cocaína deben de realizarse Rx de abdomen con contraste. La intoxicaciones que perduran por más de 4 horas sugieren absorción continua de cocaína y necesitan evaluación Rx y digital de las cavidades (recto y vagina) ⁴⁹.