7. TRATAMIENTO MEDICO

El tratamiento de los pacientes que han ingerido una sustancia cáustica debe realizarse bajo la supervisión conjunta de los equipos médicos y quirúrgicos. El paciente debe ingresar en la sala de observación, prestándose especial atención a la recuperación de las constantes hemodinámicas y evaluación inicial de las lesiones mediante estudio radiológico simple. Se colocará un catéter venoso periférico. Se determinarán los gases en sangre arterial, recuento y fórmula, grupo sanguíneo y pruebas cruzadas.

Si es necesario, se llevará a cabo una intubación endotraqueal. La intubación
nasotraqueal a ciegas está contraindicada debido al riesgo elevado de perforación.

Se practicarán radiografías de tórax y abdomen, a fin de descubrir la presencia de signos de aspiración y/o perforación esofágica o gástrica. Inicialmente los pacientes no deben recibir nada por boca. De forma general está contraindicado el lavado gástrico y la inducción del vómito, dado que estas medidas pueden provocar la aspiración, así como una nueva exposición al cáustico del esófago ya lesionado, lo que hace posible la perforación.

No debe usarse el carbón activado ni los purgantes. El carbón activado no es eficaz para absorber las sustancias químicas cáusticas, y puesto que se adhiere a las mucosas hace imposible la visualización endoscópica de los tramos altos del aparato digestivo (27).

Los purgantes pueden ocasionar distensión gástrica, meteorismo abdominal o vómitos, y pueden empeorar el estado del paciente. Si durante la endoscopia precoz se observa edema o ulceración sobre la laringe, el enfermo debe ser intubado (28).

En resumen:

1. El vómito espontáneo es frecuente. Sin embargo el vómito persistente, 
disfagia, estridor, dolor abdominal severo, vómito de aspecto sanguinolento, o
una ingestión muy cuantiosa, necesitan atención médica inmediata (29).

2. El tiempo transcurrido entre la ingestión y las primeras medidas, influye en
el manejo y pronóstico.

3. Se debe de determinar si hay exposición de la piel o los ojos, en cuyo caso
deben ser irrigadas con agua al menos 15 minutos.

4. Si el detergente es ingerido, el paciente puede deglutir y no hay signos de
insuficiencia respiratoria, se debe de hacer dilución inmediata con agua o 
leche. La cantidad de líquido en dilución se limitará a 60 ml en niños y 150 ml
en adultos de cara a evitar la distensión gástrica.

5. El vaciado gástrico no está indicado dado que es innecesario y puede resultar en riesgos y daños posteriores. El carbón activado no se debe de administrar por ser inefectivo y dificultar la endoscopia posterior. Tampoco se indican sustancias catárticas.

6. No existen antídotos específicos, y la neutralización puede producir daño
posterior por reacción exotérmica.

7. La esofagoscopia debe hacerse de forma precoz si hay salivación, disfagia
persistente o vómitos sangrantes, quemaduras orales, o si hace referencia a una cantidad ingerida masiva. Generalmente realizada en las 24 ª horas y según las circunstancias se podría demorar hasta 48hª., siempre antes de que comience la fase necrótica de la lesión.

8. Persiste controvertido el empleo de corticoides. Los antibióticos no se deben administrar de forma rutinaria.

7. 2. CONTROVERSIAS

7. 2. 1. Sonda Nasogástrica.

No existe acuerdo en relación al papel de colocar una sonda nasogástrica para aspiración gástrica, dilución o lavado. La utilización de sonda nasogástrica ha sido recomendada en varias series (30) como una medida que dificulta la formación de estenosis y permite la alimentación a través de ella. También en este sentido existen opiniones controvertidas en relación con el hipotético traumatismo que supondría su colocación en un esófago previamente dañado con el consiguiente riesgo de infección y estenosis (31).
Una complicación potencial es la perforación esofágica, pero en una reciente revisión de más de 4200 pacientes con ingestión de cáusticos reveló la ausencia de perforación en relación con este procedimiento (32). La colocación puede ser realizada mediante guía endoscópica y bien fijada para evitar desplazamientos. Posteriormente se debe aspirar el contenido gástrico e incluso se puede proceder a administrar pequeñas cantidades de agua 120- 250 ml con intención de dilución o lavado (33).

7. 2. 2. Empleo de diluyentes.

No existe acuerdo sobre el uso de los diluyentes en el tratamiento de las ingestiones de cáusticos. La dilución con 250 ml de agua ( 120 ml en niños), leche o bebidas no gaseosas puede ser recomendable en determinados casos, dado que el agente puede quedar adherido a la pared del esófago. Aunque se dice que su empleo puede exponer al estómago a la acción cáustica del producto, ésta será diluida. El papel desempeñado por los agentes diluyentes tras la ingestión de cáusticos líquidos está menos clara pero es habitualmente recomendada, aunque pueden favorecer el vómito y la re-exposición del esófago a agentes corrosivos resultando en una reacción exotérmica. En líneas
generales el uso de diluyentes no suele ser efectivo en limitar el daño tisular, a menos que se empleen a los pocos minutos de haberse producido la ingesta (34).

7. 2. 3. Neutralizantes

No hay suficiente evidencia disponible para recomendar la neutralización de la ingestión de bases con solución de ácidos y viceversa.
Ante una lesión oro-facial por mínima que sea, como edema de labios, depapilación de lengua, etc., se debe de ingresar al paciente y realizar estudio endoscopico para valorar el tratamiento médico, el cuál será diferente según los hallazgos endoscópicos y la agresividad del agente cáustico. Se deben descartar posibles lesiones aspirativas con una radiografía de tórax previa. La endoscopia la efectuamos entre las 6 y las 48 horas siguientes al accidente, preferiblemente en las 24ª horas, buscándose lesiones en cavidad oral, hipofaringe, y esófago en todo su trayecto con especial atención a cardias y
revisándose sistemáticamente el estómago. El hecho de desconocer estas lesiones es más peligroso que el progresar el endoscopio hasta la cámara gástrica.

7. 2. 4. Corticoides.

A pesar de su relativa frecuencia y de las secuelas a que puede dar lugar , no existe un acuerdo sobre la actitud a seguir en los pacientes con esofagitis cáustica.

Desde los estudios experimentales de Spain y colaboradores (1) y Haller y Bachman sobre la acción de los esteroides, éstos se convirtieron en parte importante del tratamiento y han sido varios los autores que los relacionan con una disminución en la incidencia y severidad de las secuelas (35, 36). Otros autores sin embargo, no aceptan estos beneficios potenciales (31) e incluso asocian su utilización a una mayor incidencia complicaciones, sobre todo cuando existe también afectación gástrica. Su recomendación se basa en estudios en animales que demuestran descenso en la formación de colágeno y correspondiente estenosis. Las quemaduras esofágicas de primer grado no necesitan el uso de esteroides, dado que no desarrollan estenosis. En las 
estenosis que ocurren pese a tratamiento resulta más eficaz el tratamiento con
dilataciones, siendo en estos casos menos necesario la cirugía (37). Hasta el momento actual, los diferentes estudios controlados en pacientes con quemaduras de segundo y tercer grado difieren en sus conclusiones. En un estudio prospectivo controlado, el tratamiento con esteroides no presentó efecto sobre la mortalidad, incidencia de hemorragia gastrointestinal o perforación esofágica ( 38).

En el supuesto de que sea considerado el tratamiento con esteroides las dosis que se recomiendan son de 0.1 mg/Kg/24h de dexametasona o 2 mg/Kg/ 24h de metilprednisolona durante tres semanas y luego ir disminuyendo (37). El sangrado activo y la perforación son contraindicaciones para el empleo de corticoides.

7. 2. 5. Antibióticos.

Tampoco existe unanimidad en la utilización de antibioterapia en estos casos. El uso de tales fármacos surge de su papel profiláctico en pacientes que reciben esteroides y en la alta incidencia de infección que se observa en estudios realizados en animales.

Aquellos pacientes con ulceración transmural o necrosis extensa presentan importante riesgo de perforación, el papel de los esteroides en este grupo puede resultar muy peligroso.

Mientras algunos autores preconizan su utilización conjuntamente con esteroides para prevenir las complicaciones asociadas a la infección, otros los rechazan por el riesgo de sobreinfección por hongos o gérmenes multirresistentes, reservándolos sólo como tratamiento en infecciones establecidas. El uso de antibióticos de amplio espectro tales como cefalosporinas de primera y segunda generación debe ser tenido en cuenta en
pacientes que estén recibiendo tratamiento con esteroides (39).

7. 2. 6. Tratamiento de la estenosis por cáusticos.

Son numerosos los trabajos emprendidos con intención de identificar la formación de estenosis esofágica. A pesar de los esfuerzos en la prevención, entre 7%-15% de los niños con quemaduras de esófago desarrollan estenosis. El tratamiento de la estenosis esofágica por cáusticos permanece controvertido. Aunque algunos autores defienden el by-pass quirúrgico como tratamiento de elección ( 40), la mayoría consideran adecuado un programa de dilataciones de forma inicial y cirugía de by-pass si la estenosis no es resuelta en el plazo de 3-12 meses (41). Los intentos de dilatar las 
estenosis severas conllevan un alto riesgo de perforación el cuál es más frecuente en las dilataciones iniciales. La amplia mayoría de las perforaciones ocurren en intentos por vía anterógrada, siendo infrecuente por vía retrograda. El tipo de cáustico ingerido es un factor determinante del buen resultado en la técnica de dilatación. Las estenosis que complican la esofagitis por lejía, son más resistentes y con peor resultado tras la dilatación.

La edad es otro factor que influye en el pronóstico. La dilatación de la zona estenótica en pacientes menores de ocho años suele presentar mejor pronóstico que en los mayores.

Otro factor que influyen en el éxito del tratamiento conservador es la extensión de la estenosis, cuando afecta a menos de 5 cm de la longitud esofágica y se localiza en el tercio superior del esófago son de mejor pronóstico (42). Las dilataciones periódicas pueden conseguir una deglución normal, aunque ello puede ocurrir después de un intervalo de tiempo prolongado.