8. CIRUGÍA

No existe acuerdo en relación a la necesidad de la cirugía precoz en las lesiones de tercer grado tanto en el esófago como en el estómago. Algunos autores defienden la cirugía precoz para prevenir la muerte por hemorragia masiva, perforación, y otras complicaciones, otros autores se separan de dicha actuación cuando los tejidos están marcadamente inflamados y necróticos. La mortalidad para la gastrectomía de urgencia supera el 40%. El manejo conservador puede ser suficiente para la mayoría de secuelas que resultan de las quemaduras de grado 2b (21).

Las indicaciones de tratamiento quirúrgico urgente son: hematemesis severa, signos radiográficos de perforación visceral o abdomen agudo, necrosis cáustica digestiva extensa. Dicho tratamiento incluye realizar una esofagogastrectomía total, esofagostomía cervical y yeyunostomía de alimentación. En todos los demás casos , la necesidad de intervención quirúrgica es indicada por la endoscopia precoz, preferiblemente en las primeras 24 horas (43). Si al ingreso no se considera indicada la cirugía, el seguimiento en UCI se debe centrar en detectar precozmente signos de 
perforación de esófago o vísceras intrabdominales y/o sangrado agudo. Una vez superados todos los problemas agudos hay que plantearse la cirugía reconstructiva, pero son solo los exámenes endoscópicos los que nos permitirán indicar si ésta es posible y el momento adecuado de practicarla, ya que es necesario una estabilización del proceso cicatricial que suele ocurrir entre 50 y 120 dias posteriores. Cuando existe estenosis grave de hipofaringe, el restablecimiento de la continuidad digestiva es muy difícil.

8. 2. CIRUGÍA DE RECONSTRUCCIÓN.

Las esofagoplastias son técnicas de reconstrucción de la continuidad digestiva después de una exéresis parcial o total del esófago o de la derivación del mismo, cuando no es posible o no está indicada su extirpación. Las indicaciones incluyen patología benigna como lesiones irreversibles de origen péptico o cáustico que requieren exéresis y patología neoplásica del esófago y cardias. Si bien actualmente el estómago es el órgano más utilizado para reemplazar al esófago, el colon debido a sus características anatómicas de longitud, tamaño y vascularización es también un buen sustituto del esófago. La plastia cólica estará indicada cuando no puede utilizarse el estómago. La existencia de patología gástrica subyacente, cirugía gástrica previa o inviabilidad del órgano tras una agresión por cáusticos hacen imposible la utilización del estómago. En el post-operatorio será necesario la práctica de un tránsito digestivo para apreciar la existencia o no de dificultad al paso del contraste a través de la anastomosis.

Si tras reiniciar la dieta oral se aprecia dificultad de la deglución, así como reflujo alimentario a través de la colostomía cervical, se debe de practicar una
endoscopia y valorar la zona anastomótica. Es posible que exista una estenosis cicatrizal cuya solución puede depender de progresivas dilataciones guiada con endoscopia bajo anestesia general, e incluso la exploración quirúrgica con apertura de la anastomosis.La situación clínica precaria del paciente, así como el ambiente necrótico-séptico de toda la zona afectada tras la agresión, contraindican cualquier intento de cirugía reconstructiva en un mismo tiempo. Más tarde, y cuando las condiciones del enfermo lo permitan, se procederá a la reconstrucción del tránsito digestivo. La coloplastia izquierda isoperistáltica irrigada por la arteria cólica superior izquierda es, a juicio de bastantes autores la plastia de elección (44).

8. 2. 1. Complicaciones de la cirugía de reconstrucción.

Existen dos importantes complicaciones postoperatorias tras la realización de
coloplastia. La complicación más frecuente es el fallo de la anastomosis 
esofagocólica cervical y la consecuente fístula, aproximadamente 25% de los casos. El principal factor responsable de este hecho sería isquémico, frecuentemente por una mala vascularización de la plastia cólica. En segundo lugar la aparición de estenosis sobre la zona de la anastomosis  aproximadamente en el 10% de los casos (45). En la prevención, control y tratamiento de ambas complicaciones, la colostomía cervical (46) desempeña
un papel muy importante, ya que evita en muchos casos la necesidad de una
reintervención. Por todo ello, se recomienda la realización de una colostomía cervical como acto quirúrgico asociada al procedimiento de la coloplastia.

Según el grado de cicatrización gástrica se puede plantear gastrectomía subtotal conanastomosis Bilroth II y gastroyeyunostomía (19).