2. ENVENENAMIENTOS POR SERPIENTES

2. 1. CLASIFICACIÓN

Las serpientes, suborden Serpentes, pertenecen a la clase Reptilia y al orden Squamata que también comprende a los lagartos. Las serpientes venenosas se pueden clasificar en cinco familias: columbridae, elapidae, hydrophiidae, viperidae y crotalidae. En la tabla 1 mostramos dicha clasificación, hemos omitido aquellas familias que no cuentan con representantes venenosos y hemos considerado a los Crotalidae como otra familia diferente de los Viperidae.

En España hay representantes de las familias viperidae y colubridae. De la familia viperidae las presentes en España son la Vipera áspid (víbora áspid) que habita en las zonas pirenaica y prepirenaica, Vipera berus (víbora europea) en la región cantábrica y Vipera latastei que se extiende por toda la península ibérica. La familia columbridae cuenta con la Macroprotodon cucullatus del sur de la península ibérica salvo por la región cantábrica y pirenaica; y con el Malpolon monpessulanus (culebra bastarda), que es el ofidio mas grande de Europa, llegando a medir hasta dos metros y medio y se encuentra distribuida por toda la península ².

En Francia está presente la Vipera áspid presente en las tierras meridionales, Vipera berus que se extiende al norte de una línea que va desde la región del Loira a las Ardenas, en el macizo central y en el Jura. Vipera seoanei en el País Vasco Francés y Vipera ursini en la región de Mont-Ventoux ³ .

En EEUU y Sudamérica hay representantes de las familias Elapidae y crotalidae ⁴ .

2. 2. EPIDEMIOLOGÍA

Es difícil conocer el número de mordeduras por serpientes venenosas en el mundo. En Francia se estima que hay unas 1.000 por año que precisan hospitalización, con una mortalidad de 3-4 casos por año, todos ellos por víboras. Las mordeduras se producen de abril a octubre, fechas en las que las víboras tienen mayor actividad, con un pico de máxima incidencia en julio y agosto. Los accidentes afectan a todas las edades pero los mas graves afectan a niños y personas con antecedentes cardiovasculares. Las mordeduras suelen ser accidentales, afectando a los miembros inferiores y superiores en la misma proporción, excepcionalmente afectan a otras partes del cuerpo ³.

En EEUU hubo en 1.991  72.331 casos de mordedura, de los que 8.000 fueron originados por serpientes venenosas, con una mortalidad de 10 a 15 muertes por año ⁵. En España se estiman unas 3-5 muertes al año.

De las mordeduras de serpientes, muy pocas son debidas a serpientes venenosas, y de las mordeduras de éstas últimas fallecen entre un 1-2 % en Europa y EEUU, en tanto que en India o Brasil fallecen el 10-20%, en estos últimos paises se podría disminuir la mortalidad si las víctimas recibieran un tratamiento médico precoz y adecuado.

En 1.974 Russel estimó en 1 millón por año el número de mordeduras por serpientes venenosas en el mundo ⁶. En 1.954, Swaroop y Grab, en un informe para la OMS, calcularon en 30.000-40.000 el número de fallecimientos en el mundo por esta causa ⁷, pero dichas cifras son teóricas pues en los paises del tercer mundo no hay registros fiables.

Los paises donde se produce el mayor número de mordeduras y muertes por serpientes venenosas son Asia, la India, Brasil y Venezuela, pero se tienen pocos datos de África y Oriente Medio. En la India se registraron 23.584 mordeduras en 1.969, falleciendo 1.134 personas, probablemente el número de casos no registrados sea mayor. En Brasil hubo 51.026 mordeduras en 1.970, con 1.153 muertes. Australia tiene pocas mordeduras. Los lugares donde se producen mayor número de muertes, en relación a su población, por mordeduras de serpientes son Okinawa y las islas del archipiélago Ryu-Kyu del Japón. En Birmania la tasa de fallecimientos por mordeduras de serpientes es superior al 15 por 100.000 habitantes. En la tabla 2 mostramos las muertes anuales en diferentes partes del mundo y las serpientes que las originan, tomada de Valledor de Lozoya ^{1, 7}.

2. 3. LAS SERPIENTES Y SU VENENO

2. 3. 1. El aparato venenoso

Las serpientes se pueden clasificar por sus dientes. 1. Aglifos son serpientes no ponzoñosas, carentes de dientes inoculadores de veneno, constituyen la gran mayoría de las mismas. No tienen glándulas venenosas, pero su saliva es rica en enzimas o fermentos destinados a digerir la presa. Pertenecen a este grupo especies de la familia colubridae y boidae. Con boas, pitones y culebras. 2. Opistoglifos, en ellas los dientes posteriores de los maxilares superiores son algo más grande que los demás, con un acanaladura en su cara anterior y conectados a unas glándulas salivales algo modificadas productoras de una saliva débilmente ponzoñosa. Deben retener su presa e inocularle el veneno mientras las tragan, no pudiendo actuar sobre animales grandes. A este grupo pertenecen las especies venenosas de la familia colubridae (en España Malpolon monpessulanus o culebra bastarda y Macroprotodon cucullatus). 3. Proteroglifos, el veneno es más potente, es inoculado de forma mas rápida por un par de dientes o colmillos situados en la parte anterior de los maxilares superiores, y a veces por el par siguiente. Estos dientes tienen un canal interno, estando separados saliva y veneno en las glándulas por una fascia membranosa. Deben morder durante cierto tiempo para inocular cierta cantidad de veneno. Este aparato es mas evolucionado y a este grupo pertenecen las familias elapidae e hydrophiidae, serpientes como las mambas, cobras, serpientes de coral, búngaros, serpientes marinas y demás elápidos. 4. Solenoglifos, representan el grado más alto de sofisticación, tienen dos colmillos o dientes anteriores muy grandes, los de las demás son pequeños, Son móviles, al tener una articulación móvil en su base que les permite ser abatidos sobre el paladar en posición de reposo, irguiéndose cuando el reptil desea morder. Dichos colmillos tienen forma de gancho y están huecos, desembocando su conducto interno cerca del ápice, por su base están comunicados con las glándulas venenosas de Duvernoy, una a cada lado de la cabeza. Al morder su presa son exprimidas por los músculos temporales y masticatorios, liberando el veneno hacia los colmillos tubulares, por donde es conducido a presión hasta el punto de inoculación. Este sistema de inyección de veneno logra inocular mucha cantidad de forma casi instantánea, no precisando retener su presa para envenenarla. A este grupo pertenecen las familias viperidae y crotalidae, conocidas como víboras verdaderas y crotalinos o serpientes de cascabel y víboras de las fosetas.

Las mordeduras de serpientes no ponzoñosas (aglifos) dejan huellas de dientes en hileras uniformes o arañazos sobre la piel. Las serpientes ponzoñosas dejan además los puntos de intersección de los colmillos; la separación entre estas dos marcas da idea del tamaño de la serpiente. Es importante diferenciar las marcas de los colmillos de las de los dientes, para diferenciar si estos son anteriores (proteroglifos o solenoglifos) o posteriores (opistoglifos). Siempre que se pueda los compañeros de la víctima deben matar la serpiente y llevarla al lugar de tratamiento, o al menos la cabeza conservada en alcohol al 70% o formol al 10% ⁸ .

2. 3. 2. Las Serpientes

Es importante la identificación de la serpiente para ello realizamos una breve descripción de las mismas.

Familia colubridae, comprende casi 2.000 especies, la mayoría inofensivas o solo moderadamente venenosas. Son activos y de ágiles movimientos, con pupilas redondeadas, aunque pueden ser elípticas en algunas especies, cola larga, cuerpo delgado y cabeza solo algo mas ancha que este, en la que existen grandes placas o escudos, a diferencia de las pequeñas escamas que recubren la cabeza de los viperinos. Se alimentan de pequeños vertebrados e insectos, en su gran mayoría son aglifas, las venenosas son opistoglifas.

Familia elapidae, comprende algunas serpientes, con dientes proteroglifos, como las cobras, mambas, búngaros, serpientes de coral y serpientes australianas. Las cobras son las mas conocidas, parecen grandes culebras, pero al sentirse irritadas se yerguen y expanden la piel a ambos lados del cuello, la cual es tensada por las costillas cervicales que tienen una articulación móvil con la columna vertebral. Lo que constituye una pauta disuasoria antes del ataque. Las mambas son africanas, prefieren los arboles al ser excelentes trepadoras, son muy ágiles y agresivas, que no han desarrollado pautas de advertencia antes del ataque. Sus dientes venenosos son más largos y curvados que los de las cobras y pueden situarlos en posición muy anterior al ser móviles. Pueden alcanzar 15 km/hora incluso entre la maleza mas espesa, Por su color verde o negro poseen un extraordinario mimetismo que las hace muy difíciles de distinguir entre las ramas y la vegetación. También son conocidas en África como las "serpientes de los siete pasos", pues aseguran los nativos que tras su mordedura no se puede dar uno más sin caer al suelo fulminado. Los búngaros son asiáticos, su mordedura causa poco o ningún dolor y escasos síntomas locales, pero en pocas horas desarrollan graves síntomas neurológicos. Son nocturnos y poseen bandas transversales de colores. Son remisos a morder, si lo hacen suele ser por la noche y tenazmente con lo que logran inocular una buena cantidad de veneno. Las serpientes de coral , son americanas, mas bien pequeñas, de menos de medio metro aunque pueden llegar a metro y medio. Se encuentran desde los desiertos de EEUU y México a las selvas tropicales y subtropicales de América Central y del Sur. Causan pocos accidentes fatales aunque su veneno es muy potente. Muestran una pauta cromática muy llamativa con secuencias alternantes de bandas o anillos negros, rojos, blancos o amarillos. Los elápidos australianos incluye sesenta y cinco a setenta especies entre las que destacan la serpiente tigre, que origina el mayor número de víctimas en Australia; taipan, que llega a medir hasta cuatro metros, siendo muy agresiva, es una de las serpientes venenosas mas grandes del mundo, junto a la cobra reina y la mamba negra de África; serpiente de cabeza de cobre, etc.

Familia hydrophiidae, incluye las serpientes marinas, con un aplastamiento lateral del cuerpo y sobre todo de la cola, cierre valvular de las ventanas nasales y en su orientación hacia arriba. La cabeza y la parte del tronco mas próxima a ella son mas finas en relación al abdomen mas grueso y pesado, además las escamas ventrales suelen ser del mismo tamaño que las dorsales. Habitan los mares cálidos del indopacífico, sobre todo en el sudeste de Asia, y Australia; faltan por completo en el Atlántico.

Familia viperidae, son las que poseen el aparato venenoso mas evolucionado, incluye las víboras, se encuentran en Europa, Asia y África. Son serpientes de cabeza grande y triangular, debido a la presencia de voluminosas glándulas venenosas de Duvernoy, la cabeza tiene unas pequeñas escamas. El cuerpo es grueso y la cola corta. Las pupilas son verticales como las de los gatos, adaptados a visión nocturna, pues cazan de noche o en lugares umbríos. Su aparato venenoso es solenoglifo. Algunas frotan sus anillos o emiten silbidos antes de atacar.

Familia crotalidae, de morfología similar a las víboras, incluye las serpientes de cascabel, con su dispositivo sonoro característico en el extremo de su cola, y las víboras de las fosetas.

2. 3. 3. El veneno

Los venenos se cuantifican según su potencia por la dosis letal mínima, o cantidad de veneno que inyectada es capaz de matar a un animal de laboratorio en el plazo de 24 horas, extrapolada al hombre y en miligramos. En la tabla 3 mostramos la dosis letal mínima en el hombre y la dosis media inoculada de diferentes serpientes venenosas.

Los venenos de las serpientes son mezclas complejas formadas por proteinas y polipéptidos con una actividad tóxica y enzimática. Pueden ser proteolíticos, coagulantes, hemolíticos y neurotóxicos. En general los venenos de los elápidos e hidrófidos suelen tener efectos neurotóxicos, en tanto que los viperinos y crotálidos los tienen hemotóxicos-citotóxicos.

Los venenos de elápidos tienen neurotoxinas, miotoxinas y cardiotoxinas. Las primeras producen bloqueo pre y postsináptico en las placas neuromusculares, originando una parálisis flácida que puede afectar a los músculos respiratorios, su actividad es de diez a once veces mayor a la de la d-tubocuranina. Las miotoxinas y cardiotoxinas despolarizan las fibras musculares esqueléticas, cardíacas y lisas, disminuyendo el rendimiento del corazón, originando parálisis, todo ello favorece el shock.

Existen, también en algunos venenos, enzimas o proteinas con actividad enzimática como colagenasas, que disgregan el tejido conectivo, fosfolipasa, fosfodiesterasa, etc., que originan hemólisis, nucleotidasa. ribonucleasa, desoxirribonucleasa que actúan sobre ácidos nucleicos. Fosfatasas ácidas y alcalinas que producen descenso de presión arterial. Sustancias que liberan bradiquinina e histamina, con formación de edema. Poseen factores activadores de la coagulación que desencadenan trombogénesis, y otros activadores del complemento que origina citolisis. En la tabla 4 mostramos los componentes químicos activos de los venenos de serpientes y sus efectos.

Los venenos de la víboras poseen un enzima Kalikreina-like que produce liberación de cininas (bradicinina, etc.) y dos factores que actúan sobre la hemostasia, uno que es inhibido de la agregación plaquetaria (fosfolipasa A₂), y otro que actúa como fibrinolítico, y dos activadores de los factores X y V. Los envenenamientos por víboras producen manifestaciones inflamatorias, digestivas y hemodinámicas. Las alteraciones de la coagulación se producen tardíamente en los casos mas graves.

Los efectos de estos venenos son los siguientes:

1. Efectos citotóxicos e inflamatorios. Por acción de enzimas citolíticas y activación del complemento se liberan mediadores de la inflamación por parte de mastocitos y eosinófilos (histamina, serotonina, bradicinina, etc.) que originan vasodilatación, aumento de la permeabilidad capilar con formación de edema, en ocasiones dificulta la circulación de la sangre con necrosis celular y fenómenos de gangrena.

2. Efectos hemolíticos. La hemólisis es causada por enzimas proteolíticas y complemento, lo que conlleva anemia que agrava el shock.

3. Efectos trombóticos y hemostáticos. Muchos venenos activan los factores de coagulación X, V, protrombina y fibrinógeno, y pueden dañar el endotelio vascular. Inicialmente hay un cuadro de coagulación intravascular diseminada (CID), posteriormente hemorragias generalizadas (por orina, digestivo, respiratorio, piel) por agotamiento de los factores de coagulación.

4. Efectos cardiotóxicos. Con disminución del gasto cardíaco y arritmias.

5. Efectos miotóxicos. Con miolisis, bloqueo sobre la placa neuromuscular y parálisis respiratoria.

6. Efectos nefrotóxicos. La mioglobinuria, hemoglobinuria y shock pueden producir fallo renal agudo.

7. Efectos neurotóxicos. El veneno actúa sobre las placas neuromusculares de forma similar al curare, originando bloqueo en la transmisión del impulso nervioso a dicho nivel, parálisis muscular, con parálisis respiratoria y muerte.

8. Anafilaxia. Al estar formados por proteinas de gran peso molecular, actúan como antígenos que despiertan reacción antígeno-anticuerpo que puede ser de dos tipos: tipo I o inmediata, reacciona el antígeno con el anticuerpo fijo a los mastocitos liberando histamina y otras sustancias, que producen hipotensión, shock, broncoespasmo, etc. Y tipo III, mas tardía, en la que los inmunocomplejos tras varios días se depositan en los pequeños vasos sanguíneos originando vasculítis, glomerulonefrítis, etc.

En la tabla 5 mostramos los efectos mas marcados según lo distintos tipos de serpientes.

2. 4. SINTOMATOLOGÍA

Los síntomas originados tras la mordedura de una serpiente dependen de la cantidad, potencia y naturaleza del veneno, lo que a su vez depende de la especie de serpiente. Pueden aparecer síntomas locales y generales. Estos últimos varían en función de que el veneno sea neurotóxico o hemotóxico-citotóxico.

2. 4. 1. Síndrome neurotóxico

Lo producen los elápidos e hidrófidos. Las marcas de los dientes se aprecian como dos punciones, a menudo seguidas de otras menos aparentes y dispuestas en dos filas paralelas.

El dolor y la inflamación local no suelen ser muy intensos y pueden faltar por completo. Aunque en el caso de las cobras y el taipán pueden ocasionar dolor, edema, vesículas y necrosis de la zona mordida. En ocasiones aparecen parestesias y entumecimiento en el miembro de la mordedura.

Los síntomas neurológicos aparecen inmediatamente o se demoran hasta 4 a 6 horas. Las primeras manifestaciones incluyen debilidad, mareo, nauseas, vómitos, fasciculaciones musculares, hormigueo en cuero cabelludo o punta de los dedos y somnolencia. Posteriormente se afectan los pares craneales con disfagia, disfonía, disartria, pseudotrismus, ptosis palpebral, diplopia y midriasis. Todo ello en casos de envenenamiento leve-moderado.

En casos severos hay además parálisis de la musculatura del cuello y de extremidades, ataxia, fatiga y dificultad para respirar con movimientos respiratorios cada vez menos perceptibles hasta llegar a la parada respiratoria. El sensorio está conservado hasta que la víctima entra en estupor, coma cada vez mas profundo, convulsiones y muerte. Si la muerte no se ha producido en las primeras 20 horas, rara vez acaecerá.

2. 4. 2. Síndrome hemotóxico-citotóxico

Está causado por víboras, serpientes de cascabel y demás crotálidos. Aunque algunos elápidos e hidrófidos lo originan junto al síndrome neurotóxico.

Víboras y serpientes de cascabel dejan al morder dos heridas levemente lineales, no distanciadas mas de un centímetro, en ocasiones por dentro se ven dos filas de marcas de los pequeños dientes inferiores.

Al ser mordida la víctima experimenta un dolor intenso, acompañado de inflamación y edema que se extiende a zonas vecinas, incluso a todo el miembro, pudiendo ocasionar síndromes compartimentales con gangrena. En las mordeduras de cara y cuello la tumefacción puede dar asfixia al obstruir la vía respiratoria. Junto al dolor aparece paresia transitoria del miembro mordido, linfangitis, livedo reticularis o cutis marmorata y adenopatías. Formándose vesículas o ampollas serosas o sanguinolentas. En general tras la picadura de la víbora europea la sintomatología se detiene aquí, en otros casos hay cefaleas, nauseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, hipotensión o síncope. Pueden aparecer grandes equímosis, necrosis tisulares y gangrenas que pueden precisar amputación, de todas formas los tejidos suelen ser más viables de lo que su aspecto hace sospechar.

Las mordeduras de víboras, crotalínos, cobras, otros elápidos y serpientes de mar pueden originar anemia intensa progresiva de tipo hemolítico por destrucción de hematies por enzimas proteolíticas, activación del complemento, microangiopatía y microtrombosis generalizada. La analítica sanguínea mostrará descenso de hemoglobina, hematocrito, con aumento de bilirrubina indirecta o libre y hematíes fragmentados o espiculados. Siendo frecuente encontrar de 20.000 a 30.000 leucocitos con predominio de neutrófilos y eosinófilos.

El veneno puede actuar sobre la coagulación y dañar el endotelio vascular con aparición del síndrome de coagulación intravascular diseminada (CID), con consumo de plaquetas, fibrinógeno y otros factores de la coagulación. Al agotarse las plaquetas y los factores de la coagulación aparecen las hemorragias (hematemesis, melenas, epístaxis, hematuria, equímosis, petequias, también en corazón, cerebro, glándulas suprarrenales que lleva a la insuficiencia cortico suprarrenal y shock.). Todo ello lleva a shock, coma e insuficiencia renal.

Analíticamente hay trombopenia de hasta 10.000/ml, hipofibrinogenemia y aumento de los productos de degradación del fibrinógeno, con todos los tiempos de hemorragia retrasados.

El pronóstico de los envenenamientos depende de la aparición de insuficiencia renal y CID, lo que no suele ocurrir antes de 24-48 horas, siendo difícil establecer la predicción de la gravedad antes.

2. 4. 3. Otros síndromes

La cardiotoxicidad y miotoxicidad aparecen con mayor frecuencia en las mordeduras de cobras, otros elápidos y serpientes marinas. Con frecuencia desencadenan arritmias cardíacas, incluso fibrilación ventricular y parada cardíaca, favorecidas por la hiperpotasemia.

Algunos venenos son depresores del miocardio, con descenso del gasto cardíaco, lo que junto a la hipotensión mediada por vasodilatadores como la bradicinina puede llevar al shock.

A nivel muscular aparecen mialgias y debilidad muscular.

2. 4. 4. Reacciones anafilácticas

Pueden ser de dos tipos:

Las mediadas por hipersensibilidad tipo I o reacción anafiláctica propiamente dicha, aparece por la mordedura de una serpiente a cuyo veneno la víctima está sensibilizada. Se inicia con rinorrea, estornudo, lagrimeo, enrojecimiento conjuntival, congestión facial, prurito generalizado, urticaria, taquicardia e hipotensión. Las situaciones mas graves conllevan broncoespasmo o edema laríngeo con gran dificultad respiratoria, taquicardia e hipotensión arterial por shock cardiovascular.

Las mediadas por hipersensibilidad tipo III, que aparece a los varios días o semanas de la mordedura con fiebre, artralgias, linfadenopatías, angioedema y urticaria. Puede aparecer glomerulonefrítis o síndrome nefrótico por deposito de inmunocomplejos en glomérulos renales, o vasculitis como la púrpura de Shönlein-Henoch.

2. 4. 5. Gradación de los envenenamientos por serpientes

La unidad de venenos del Instituto Pasteur ha elaborado una clasificación de los envenenamientos por mordedura de víbora, la mostramos en la tabla 6, a partir de un análisis de los signos clínicos y su evolución. Esta gradación permite establecer a partir de la evolución en las primeras horas, la gravedad potencial de la mordedura. Mostramos en la tabla 7, además, los resultados de un estudio de 102 casos de mordedura por víbora en Francia ^{9, 10, 11, 12, 13}.

2. 5. EVOLUCIÓN

En el caso de las mordeduras por víboras la evolución suele ser buena en los grados 0 y 1 (68 % de los casos), también en el grado 2 (29 % de casos), pero en el 5 % de casos, grado 3, el pronóstico puede ser fatal. Básicamente el pronóstico depende de la cantidad de veneno inyectada.

En las mordeduras venenosas, sin tratamiento, la mortalidad no es mayor del 5-10 %, como mucho llega al 20 % en los casos de las especies mas temibles y con venenos mas potentes. En España, Europa y USA la mortalidad es del 1-2 % ¹.

La causa de la muerte es una parada respiratoria en las serpientes que poseen venenos neurotóxicos, o por hemorragias generalizadas o CID, en las que tienen venenos hemotóxicos. La insuficiencia renal es otra causa tardía de muerte en éstas últimas. También tienen mal pronóstico la necrosis o gangrena en el lugar de la mordedura y el shock anafiláctico.

La gravedad suele ser mayor en las serpientes mas grandes (inoculan mas veneno), mas jóvenes (son mas agresivas y su veneno es mas concentrado), cuando la mordedura es en la cara-tronco respecto de las extremidades; si la inoculación se produce directamente en un vaso sanguíneo y si las víctimas son ancianos debilitados o niños ¹.

2. 6. ANALÍTICA

En las mordeduras por víboras suele haber leucocitosis con neutrofília (mayor de 12.000/ml), en los grados 2 y 3. Anemia hemolítica y alteraciones de la coagulación. En las formas moderadas hay trombopenia. En las severas aparece coagulopatía de consumo de origen multifactorial con alteraciones electrolíticas (hiponatremia, etc.), acidosis metabólica e hipoxemia.

2. 7. TRATAMIENTO

El problema principal es evaluar de forma precoz la gravedad del envenenamiento, para aplicar el tratamiento mas apropiado. Se puede aplicar tratamiento sintomático y específico.

2. 7. 1. Tratamiento sintomático

A nivel prehospitalario, alejaremos el paciente de la zona de riesgo para evitar nuevas mordeduras. Lo pondremos en reposo, sobre todo el miembro mordido, desinfectando con povidona iodada el lugar de la mordedura. Administraremos un analgésico suave como aspirina o paracetamol, si el paciente tiene dolor, y un ansiolítico si es necesario.

Canalizaremos una vía venosa, en el lugar opuesto a la mordedura, para administrar líquidos en función del estado hemodinámico. Administrando adrenalina i.v. si aparece shock anafiláctico. La utilidad de los corticoides no ha sido demostrada.

Algunos autores recomiendan la aplicación de una banda constrictora ancha, no un torniquete, en la zona próxima a la mordedura, para impedir el retorno venoso superficial y linfático, inmovilizando la extremidad con entablillado ¹⁴. Realizaremos una incisión lineal de 1 cm de longitud y 3 mm de profundidad como máximo, entre las marcas de colmillos, aplicando aspiración de la herida utilizando un embudo conectado a un sistema de vacío o un extractor de leche, o la boca; esta succión para que sea efectiva debe comenzarse antes de pasar 15 minutos desde la mordedura y debe mantenerse durante 30 minutos ¹⁴. Según algunos autores, estas maniobras no solo no son efectivas sino peligrosas ³.

En el Hospital, administraremos la vacuna antitetánica siendo vigiladas las víctimas durante seis horas para asegurar la ausencia de edema en el grado 0, o ver la aparición de signos generales en el grado 1. Las víctimas con grado 2 y 3 precisan ingreso en UCI.

En las formas mas graves será preciso el aporte de cristaloides, coloides y derivados sanguíneos (albúmina, plasma fresco, etc.). Monitorizaremos la tensión arterial, la diuresis, la presión venosa central, o realizaremos cateterismo de arteria pulmonar en caso de aparecer edema pulmonar, para guiar el aporte de volumen o drogas vasoactivas (dopamina, dobutamina).

Según la gravedad se realizará analítica con grupo sanguíneo, hemograma, coagulación, iones sanguíneos y urinarios, urea, creatinina, glucosa, gases sanguíneos, electrocardiograma y radiografía de tórax.

Otras medidas son la analgesia, heparina de bajo peso molecular profiláctica. La administración de antibióticos contra los anaerobios es controvertido.

Tratamiento de las complicaciones: administraremos oxígeno, en ocasiones será necesario la intubación y ventilación mecánica si aparece parálisis respiratoria o edema pulmonar. Ante la aparición de insuficiencia renal haremos hemodiálisis. El papel de la plasmaféresis es más teórico y no ha sido realmente evaluado en estos casos.

2. 7. 2. Tratamiento específico

El suero antiviperino es la piedra angular del tratamiento cuando la inoculación es importante ¹⁵. En los Estados Unidos se dispone de dos sueros realizados por los laboratorios Wyeth, uno para crotálidos y otro para elápidos. Para los envenenamientos por otras especies existe un centro de envenenamiento en el estado de Oklahoma. En Europa hay un suero fabricado por el Instituto Pasteur, útil para todas las especies de ofidios venenosos de este continente. En la Tabla 8 mostramos algunas entidades que elaboran sueros antivenenosos en el mundo.

La inmunoterapia a base de fracciones de inmunoglobulinas específicas es la base del tratamiento. El suero equino se obtiene por hiperinmunización, las inmunoglobulinas son fragmentadas (FAB₂) y purificadas. Neutralizan rápidamente las actividades tóxicas y enzimáticas del veneno, evitando la aparición de formas potencialmente severas (grado 3).

Hay una presentación de fragmentos de inmunoglobulínas polivalentes contra los venenos de las tres especies de víboras principales (aspis, berus, ammodites). Se presenta en ampollas de 5 ml, Ipser Europeâ . Utilizaremos dos ampollas administradas i.v., diluidas en 500 cc de fisiológico, administrándolo en 20 minutos, debe administrarse en UCI. Es necesario tener dos vías i.v. Si tras pasar esta dosis no obtenemos mejoría o ésta es transitoria debemos administrar nuevas dosis.

Algunos autores recomiendan realizar test de desensibilización cutáneo con 0,1 ml, 0,25 ml y 5 ml respectivamente por vía subcutánea o intramuscular, con varios minutos de intervalo.

En las Figuras 1 y 2 mostramos el algoritmo para uso de suero antivenenoso contra serpientes en general y para víboras de Europa Occidental y Península Ibérica.