3. ENVENENAMIENTOS POR PECES

Integrado por numerosas especies que habitan en mares fríos y calientes Viven en fondos rocosos o coralinos, donde permanecen estáticos para mimetizar su entorno. Se clasifican en Scorpanidae o peces escorpión, pocos venenosos; Pteroiidae o peces pavo, medianamente venenosos; y Synanceiidae o peces piedra, muy venenosos.

Los peces escorpión están en nuestras costas como "cabracho" (Scorpaena scrofa), la "escorpora" (Scorpaena notata) y la "escorpina" o "rascacio" (Scorpaena porcus). También los "esculpines" o "gallinetas".

Pueden causar pinchazos con los radios espinosos de su aleta dorsal, pélvica y anal, donde tienen glándulas venenosas. Los efectos del veneno son leves, aunque dolorosos durante horas o días, puede producir inflamación local y se infecta con facilidad ¹⁶.

Los Pteroiidaeo o "peces pavo" habitan en el mar rojo o indopacífico, se usan como peces de acuario por su aspecto, los radios de sus aletas tienen glándulas venenosas que producen proteinas citotóxicas y neurotóxicas. Al pincharnos con una de sus espinas ocasiona dolor intenso que se irradia a todo el miembro, y alcanza su punto máximo a la hora. Posteriormente se forma edema local y leve necrosis de la herida, que se infecta con facilidad. Se conocen casos fatales.

3. 2. PECES PIEDRA

Así llamados por su aspecto. Hay dos especies, la Synanceja horrida que habita en las aguas del indopacífico, y el Synanceja verrucosa que vive en el mar rojo, áfrica oriental, madagascar, islas mauricio y seychelles. Resulta indistinguible de una roca coralina y pueden ser pisados de forma accidental. Tienen púas en la aleta dorsal (12-13), anal (3) o pélvica (2), cada una de ellas con una glándula venenosa. El veneno es tan potente como el de la cobra, tiene citotoxinas y neurotoxinas. Al clavarnos una espina aparece un dolor intenso y lacerante, con un riesgo de ahogamiento del bañista, el dolor se irradia por todo el miembro y alcanza su máximo a la hora. Se acompaña de dolor de cabeza, vómitos, espasmos intestinales, hipertensión arterial, en ocasiones con arritmias cardíacas, parálisis musculares, convulsiones, coma y parada cardiorrespiratoria. Si sobrevive el paciente, la curación de la herida es lenta, con abscesificación de la misma ^{17, 18}.

3. 3. PECES VÍBORA

Frecuente en las aguas de Europa, península ibérica, islas canarias, norte y oeste de áfrica. Se trata del "pez víbora" (Trachinus vipera o Echiicthys vipera), el "salvariego" o "faneca brava" (Trachinus lineatus), el "pez escorpión" (Trachinus draco) y el "pez araña" (Trachinus araneus).

Miden de 10 a 40 cm, se entierran en los fondos de arena, dejando visibles los ojos y la aleta dorsal que es venenosa. Pueden ser pisados de forma accidental. Además son venenosos los aguijones de los bordes de los opérculos.

La picadura produce dolor muy intenso, "urente" o "punzante" e irradiado a todo el miembro, persistiendo de 2 a 24 horas, con disestesias, palidez, edema, adormecimiento. El edema es progresivo, y en media hora puede afectar a toda la extremidad; puede continuar durante 24 a 48 horas y persistir de 10 a 12 días. Las infecciones secundarias son frecuentes, así como la necrosis y la gangrena, que pueden requerir amputación, sobre todo en pacientes que acuden al Hospital pasadas la 48 horas de la lesión. En ocasiones hay síntomas mas graves como dificultad respiratoria, visión borrosa, convulsiones, coma y muerte por parada cardiorrespiratoria. Todos los años se produce alguna picadura en España.

3. 4. RAYAS

La mayoría no son venenosas, pero hay cinco familias que si lo son. Una de ellas, los Gimnuridos, tiene un representante que vive en el mediterráneo es la "montellina" (Gymnura altavela), pero es poco común.

Tiene una cola en forma de látigo en cuya base hay un aguijón o arpón, con su funda tegumentaria en forma de diente y con un perfil de sierra, las glándulas venenosas están en un área cuneiforme del tegumento, con la cual la púa está en contacto cuando descansa. Viven semienterradas en la arena. Al pisarlas o acorralarlas pueden agitar su cola y dar un golpe súbito clavando el aguijón.

Las picaduras de raya producen una punción o laceración sangrante y dolorosa. El dolor aumenta durante los 30-60 minutos, pudiendo persistir 2 días. La herida se edematiza, y tiende a infectarse, gangrenarse y cronificarse. Aparecen además sudoración, palidez, nauseas, vómitos, diarrea, hipotensión y alteraciones del ritmo cardíaco. Las heridas son por laceración o puntiformes, la púa penetra en la piel y estructuras mas profundas, al tener dientes de sierra su retirada puede producir una lesión mas extensa en los tejidos. 

3.5. MORENAS

Poseen especies de gran tamaño como Muraena helena, Gymnothorax unicolor del mediterráneo y Gymnothorax mordax del oeste de USA. Pueden causar mordeduras serias, siendo difícil que suelte su presa. Sus heridas se infectan con facilidad. Tienen fama de venenosas pero no se ha identificado ningún veneno en ellas.

3. 6. TRATAMIENTO

En primer lugar habrá que verificar que se ha producido la picadura e identificar el pez. Pues con frecuencia la víctima no ha visto el pez responsable. El área donde ha ocurrido nos servirá de orientación, la inspección de la herida también. Una laceración mas o menos profunda, con restos de aguijón y tegumentos, nos hará sospechar de una raya; mientras que una, dos o varias heridas punzantes nos orientarán a pez piedra o escorpénido, sobre todo si el fondo marino es rocoso o coralino; de un pez víbora o araña si el accidente tuvo lugar en un fondo arenoso o playa de las costas europeas y del noroeste de áfrica.

Las picaduras serán mas graves en niños y ancianos, cuanto mayor sea el número de espinas clavadas y mas potente el veneno inoculado. Los peces mas peligrosos son los peces piedra y pavo del indopacífico, una especie de pez gato de asia y ciertas rayas del caribe y de los ríos amazónicos.

Posteriormente limpiaremos la herida con suero salino frío para arrastrar restos de tegumento y aguijón, y provocar vasoconstricción local que reduce la cantidad de veneno que pasa a la sangre. No se recomienda la aplicación de torniquetes. La lesión debe explorarse concienzudamente para impedir que queden restos tegumentarios de la púa, que contienen glándulas venenosas y pueden perpetuar el envenenamiento.

Aplicación del calor y tratamiento del dolor. Inmediatamente sumergiremos el miembro herido en agua caliente, unos 45 ºC, durante unos 30-90 minutos, lo que puede inactivar las toxinas de los peces que son termolábiles y se inactivan por el calor. Al mismo tiempo que el calor alivia el dolor. En picaduras que afecten a tronco o cara utilizaremos compresas o irrigaciones con agua caliente. Conviene asociar análgésicos no morfínicos para aliviar el dolor. En ocasiones éste será tan intenso que precisará una infiltración local con novocaína, o anestesia regional con xilocaína o bupivacaína.

El miembro herido debe quedar en reposo y algo elevado. Debemos evitar el uso de frío local, corticoides y antihistamínicos que no parecen tener grandes ventajas. El uso de relajantes musculares puede ser útil.

Solo existe suero antivenenoso contra el veneno del pez piedra, aunque probablemente sea útil contra el veneno de peces pavo. Se fabrica en Australia. Debe administrarse sobre todo ante punciones múltiples, envenenamiento generalizado o punciones en niños. Cada espina inocula entre 5 y 10 mg de veneno, neutralizando un ml de suero 10 mg de veneno por ello se usa un ml por cada dos punciones. El suero es de origen equino y se administra diluido en glucosado o salino, se recomienda hacer primero test de sensibilidad. No hay suero contra el veneno de rayas, peces víbora y otras especies.

Es útil la monitorización electrocardiográfica, con controles periódicos de presión arterial, pues se han descrito casos de arritmias, hiper e hipotensión. En ocasiones aparece shock cardiogénico. Ante situaciones de parada respiratoria procederemos a administración de oxígeno, intubación, ventilación mecánica y aspiración de secreciones.

Es importante la prevención de las complicaciones infecciosas mediante una desinfección meticulosa de la herida, eliminando fragmentos de púas, cuerpos extraños o pucionando la vesículas. Las bacterias que contaminan las heridas son cocos gram positivos, bacilos gram negativos o enterobacterias, bacilos del genero vibrio y anaerobios. Es recomendable una profilaxis antibiótica con aminoglucósido, una cefalosporina de tercera generación, o ciprofloxacino.

El tratamiento quirúrgico y rehabilitador es en ocasiones necesario, puncionando las ampollas o vesículas que aparezcan en torno a la picadura y eliminando los fragmentos de espinas o tegumentos con desbridamiento quirúrgico y extracción de dichos fragmentos, tras radiografía. Las heridas penetrantes en tórax y abdomen serán tratadas como heridas por arma blanca. En general es preferible que la herida cicatrice por segunda intención.

3. 7. INTOXICACIONES ALIMENTARIAS POR PECES Y MARISCOS

Son muchos los mariscos y peces capaces de producir intoxicaciones, a continuación citamos los mas importantes por su gravedad ¹⁹.

3. 7. 1. Intoxicación paralítica por moluscos

3.7.1.1. Toxicología

En algunas partes del mundo, en nuestro país en Galicia, se produce de forma periódica una proliferación masiva de una o varias especies de dinoflagelados, que dan al agua un color que oscila entre rojo sangre y pardo café, de ahí el nombre de "mareas rojas", en Galicia conocidas como "pulgas de mar". Son protozoos del orden de dinoflagelata, de las 1.200 especies conocidas 14 se han mostrado causantes de intoxicaciones. De todos estos géneros el mas conocido es el Gonyalaux, y de las especies las mas conocidas son G. acatanella, G. catanella, G. polyedra, G. tamarensis y G. phoneus. Estos organismos son tóxicos y su proliferación puede causar la enfermedad y muerte de mariscos y peces, e indirectamente por ingestión de estos, principalmente mejillones, almejas, ostras y moluscos bivalvos intoxicaciones que pueden ser graves en el hombre. 

La toxina causante del cuadro clínico es conocida con los nombres de mitilotoxina o saxitoxina, tiene acción neurotóxica central y periférica, y segregada por las especies del género Gonyaulax y Gimnodinium (G.breve). Es termoestable, no alterándose por el cocimiento o la ebullición, pudiendo concentrarse en el caldo.

3.7.1.2. Clínica

Los síntomas suelen comenzar media a dos horas después de la ingestión, y se caracteriza por parestesias que afectan a la cabeza y extremidades, acompañadas de nausea, vómito y diarrea. En los casos graves se desarrolla ataxia y parálisis muscular, causando disfonía, disfagia y deterioro ventilatorio. Estos síntomas neurológicos suelen desaparecer en 6 a 24 horas, pudiendo ocurrir muerte por parálisis respiratoria durante las primeras 12 horas de la enfermedad ^{20, 21}. El pronóstico es favorable para los enfermos que sobreviven mas de 12-18 horas, oscilando las mortalidad entorno al 8,5 %.

3.7.1.3. Tratamiento

Debe vaciarse el tubo digestivo de la toxina no ingerida y deberá apoyarse los sistemas cardiovascular y respiratorio. Pudiendo requerirse la ventilación mecánica en caso de insuficiencia respiratoria.

3.7.1.4. Profilaxis

La prevención debe encaminarse a una adecuada información pública que eduque a la población en cuanto al peligro, así como en medidas legales para el control del cultivo, recolección, industrialización y comercialización de moluscos. Se ha intentado el control de mareas rojas con la adicción al agua de competidores biológicos consumidores de vitamina B₁₂ o depredadores naturales. La solución de sales de cobre y el sulfato amónico puede ser útil en el tratamiento de áreas poco extensas. El tratamiento con ozono parece inactivar las toxinas y podría ser útil en estaciones de opsonización.

3. 7. 2. Otras enfermedades relacionadas con los mariscos

Hay otras enfermedades intestinales que pueden adquirirse por el consumo de mariscos como las ocasionadas por el virus de la hepatitis A, Salmonella typhi, Escherichia coli enterotoxigénica e invasora, Vibrio parahaemolyticus, V. vulcunicicus, V. cholerae y el virus de Norwalk.

3. 7. 3. Intoxicaciones por Peces

3.7.3.1. Ciguatera

La intoxicación que con mas frecuencia se relaciona con alimentos marinos en Estados Unidos. Entre 1981 y 1990 hubo 94 brotes con 418 casos. Es frecuente en sureste de Florida y Hawai, durante los meses de primavera y verano. Se debe a la ciguatoxina, toxina resistente al calor que puede encontrarse en pescados frescos o congelados. Es producida por dinoflagelados y algas que son ingeridas por pequeños peces y estos por otros mas grandes que viven en las profundidades (barracuda, huachinango, meros negros, morenas, anguilas negras) entre los 35º N y 35º S.

El cuadro clínico tiene un periodo de incubación de una a seis horas. Iniciándose con nausea, vómito, dolor abdominal y diarrea. Pueden asociarse mialgias, debilidad, diaforesis y escalofrío. Posteriormente aparecen los síntomas neurológicos con prurito y disestesias que afectan a boca, región peribucal y extremidades. Otros síntomas incluyen artralgias, prurito, visión borrosa, fotofobia, ceguera y parálisis de pares craneales. En algunos casos la gravedad es extrema pudiendo aparecer bradicardia, hipotensión y parálisis respiratoria. Esta enfermedad suele durar unos ocho días y raramente origina la muerte ²². 

En el tratamiento es útil la inducción del vómito con jarabe de ipecacuana o lavado gástrico, la administración de catárticos si no ha aparecido ya la diarrea. El manitol iv puede ser útil en el control de las manifestaciones neurológicas.

3.7.3.2. Escombroide

Los Escombroidea son pescados grandes, huesudos, e incluyen la albácora, el atún, el bonito, la caballa y el skipjack. Otros pescados no escombroides se han relacionado con esta intoxicación como el mahimahi, el pez azul, el sauri japonés, el pez dorado y el marlin. Se cree que la microflora intestinal marina degrada la histidina a histamina que sería la toxina responsable del cuadro ²³.

Los síntomas aparecen en el intervalo de minutos a unas cuantas horas, incluyen bochornos, derrame conjuntival, cefalea, mareos, sensación de quemadura o ampollas en la orofaringe, náusea, vómito, cólicos abdominales, diarrea, prurito y urticaria. En casos graves puede aparecer broncoespasmo. Transcurridas unas cuatro horas suele desaparecer de forma espontanea. En el tratamiento del cuadro se han mostrado útiles maniobras como jarabe de ipecacuana o lavado gástrico precoz, la administración de catárticos; o una vez aparecido el cuadro los antihistamínicos y broncodilatadores ²⁴.

3.7.3.3. Tetrodotoxismo

Es la más grave de las intoxicaciones por peces, pues su mortalidad es superior al 50%. Se produce por ingestión de gónadas, hígado o piel de peces del orden de los tetraodontiformes, en especial de peces erizo, y de los tetraodóntidos, peces globo, tamboriles o tambuleros. Son capaces de inflar el estómago tragando agua o aire y adoptar la forma de un balón. Sus vísceras son muy tóxicas, contienen la tetrodotoxina, tetradotoxina o fugutoxina, un poderoso bloqueante de los canales del sodio en las membranas celulares, por lo que afecta a la transmisión nerviosa y contracción muscular. La dosis letal mínima es muy pequeña, y la ingestión de un pez pequeño puede ser mortal.

Su carne es comestible, pues los músculos no contienen toxina. Son consumidos en USA, con el nombre de "pollo de mar" y en Japón con el nombre de "fugu", siendo considerada una exquisitez gastronómica. En ese país hay unos 250 casos al año de intoxicaciones de los que fallecen 150.

Entre pocos minutos y una hora después de la ingestión aparecen parestesias en cara, boca y lengua, hormigueo en extremidades, eritema y sensación de quemazón en el cuerpo. Posteriormente aparece ataxia, mareo, vértigo, dificultad para hablar y deglutir, parálisis musculares, arritmias, shock cardiovascular e incluso parada respiratoria.

El tratamiento es sintomático, no existiendo antídoto. Realizar precozmente lavado gástrico. En caso necesario realizar ventilación mecánica.