5. EVALUACIÓN  Y TRATAMIENTO INICIAL DEL TCE 

A.  Mantener una vía aérea expedita y control de la columna cervical
B.  Oxigenación y ventilación adecuada
C.  Control de hemorragia externa y  mantener la presión arterial
D.  Evaluación del estado neurológico
E.  Investigar otras lesiones traumáticas.

Las peculiaridades del TCE merecen, sin embargo, algún comentario sobre la aplicación del ATLS. La frecuencia y gravedad  que añade la hipoxemia y/o hipercapnia aconsejan que se administren en este periodo concentraciones elevadas de oxígeno teniendo como objetivo una saturación arterial de oxígeno >95%. Así mismo los criterios de intubación endotraqueal deben ser más generosos que en otras situaciones, debiendo practicarse esta técnica siempre que el paciente muestre una GCS <9 puntos, procurando que la PaCO2 se sitúe en 35 mmHg.. Independientemente del nivel de conciencia, el TCE deberá ser intubado en las siguientes situaciones: 1) Presencia de dificultad respiratoria o ritmos respiratorios anormales; 2) Presión arterial sistólica menor de 90 mmHg; 3) saturación arterial de oxígeno <95%., a pesar de fracciones elevadas de oxígeno; 4) PaCO2 >45 mmHg;  5) Lesiones graves del macizo facial;  6) Si requiere cirugía inmediata; 7) Siempre que se dude de su necesidad, dado que como otros muchos autores pensamos que es menos agresivo intubar y retirar precozmente el tubo endotraqueal, si posteriormente se juzga no necesario, que someter al paciente a las graves consecuencias de la hipoxemia o hipercapnia. Otras técnicas de acceso a la vía aérea como la cricotiroidotomia y traqueostomia deben reservarse para cuando la intubación  oro o nasotraqueal no sea posible.

Se ha constatado la relación entre cifras más bajas de presión arterial media y peores resultados vitales y funcionales en el TCE [24], así como mayor tasa de complicaciones sistémicas como sepsis tardía y fallo multiorgánico. Por otro lado,  mientras no se descarte fehacientemente la existencia de hipertensión endocraneal, debemos asumir que un porcentaje no inferior al 50% de TCE graves tendrán una PIC  en valores superiores a 20 mmHg, por lo cual el objetivo será  mantenerla  presión arterial en cifras superiores a 90 mmHg [25] a fin de evitar  un compromiso grave de la PPC.  Deben canalizarse al menos dos vías que permitan la infusión rápida de volumen y debe  evitarse el aporte de fluidos que sean hipotónicos con respecto al plasma como la glucosa al 5%  y el Ringer lactado, ya que inducirían edema osmótico y aumento de la PIC. Actualmente cobra un gran interés el empleo en la fase de reanimación  inicial y en los primeros días postrauma de soluciones hipertónicas de sodio al 3%  o 7%, solas o en combinación con dextranos de bajo peso molecular, a dosis de 4 ml/kg. Esta soluciones, cuya infusión puede repetirse con la única limitación dela osmolaridad plasmática,  presentan la ventajas que con bajo aporte de volumen restauran el volumen circulante eficaz, reduce el edema endotelial, mejora la contractilidad miocárdica y alivian la PIC [26].
 
En este periodo , y una vez estabilizada la función  respiratoria y  la perfusión tisular,  debe procederse al examen neurológico que tendrá como únicos objetivos evaluar rápidamente la gravedad del TCE y la necesidad de realización de TAC y/o cirugía urgente. Para ello hay que investigar el nivel de conciencia según la GCS, la presencia de asimetría y reacción  pupilar a la luz y la existencia de signos neurológicos focales, entre los que se incluirán  las convulsiones jacksonianas y las afasias. Los pacientes que presentan signos de deterioro neurológico grave en este momento, expresado por asimetría pupilar, midriasis bilateral, respuesta uní o bilateral en descerebración deben ser urgentemente intubados, conectados a ventilación mecánica induciendo hiperventilación (PaCO2 entre 25-30 mmHg) y recibirán Manitol al 20% a dosis de 1 gr/Kg de peso preferiblemente en bolus. La PAM se procurará mantener al menos en 90 mmHg. 

En nuestro hospital, de acuerdo con la mayoría de los autores [21, 27], se practica la TAC en todos los TCE con GCS igual o inferior a 13 puntos.  En los pacientes con puntuaciones dela GCS de 14 y 15 puntos recomendamos la TAC  cuando se haya constatado pérdida de consciencia transitoria y/o alteración de las funciones cerebrales superiores; siempre que aparezca cualquier signo de deterioro neurológico; o exista fractura craneal en la radiografía simple. A menos que concurran datos de herniación cerebral (midriasis uní o bilateral, pronoextensión uní o bilateral, o brusca caída de la conciencia), como hemos indicado, la TAC se realizará una vez el paciente haya sido estabilizado desde el  punto de vista respiratorio y hemodinámico.
 
Los hallazgos de la TAC decidirán la necesidad de una actuación neuroquirúrgica inmediata.  La tendencia actual es evacuar cualquier lesión ocupante de espacio (LOE) extraaxial  (hematomas subdurales y epidurales) con volumen superior a los 25 cc, sobre todo si hay desplazamiento del eje medio superior a los 3 mm. Para las masas intraaxiales (hematomas y contusiones intraparenquimatosas) no existen acuerdos tan unánimes. En general se aconseja la evacuación de aquellas  LOEs de volumen superior a los 25 cc, que desplazan línea media igual o más de 5 mm o borran las cisternas de la base del cráneo, y que sean accesibles [28]. Cuando por su naturaleza o localización, la LOE intraaxial no se considera inicialmente quirúrgica, será la posibilidad o no de controlar médicamente la PIC, la que finalmente decida o no la intervención quirúrgica.
 
En esta fase, finalmente, nunca será excesiva la preocupación por descartar lesiones acompañantes que amenacen la vida o pueden propiciar secuelas invalidantes. Para ello siempre se realizarán en el área de emergencias radiografías AP y lateral de columna cervical que permitan visualizar las siete vértebras cervicales para diagnosticar lesión de la columna a este nivel;  radiografía AP de pelvis; radiografía  AP de tórax. Otros exámenes radiográficos o ultrasonográficos estarán propiciados por los signos y síntomas que el paciente presente.