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Capítulo 11. 6. Traumatismos raquimedulares
6. CLASIFICACION |
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6.1. LESIONES MEDULARES Clásicamente se distingue entre lesión medular completa e incompleta, distinción que posee una clara significación en cuanto a actitud terapéutica y pronóstica. 6.1.1.1. Lesión medular completa Aunque puede ser resultado de una transección anatómica
(poco frecuente), habitualmente nos referimos a ella como una interrupción
funcional total de la médula con parálisis fláccida,
anestesia completa, alteraciones vegetativas y abolición de los
reflejos osteotendinosos (ROT) y cutáneos por debajo de la lesión.
Este estado es conocido como shock medular, que es la condición
neurológica descrita que se presenta después de una lesión
completa, por lo que debe distinguirse del shock neurogénico de
origen medular, que se trata de una situación hemodinámica
que, lógicamente, puede presentarse dentro del cuadro clínico.
6.1.1.2. Lesión medular incompleta Existen varios síndromes descritos en función de la topografía lesional para un determinado nivel medular (fig. 2): 6.1.1.2.1. Síndrome medular anterior Suele asociarse con lesiones por hiperflexión 7, 8, en las que se producen desplazamientos de la parte posterior del cuerpo vertebral o del disco hacia atrás, con compresión de los haces corticoespinal y espinotalámico. Se produce tetra o paraplejía según el nivel afectado, así como hipoalgesia e hipoestesia (dolor y temperatura), conservándose la sensibilidad propioceptiva, vibratoria y táctil. No tiene buen pronóstico en cuanto a la recuperación neurológica. 6.1.1.2.2. Síndrome medular central Está relacionado con lesiones en hiperextensión y es más frecuente en el grupo de edad avanzada con lesión medular y radiografías normales 7, 8, 18. En la región cervical alta puede ser secundario a fracturas de odontoides y luxación C1-C2. Se debe a lesión central de la médula por edema, necrosis, o hemorragia, respetando el área correspondiente a las extremidades inferiores del haz corticoespinal lateral, por lo que la parálisis es "suspendida" por predominar en miembros superiores. La alteración de la sensibilidad es variable y sin patrón determinado, lo que puede distinguirla de la lesión bilateral del plexo braquial. Tiene mejor pronóstico que el anterior. 6.1.1.2.3. Síndrome de Brown-Sequard Se trata de una lesión de la mitad lateral de la médula, con lesión unilateral de los haces corticoespinal y espinotalámico. Es común en traumatismos penetrantes por arma blanca, y en aquellos en los que actúan fuerzas de rotación. La parálisis motora es homolateral a la lesión, y según el nivel afectado puede tratarse de una monoplejía de un miembro inferior o una hemiplejía. La afectación de la sensibilidad termoalgésica es contralateral a la lesión, preservándose la profunda. 6.1.1.2.4. Síndrome medular posterior Existe lesión de los cordones posteriores con pérdida de sensibilidad profunda sin otro tipo de déficit neurológico. Es muy raro. 6.1.1.3. Otros síndromes neurológicos Son cuadros clínicos menos sistematizados, algunos no puramente medulares, y en general poco frecuentes y de menor relevancia: 6.1.1.3.1. Lesiones de pares craneales En lesiones por encima de C4 puede afectarse la sensibilidad facial
por compromiso del núcleo espinal del trigémino que desciende
hasta ese nivel 13.
Puede producirse compromiso bilateral de los últimos pares craneales (IX, X, XI y XII) en lesiones por hiperextensión de la columna cervical 13, 19, 20. El examen neurológico revelará en mayor o menor grado: disartria, voz nasal, abolición del reflejo nauseoso, alteraciones deglutorias, disfonía, alteraciones vegetativas, parálisis del esternocleidomastoideo y trapecio, e imposibilidad para proyectar la lengua hacia adelante. 6.1.1.3.2. Lesiones arteriales En traumatismos por rotación con hiperextensión intensas y súbitas, puede producirse compresión de la carótida interna contra las masas laterales del atlas y del axis, y estiramiento de la misma que puede dar lugar a disección carotídea. Además de los signos de isquemia cerebral (raro en lesiones unilaterales), puede manifestarse por dolor cervical y facial agudo, cefalea, tinnitus pulsátil y síndrome de Horner incompleto 13. Las arterias vertebrales pueden lesionarse en los traumatismos con rotación e hiperextensión, sobre todo a nivel de las articulaciones occipitoatloidea, atloaxoidea y C5-C6, que son los puntos de mayor distorsión y compresión. Se manifestará con el cuadro típico de insuficiencia vertebrobasilar en lesiones bilaterales o en las unilaterales con alteraciones previas de la circulación colateral de este sistema arterial 13. El síndrome de la arteria medular anterior suele producirse en fracturas y luxaciones de la columna dorsolumbar. Su peculiaridad estriba en que el déficit neurológico suele corresponder a un nivel más alto que el nivel lesional, por la particular disposición de la circulación colateral de este sector 13, muy abundante por debajo de la transición dorsolumbar (arteria de Adamkiewicz y radiculares procedentes de las arterias lumbares). 6.1.1.3.3. Síndrome del cono medular La lesión completa a este nivel medular se manifiesta por déficit motor distal de los miembros inferiores, alteración sensitiva en la cara posterior de los mismos y región perineal (anestesia en "silla de montar") y disfunción autonómica (vesical, intestinal y sexual). 6.1.1.3.4. Síndromes radiculares Las lesiónes de las raíces anteriores o posteriores, o de los nervios raquídeos, se manifiestan clínicamente según el nivel afectado. Las lesiones que afectan el canal lumbar pueden producir el síndrome de la "cola de caballo", que se caracteriza por diferentes grados y distribución topográfica de parálisis e hipoestesia en miembros inferiores y periné, disfunción vesical e intestinal y dolor radicular (ciatalgia). 6.1.2. Clasificación anatomopatológica Además de la expresión clínica del daño neurológico, existen otros parámetros, principalmente anatomopatológicos, para clasificar la LMT: 6.1.2.1. Lesiones intrínsecas Afectan a todas las estructuras que se hallan por dentro de la duramadre,
incluyéndola:
6.1.2.2 Lesiones extrínsecas Son lesiones extradurales:
En líneas generales, pueden clasificarse como fracturas, luxaciones, una combinación de ambas (fractura-luxación), y lesiones discales. Todas ellas pueden agruparse según su estabilidad, es decir, capacidad de nuevos desplazamientos antes de su consolidación y posibilidad de lesión medular, distinción que posee significación terapéutica y pronóstica. El concepto de pilar vertebral puede ayudar a entender y definir la estabilidad de las lesiones. Podemos diferenciar 3 pilares 18, 21: anterior (ligamento longitudinal anterior y porción anterior del cuerpo vertebral y del disco cartilaginoso), medio (ligamento longitudinal posterior y porción posterior de cuerpo y disco) y posterior (arco posterior y sistema ligamentario posterior formado por los ligamentos supraespinosos, interespinosos y amarillos) Las lesiones en el pilar medio son las que más frecuentemente producen disrrupción vertebral, que casi siempre resulta inestable. 6.2.1.1 Fracturas del cuerpo vertebral Las fracturas lineales son habitualmente estables, todo lo contrario que las fracturas conminutas con estallido del cuerpo vertebral, que son muy inestables, con riesgo de compresión medular por fragmentos y desplazamientos vertebrales. Los aplastamientos vertebrales son frecuentes en la columna dorsal y charnela dorsolumbar. Cuando éste predomina en la mitad anterior del cuerpo vertebral se produce la fractura "en cuña" (fig. 3). Este acuñamiento es generalmente pequeño, menor del 25%, y suelen ser estables 11. La fractura de "Chance" o "fortuita" es una lesión puramente ósea, sin afectación ligamentosa, con una línea de fractura en sentido posteroanterior que recorre la apófisis espinosa, pedículos y cuerpo vertebral. Se produce por un mecanismo de torsión en flexión, frecuentemente por cinturón de seguridad 21, 22. Las fracturas por arrancamiento son frecuentes en la columna cervical por mecanismo de hiperextensión. El arrancamiento de un fragmento del borde anterosuperior del cuerpo es generalmente estable. Sin embargo, cuando ocurre en el borde anteroinferior (fractura en "gota de lágrima"), suele existir lesión importante del ligamento longitudinal anterior con riesgo de desplazamiento posterior del disco o del cuerpo vertebral con lesión medular, por lo que es inestable 11, 17, 23, 24.. Las fracturas del cuerpo del axis, pueden extenderse a la base de la odontoides, constituyendo una fractura inestable (fractura de odontoides tipo III) por riesgo de desplazamiento posterior de la misma y del arco anterior del atlas 17. 6.2.1.2. Otras fracturas Las fracturas de los pedículos vertebrales (fig. 4) suelen estables por sí mismas 13, pero pueden asociarse a luxaciones o subluxaciones, que le confieren inestabilidad. El atlas carece de cuerpo vertebral, por lo que su arco anterior corresponde a los pedículos y el posterior a las láminas vertebrales. La fractura de los arcos anterior y posterior (fractura de Jefferson) (fig. 5 y 6) no se acompaña habitualmente de LMT, ya que tiende a ensanchar el canal 8, 11. Sin embargo, la alta posibilidad de desplazamientos la hace muy inestable 11. La fractura de los pedículos del axis ("fractura del ahorcado"), suele asociarse a luxación C2-C3, habitualmente muy inestable. Las fracturas de odontoides tipo II ocurren en la base de la misma, y son inestables al igual que las de tipo III ya vistas, mientras que las de tipo I son por encima de la base, y son estables. Existen otras fracturas vertebrales, que de igual modo suelen ser estables, salvo que se asocien a otras lesiones, como las fracturas de las masas laterales, apófisis y carillas articulares, pared de los agujeros transversos para las arterias vertebrales, apófisis transversas, láminas y apófisis espinosas (fig. 7, 8, 9, 10). 6.2.1.3. Luxaciones vertebrales Las luxaciones entre cuerpos vertebrales suelen implicar una importante
disrrupción ligamentosa con inestabilidad de la columna.
Existen otras luxaciones, como las costotransversas (que suelen observarse principalmente en traumatismos torácicos y no tienen repercusión neurológica), lumbosacra y sacroilíacas, estas últimas asociadas a traumatismos pélvicos y que pueden producir compromiso de raíces lumbares, sacras y coccígeas. En la columna cervical existen algunas luxaciones con entidad propia, como la luxación atlantooccipital 10, 19, que se asocia con lesión de médula cervical alta e incluso lesión bulbar con alta mortalidad, la luxación posterior de la apófisis odontoides por rotura del ligamento transverso con alto riesgo de LMT, y la subluxación rotatoria de la misma que suele ser más frecuente en niños, se manifiesta con tortícolis y usualmente es estable 11. 6.2.1.4. Fracturas-luxaciones Son diferentes combinaciones de ambas, y generalmente son muy inestables, acompañándose frecuentemente de LMT (fig. 11 y 12). 6.2.1.5. Lesiones discales Principalmente se producen hernias discales traumáticas, que
pueden originar compresión radicular e incluso medular, así
como roturas discales que pueden ocasionar inestabilidad de la columna
y compromiso medular por un fragmento.
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