7. EVALUACIÓN CLÍNICA

7.1. ANAMNESIS

Únicamente un paciente consciente, orientado y colaborador puede aportarnos información fidedigna sobre el traumatismo y sus síntomas. Sin embargo, incluso en estos casos, es necesario tener en cuenta diferentes circunstancias. El paciente puede sufrir amnesia de lo ocurrido por traumatismo craneoencefálico asociado y/o ingesta de alcohol, o confundir el dolor vertebral con el producido por otras lesiones cercanas. En este sentido, el dolor cervical puede confundirse con traumatismos occipitales, fracturas proximales de clavícula y otras lesiones en los hombros, e incluso con el originado por collarines muy rígidos, pequeños o muy apretados. Las fracturas escapulares y de arcos costales posteriores pueden referirse como dolor en la espalda, y el dolor de origen radicular puede expresarse como torácico o abdominal. También es posible que el paciente no refiera dolor por lesión neurológica o por estar bajo los efectos de analgésicos potentes. Otro problema que podemos encontrarnos en este sentido es la incapacidad del traumatizado para expresarse, entendernos u oírnos por patología previa (afasia, hipoacusia.) o problemas idiomáticos.

Cuando el traumatizado sufre trastorno del nivel de conciencia o no se muestra colaborador, los datos que se obtengan deben ser valorados prudentemente. En todos los casos será importante la información de los equipos extrahospitalarios de emergencias, y también puede ser interesante la proporcionada por policías, bomberos, testigos y otros implicados. 

Sobre el traumatismo, debemos conocer:
- Tipo de accidente.
- Mecanismo de producción.
- Hora, lugar y número de heridos.
- Tipo de asistencia prestada.
- Situación inicial.
- Técnicas empleadas y tratamientos aplicados.
- Incidencias durante el traslado.

Sobre el paciente es importante recoger datos sobre sus antecedentes y su sintomatología, además de los de filiación:
- Antecedentes patológicos, tratamiento habitual y alergias.
- Localización e irradiación del dolor vertebral.
- Localización de la pérdida de fuerza y miembros afectados.
- Existencia de hipoestesias y parestesias.
- Alteraciones esfinterianas, priapismo.
- Síntomas asociados: cefalea, mareo, dificultad respiratoria. 

7.2. EXPLORACIÓN

Obviamente, la evaluación inicial debe comenzar con la valoración del nivel de conciencia, la permeabilidad de la vía aérea, ventilación y estado cardiocirculatorio, para iniciar apoyo vital inmediato si el caso lo requiere. La colocación del collarín cervical forma parte de este manejo inicial, ya que debe hacerse precozmente cuando se sospeche o haya posibilidad de traumatismo cervical.

7.2.1. Exploración vertebral

La exploración de la columna vertebral está muy limitada por el principio básico de inmovilizar adecuadamente al paciente, y evitar movimientos de flexión, extensión, rotación y lateralización del cuello y del tronco, por un lado, y por las prioridades vitales que puedan surgir, por otro. Es por tanto una exploración que debe y puede diferirse con seguridad mientras el paciente esté correctamente inmovilizado, hasta estabilizarlo clínicamente y practicarle un estudio radiológico preliminar.

Estas limitaciones son particularmente importantes en el cuello, donde el collarín impide su correcta valoración. Solamente en el lugar del accidente podrá inspeccionarse rápidamente antes de inmovilizarlo, y se mantendrá así hasta que se halla documentado la ausencia radiológica de lesiones en un paciente consciente, orientado y colaborador, sin síntomas ni signos de TRM cervical. Cumplidas todas estas condiciones, podemos desabrochar y retirar el collarín, instando al paciente a que no realice ningún movimiento no ordenado por el médico, y completando el examen cervical cuidadosamente. En caso de detectar dolor o molestias con las maniobras exploratorias, recolocaremos el collarín para mantener el cuello en reposo hasta posteriores reevaluaciones. Excepciones a esta regla pueden ser las heridas que requieran hemostasia, la necesidad imperiosa de abordar la vía aérea directamente a través de la membrana cricotiroidea o de la tráquea, y cualquier intervención quirúrgica urgente que tenga que realizarse en dicha zona. La exploración cervical hay que hacerla con el paciente en decúbito supino, con la cabeza en posición neutra y con el eje cabeza-cuello-tronco-extremidades alineado. Deben llevarse a cabo una inspección completa, una palpación y exploración cuidadosa de la movilidad, y auscultar las carótidas, recabando todos los datos posibles:
- Posición de la cabeza tras el traumatismo.
- Desviaciones o inclinaciones anormales.
- Deformidades.
- Edema, erosiones, equímosis, y hematomas.
- Heridas penetrantes (observar posible fuga de LCR a través de ellas).
- Situación del cartílago tiroides y de la tráquea.
- Estado de repleción de las venas yugulares externas.
- Depresiones y escalones óseos.
- Prominencia de apófisis espinosas.
- Contracturas musculares.
- Dolor a la palpación de las espinosas.
- Dolor a la movilización.
- Enfisema subcutáneo.
- Alteraciones de la sensibilidad y movilidad activa.
- Asimetría de pulsos carotídeos, "thrill" y soplos.

La exploración del resto de la columna vertebral sigue los mismos principios básicos, con algunas particularidades. El examen de la espalda requiere un mínimo volteo del paciente, que debe realizarse de forma sincronizada y manteniendo el eje corporal, por tres personas al menos, además del examinador, que dirige la maniobra. La evaluación puede hacerse en el momento de colocar la tabla larga, usualmente en el medio extrahospitalario, o aprovechando diferentes maniobras que haya que realizar durante el manejo hospitalario, como por ejemplo en la sala de emergencias o en la de rayos, durante la colocación de los chasis radiográficos, "ahorrándole" al paciente una movilización más, si esto es posible.

7.2.2. Exploración neurológica

Es de gran importancia practicar un examen neurológico minucioso, dentro de las limitaciones ya mencionadas, con el objeto de aproximarnos al nivel medular dañado y a la severidad de la lesión (completa o no). Asimismo, debe ser sistematizado y seriado, ya que existe posibilidad de progresión de una lesión incompleta a completa, así como en sentido ascendente con afectación progresiva de niveles medulares más altos. Las hojas de exploración neurológica con representaciones esquemáticas existentes en algunos servicios de urgencias pueden servir de valiosa ayuda. En los pacientes que requieren asistencia respiratoria, debe realizarse antes de la intubación (si es posible), ya que los efectos de la sedación y relajación nos impedirán una correcta valoración.
Iniciaremos el examen con la valoración del nivel de conciencia y la exploración de los pares craneales, ya que no debemos olvidar que pueden verse comprometidos en lesiones cervicales altas 13, 19, 20. Los 4 pilares básicos de la exploración neurológica en el lesionado medular son:
- Fuerza muscular
- Reflejos.
- Sensibilidad.
- Funciones autonómicas.

Tiene que abarcar los miembros superiores, tronco, miembros inferiores y periné. La exploración de este último no debe omitirse, valorando la sensibilidad, el tono del esfínter anal, la contracción voluntaria del mismo y de la musculatura perineal, y los reflejos cutáneos propios.

La función motora está controlada por el tracto corticoespinal (fig. 2), que puede lesionarse uni o bilateralmente, produciendo déficit ipsilateral. Se examina mediante la contracción muscular voluntaria y la respuesta involuntaria a estímulos dolorosos en pacientes con alteración del nivel de conciencia. Las alteraciones del patrón respiratorio, como respiración abdominal y uso de la musculatura accesoria, son también expresión del déficit motor. Debe explorarse la musculatura perineal y la contracción voluntaria del esfínter anal para la valoración de la función sacra, ya que su indemnidad puede ser el único signo de lesión incompleta 5, 11, 21.

La exploración de los reflejos debe ser lo más completa posible, incluyendo los cutáneos, como el abdominal, cremastérico, bulbocavernoso y anal. Los reflejos osteotendinosos deben explorarse comparando ambos lados para detectar asimetrías. Aunque en ocasiones pueden estar presentes en un primer momento, lo habitual es que exista hipo-arreflexia 11, 13.

La sensibilidad superficial (táctil fina, dolor y temperatura) es transmitida principalmente por el tracto espinotalámico (fig. 2) contralateral, y se suele explorar pellizcando o pinchando suavemente la piel con una aguja. Es necesario conocer la distribución metamérica (dermatomas) para determinar el nivel sensitivo (fig. 13). Los cordones posteriores (fig. 2) transmiten ipsilateralmente la sensibilidad profunda (táctil profunda, propioceptiva y vibratoria), que examinaremos aplicando estímulos dolorosos groseros (como presionar con el puño), colocando los miembros en distintas posiciones y mediante diapasón. La capacidad de discriminación entre ambas y la preservación de la sensibilidad perineal son signos que indican lesión incompleta 5, 11, 12.

La disfunción autonómica se manifiesta por incapacidad para controlar esfínteres, priapismo (signo evocador pero poco frecuente), y alteraciones cardiovasculares, cuya máxima expresión es el shock neurogénico con hipotensión y bradicardia.

El término "shock medular", es a menudo utilizado para definir la situación hemodinámica mencionada, cuando en realidad se refiere a la condición neurológica que se establece poco después de la lesión de la médula espinal, y que se manifiesta por abolición funcional con parálisis fláccida, arreflexia, anestesia y disfunción vegetativa. Esta situación no significa que necesariamente exista una lesión completa, ya que pueden existir zonas no destruidas que posteriormente podrán recuperar su función en mayor o menor grado, dejando alteraciones neurológicas más o menos parcheadas. De forma contraria, la presencia de actividad refleja como priapismo e incluso algún reflejo en los primeros momentos tras el traumatismo, no descarta en absoluto que la lesión sea completa, de modo que transcurrido un tiempo aparecerá la espasticidad, hiperreflexia y Babinski (+), propios de un daño neurológico no recuperado 7, 11, 12, 13. Las lesiones completas producen déficits bilaterales, con tetraplejía en lesiones por encima de D2 y paraplejía por debajo de este nivel. Las lesiones incompletas producen diferentes grados y combinaciones de déficits motores y sensitivos, como monoparesia, hemiparesia (raro) y paraparesia suspendida de miembros superiores (síndrome medular central), además de alteraciones de la sensibilidad superficial (cruzada) y profunda, así como diferentes grados de disfunción autonómica. En líneas generales, los hallazgos clínicos que sugieren lesión medular cervical completa en pacientes con alteración del nivel de conciencia son:
- Ausencia de respuesta motora a estímulos dolorosos en los 4 miembros.
- Arreflexia.
- Esfínter anal sin tono.
- Respiración abdominal o diafragmática.
- Gestos faciales a estímulos dolorosos por encima de las clavículas.
- Priapismo.
- Hipotensión y bradicardia, especialmente si no hay hipovolemia real.

Menos frecuentemente podemos encontrar también un síndrome de Horner por lesión del simpático cervical, hipo-anestesia facial y datos de lesión de otros pares craneales bajos, que pueden producirse en traumatismos con daño de la médula cervical alta 13, 19, 20.

Diversos autores preconizan el registro de los potenciales evocados somatosensitivos (PES) en pacientes con alteración del nivel de conciencia, para determinar si la lesión es completa o incompleta, aunque se han observado casos con LMT completa y PES normales 21.

Dependiendo de las funciones motoras y sensitivas preservadas en las lesiones de los diferentes segmentos medulares, podemos analizar la semiología neurológica de forma esquemática, teniendo en cuenta que en un nivel determinado se incluyen las funciones preservadas de los niveles superiores no afectados (tabla II).