4. FRACTURAS Y LUXACIONES DE CINTURA ESCAPULAR Y MIEMBRO SUPERIOR

Las lesiones osteoesqueléticas múltiples son extremadamente frecuentes en el paciente politraumatizado. Algunos autores hablan de una incidencia de hasta el 78%, afectando a los miembros superiores en más de la mitad de los casos (47).

En el contexto del polifracturado, desde el punto de vista de la prioridad del tratamiento, a las lesiones de la cintura escapular y miembro superior se les da una importancia secundaria respecto de las sufridas en otras localizaciones del aparato locomotor, ya que no suelen comprometer a estructuras ni a órganos vitales, y la incidencia de embolia grasa o síndrome compartimental (exceptuando las fracturas de antebrazo) son mucho menores (48).

Naturalmente no se incluyen las lesiones que se asocian a problemas vasculo-nerviosos ni a las fracturas abiertas, que son motivo de comentario en otro apartado del capítulo, y que van a precisar un tratamiento urgente, o por lo menos dentro de las seis primeras horas (49, 50, 51)

En general, por la simple inspección y palpación, se ponen en evidencia una serie de signos, síntomas y características : movilidad normal o abolida, deformidad, crepitación, hematoma, impotencia funcional dolorosa.

Insistimos en que la exploración clínica debe repetirse periódicamente para evitar que haya lesiones que pasen inadvertidas, lo que puede ocurrir entre el 2 y el 12% de los casos (52). También es necesario valorar el pulso, la movilidad y sensibilidad en zonas distales a la fractura para descartar lesiones añadidas.

4. 2. LUXACIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR

4. 2. 1. Luxaciones de clavícula

Hay dos tipos : luxación proximal o esternoclavicular, y la externa o acromioclavicular. En la práctica va a ser ésta última la que puede precisar tratamiento. Si es incompleta basta inmovilizar con un vendaje de Robert-Jones, y si es completa (con rotura de los ligamentos conoide y trapezoide) precisarán de reducción cruenta, sutura de los ligamentos y fijación de los extremos articulares mediante osteosíntesis.

4. 2. 2. Luxación de hombro (escapulohumeral)

La deformidad del hombro es típica (hombro en charretera), y el diagnóstico radiológico no suele ser problemático, salvo en las raras luxaciones posteriores. La reducción debe hacerse precozmente, y puede realizarse mediante la técnica de Kocher o la de Hipócrates. Las complicaciones posibles son las lesiones de la arteria axilar o la lesión del nervio circunflejo. Suele ser necesaria anestesia general o sedación profunda del paciente, con una buena relajación, aunque si el estado general lo aconseja, puede llevarse a cabo incluso con anestesia local.

Durante las tres semanas posteriores deberá mantenerse inmovilizado el miembro superior con vendaje tipo Velpeau o similar.

4. 2. 3. Luxación de codo

Como en otras luxaciones, el tratamiento ha de ser la reducción precoz. Hay que remarcar la posibilidad de la luxación aislada de la cabeza del radio, y en estas circunstancias debe buscarse siempre la fractura del tercio proximal del cúbito con la que frecuentemente se asocia (fractura-luxación de Monteggia).

No es frecuente, pero la luxación del codo puede complicarse con la lesión de la arteria humeral o del nervio mediano.

4. 2. 4. Luxación del carpo

La luxación aislada de la articulación radiocarpiana es extremadamente rara. Con mayor frecuencia la luxación es intracarpiana, con dos tipos que en la práctica tienen una mayor incidencia :

• Luxación aislada del semilunar
• Luxación trans-escafoperilunar (asociada a fractura del escafoides)

Como complicación podemos citar la compresión del nervio mediano a su paso por el túnel carpiano.

4. 2. 5. Luxaciones metacarpofalángicas e interfalángicas

Se trata en general de lesiones leves, de fácil tratamiento (reducción e inmovilización), pero hay dos excepciones : la fractura luxación carpo-metacarpiana del 1° dedo y la luxación metacarpofalángica del 2° dedo.

4. 2. 6. Fractura-luxación carpometacarpiana del pulgar

Debido a la inestabilidad que produce la fractura en la articulación puede precisar reducción y osteosíntesis de la fractura (53).

4. 2. 7. Luxación metacarpofalángica del 2° dedo

En ocasiones la reducción cerrada de esta luxación se hace imposible, siendo preciso el abordaje quirúrgico de la articulación, y la liberación del tendón flexor, que se encuentra interpuesto, bloqueando la reducción (53).

Como norma general, las luxaciones cerradas del miembro superior van a precisar después de su reducción una inmovilización por un período de alrededor de 3 semanas.

4. 3. FRACTURAS DEL MIEMBRO SUPERIOR

4. 3. 1. Fracturas de escápula

Producidas normalmente por traumatismo directo, suelen ser poco desplazadas y no plantean problemas con el tratamiento, pudiendo ser suficiente con la inmovilización del miembro afectado con un cabestrillo. Las fracturas del cuello de la escápula van a requerir una inmovilización más intensa con vendaje tipo Velpeau. Las fracturas de escápula deben alertar sobre la posibilidad de fracturas costales y trauma torácico subyacente.

4. 3. 2. Fracturas de clavícula

El tratamiento dependerá del desplazamiento de los fragmentos fracturarios. En los casos con poco desplazamiento la evolución es favorable con una inmovilización posterior en "8". En fracturas diafisarias con importante desplazamiento puede lesionarse la arteria subclavia, la cúpula pulmonar o las raíces del plexo braquial, por lo que en dichos casos estaría indicada la exploración quirúrgica de las lesiones y la reducción con fijación interna de la fractura, mediante placa tipo AO u osteosíntesis intramedular elástica (53, 54). En fracturas abiertas, la osteosíntesis es el tratamiento de elección (53).

4. 3. 3. Fracturas de húmero

4. 3. 3. 1. Fracturas de metáfisis proximal

Pueden ser aisladas o asociadas a una luxación escápulohumeral. La indicación es la reducción cerrada y la fijación de la fractura mediante enclavado intramedular elástico. Este tipo de fracturas puede lesionar la arteria axilar si el desplazamiento es importante (55) .

4. 3. 3. 2. Fracturas de la diáfisis

Suelen ser fracturas muy inestables, por lo que el tratamiento de elcción en los politraumatizados es la fijación interna, sobre todo si son bilaterales o asociadas a fracturas de cúbito y radio ipsilaterales. La fijación interna puede llevarse a cabo mediante placa tipo AO o síntesis intramedular (Fig. 3). La fijación va a provocar una más rápida evolución de la fractura, un mejor manejo del paciente polifracturado, evitar una complicación relativamente frecuente como es la lesión del nervio radial, además de disminuir la incidencia de embolia grasa.

En la presencia de una fractura abierta, grado I ó II, la indicación sería la síntesis intramedular. En fracturas abiertas grado III se utilizará un fijador externo (49).

4. 3. 3. 3. Fracturas de la metáfisis distal

Son fracturas siempre graves por la posibilidad que tienen de lesionar la arteria humeral y el nervio mediano, y por su evolución en no pocas ocasiones al retardo de consolidación e incluso a la seudoartrosis (53).

La indicación es quirúrgica, especialmente si se asocia a la fractura de cúbito y radio ipsilateral (codo flotante). En el adulto se utilizan para la osteosíntesis placas atornilladas, y en el caso de fracturas abiertas la alternativa es la síntesis intramedular, aunque en los casos con grave lesión de partes blandas estaría indicada de forma absoluta la fijación externa. En los niños esta localización de las fracturas es frecuente, para la osteosíntesis se utilizan agujas de Kirschner.

Las fracturas de la paleta humeral, siempre complejas, necesitan una reducción lo más anatómica posible de la superficie articular, por lo que suele ser precisa la redcción quirúrgica y osteosíntesis.

4. 3. 4. Fracturas de cúbito y radio

4. 3. 4. 1. Fracturas del tercio proximal

Tanto la fractura de olecranon como de cabeza radial suelen precisar corrección quirúrgica, dado que son fracturas intraarticulares. En las fracturas de olecranon se debe buscar siempre la posible luxación de cabeza radial (fractura luxación de Monteggia). En fracturas conminutas de la cabeza radial puede ser precisa la exéresis de la misma, ya que puede evolucionar hacia la necrosis de los fragmentos o producirse un bloqueo de la movilidad del codo y de la pronosupinación del antebrazo.

4. 3. 4. 2. Fracturas diafisarias

Tanto si son aisladas como de ambos huesos del antebrazo, generalmente requieren osteosíntesis, donde es de elección la síntesis con placas tipo AO (Fig. 4). Si las fracturas son abiertas, puede ser una opción la síntesis intramedular.

En esta localización las fracturas pueden complicarse con el desarrollo de un síndrome compartimental, que debe tratarse mediante fasciotomía. Otra complicación es la seudoartrosis, que se tratará con osteosíntesis e injerto óseo.

4. 3. 4. 3. Fracturas del tercio distal

Son fracturas muy frecuentes tanto en adultos como en niños y adolescentes. El tratamiento es básicamente la reducción e inmovilización con vendaje enyesado. En fracturas inestables o con compromiso articular estaría indicada la intervención, siendo la fijación externa una opción cada vez más difundida actualmente.

La fractura del radio distal puede asociarse a fracturas de cúbito al mismo nivel, como la luxación de la epífisis distal del cúbito (fractura-luxación de Galeazzi), o lo que es más frecuente en las fracturas de Colles (fractura de la epífisis distal del radio del adulto), la fractura de la apófisis estiloides del cúbito.

4. 3. 5. Fracturas del carpo

De los 8 huesos del carpo, el que en la práctica va a fracturarse con mayor frecuencia es el escafoides. Siempre hay que pensar en esta fractura cuando hay dolor en la tabaquera anatómica. La fractura de escafoides se trata con vendaje escayolado hasta la consolidación, con un mínimo de 2 meses. Son fracturas potencialmente graves, dada la fecuencia de complicaciones (seudoartrosis, necrosis del fragmento proximal de la fractura).

4. 3. 6. Fracturas de metacarpianos y falanges

4. 3. 6. 1. Fracturas del 1° metacarpiano

La fractura luxación de Bennet (ya comentada) puede tratarse de forma conservadora, aunque en los casos en los que es inestable, precisará osteosíntesis.

4. 3. 6. 2. Fracturas de metacarpianos y falanges

Son fracturas relativamente frecuentes, y que a menudo pueden pasar desapercibidas en el contexto del paciente polifracturado en la fase inicial.

El tratamiento de las fracturas de los metacarpiano dependerá de las características de la fractura y de su número (aisladas o múltiples). En fracturas aislada, estables, el tratamiento ortopédico suele ser suficiente, en fracturas múltiples, es preferible la reducción y fijación mediante agujas de Kirschner.

En las falanges proximales y medias son aplicables los mismos principios, con especial atención a las fracturas con compromiso articular, que en ocasiones precisarán reparación quirúrgica.

Las fracturas de las falanges distales rara vez van a requerir tratamiento específico, debiendo centrarse la atención en las lesiones de partes blandas, que generalmente se asocian.