3. ATENCIÓN EN URGENCIAS

3. 1. PROTOCOLO INICIAL DE VALORACIÓN Y TRATAMIENTO

Una vez que el paciente politraumatizado llega a un centro hospitalario, el objetivo inicial de la primera valoración consiste en identificar y tratar las lesiones que amenazan la vida del enfermo. En esta primera fase, la atención debe centrarse en restablecer una vía aérea permeable, controlar el sangrado visible y revertir el shock.

3. 1. 1. Evaluación inicial

Los principios de la reanimación inicial deben seguir el clásico esquema ABC : vía aérea ("airway"), ventilación ("breathing") y circulación ("circulation"). Pasamos a describir las características especiales de dicho proceso en el paciente polifracturado (8).

3. 1. 1. 1. Vía aérea

El restablecimiento de una vía aérea permeable tiene la máxima prioridad (Fig. 1). La vía aérea superior debe ser inspeccionada y limpiada de posibles obstáculos. En un paciente consciente que se queje de dolor en el cuello, o bien en pacientes inconscientes o desorientados, se debe suponer una lesión cervical hasta que la radiología no confirme lo contrario. En estos pacientes la movilización cervical debe ser evitada, especialmente los movimientos de hiperextensión. Lo mismo debe ser tenido en cuenta si se considera oportuna la intubación endotraqueal. Generalmente ésta puede realizarse con seguridad si un ayudante mantiene la columna cervical. La intubación nasotraqueal puede ser una alternativa, especialmente cuando existen lesiones faciales, la realización de una traqueotomía rara vez es precisa.

3. 1. 1. 2. Ventilación

El tórax del paciente debe estar expuesto para comprobar los movimientos ventilatorios, sólo es posible obtener una comprobación fiable de una buena ventilación mediante la gasometría arterial. Debe realizarse una inspección del tórax en busca de movimientos anormales causados por fracturas costales y heridas penetrantes. El siguiente paso es la auscultación; un neumotórax puede ser diagnosticado por la disminución de los sonidos respiratorios a la auscultación, lo que se confirmará con una radiografía de tórax. En dicho caso es urgente la colocación de drenajes torácicos para evacuar el hemo / neumotórax.

3. 1. 1. 3. Circulación

La reposición de fluidos por vía intravenosa y el control del sangrado visible por taponamiento debe ser acometida desde el inicio. La colocación de torniquetes en las extremidades debe ser evitada, la inmovilización provisional de fracturas inestables también colabora en reducir el sangrado. Es conveniente disponer de al menos dos vías de acceso venoso con catéteres de grueso calibre, debiendo evitar si es posible los miembros aparentemente lesionados.

La hipotensión en el paciente politraumatizado se debe habitualmente a hipovolemia, aunque otras causas menos frecuentes pueden presentarse : disfunción miocárdica por traumatismo directo, taponamiento pericárdico y más raramente infarto de miocardio o arritmias cardíacas. En el caso habitual de hipovolemia, la actitud inicial debe ser la reposición con cristaloides. En pacientes jóvenes, con pérdidas hemáticas moderadas, suele ser suficiente para remontar el estado de shock, las drogas vasoactivas no están indicadas en el manejo de la hipotensión del paciente politraumatizado. En pacientes con pérdidas hemáticas severas, en torno al 30-40% de la volemia, es preciso la reposición con transfusiones sanguíneas (9). Lo ideal es la transfusión con sangre isogrupo y con pruebas cruzadas realizadas, aunque en casos de extrema urgencia es preciso transfundir sangre tipo O. En caso de transfusiones masivas es preciso también transfundir plasma y plaquetas para evitar trastornos de la coagulación. Otra precaución importante consiste en el calentamiento de los cristaloides y de la sangre administrada, la hipotermia resultante de infundir a gran velocidad líquidos a temperatura ambiente puede producir alteraciones sobre la función de las plaquetas (10) y la contractilidad cardíaca.

3. 1. 1. 4. Exploración neurológica

El traumatismo craneoencefálico es la primera causa de mortalidad en los accidentes de tráfico. El nivel de conciencia, la respuesta pupilar y la actividad motora espontánea de las extremidades son datos que se pueden extraer rápidamente. La función neurológica puede ser cuantificada por la escala de coma de Glasgow (11, 12), basada en tres parámetros : apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora.

3. 1. 2. Segunda evaluación

Una vez que la reanimación cardiopulmonar está en marcha, es necesario realizar un examen físico lo más detallado posible, incluyendo los primeros resultados analíticos y radiografías. Es conveniente realizar una adecuada exposición del paciente, sin olvidar la región dorsal, donde pueden asentar lesiones importantes, que pueden pasar desapercibidas por la posición supina del paciente. El estudio radiológico de rutina de cualquier paciente politraumatizado debe incluir al menos una radiografía de tórax, radiografías de la columna cervical (que deben incluir hasta el platillo superior de T1) y una proyección anteroposterior de pelvis. Según los datos obtenidos de la exploración inicial y de los primeros estudios radiográficos, se practicarán otro tipo de exámenes.

3. 1. 2. 1. Exploración neurológica

Un detallado examen neurológico es siempre necesario, siendo además conveniente su realización y registro en forma seriada.

La cabeza y el cuello deben ser inspeccionados en busca de heridas. Equimosis periorbitaria, otorragia y rinolicuorrea son signos externos de una posible fractura de base de cráneo. También se debe inspeccionar la cavidad oral, buscando signos de fracturas del macizo facial.

En pacientes con historia de pérdida de conciencia se valorará la realización de una tomografía axial computerizada (TAC) craneal, dicho momento puede ser aprovechado para completar el estudio de lesiones cervicales advertidas en la radiografía simple, o bien, cuando en éstas no se ha podido mostrar la columna cervical de forma completa.

En pacientes inconscientes la exploración de la función medular es difícil. Es aconsejable obtener un estudio radiológico completo del raquis en politraumatizados. La indicación es mayor aún en pacientes inconscientes, cuando ya se ha diagnosticado una fractura vertebral y en los casos de traumatismo de alta energía.

3. 1. 2. 2. Exploración del tórax

Las lesiones torácicas son también una importante causa de mortalidad. Los datos obtenidos de la inspección de la caja torácica y de la auscultación se completan con la radiografía de tórax. Fracturas de las dos primeras costillas pueden asociarse a lesiones vasculares o del plexo braquial. Las fracturas de las costillas inferiores pueden coexistir con lesiones abdominales (hígado, bazo).

La TAC de tórax permite un estudio más completo de las lesiones torácicas que se sospechen en la radiografía simple.

3. 1. 2. 3. Exploración del abdomen

El abdomen es la localización más frecuente de sangrado no detectado en pacientes politraumatizados. El abdomen debe ser examinado en busca de contusiones y palpado buscando signos de irritación peritoneal, aunque un gran número de estos pacientes puede presentar hemoperitoneo sin signos peritoneales, especialmente cuando el nivel de conciencia está alterado. En dichos pacientes con sospecha clínica de lesión abdominal o con inestabilidad hemodinámica a pesar de una adecuada reposición de volumen, la ecografía y la TAC son dos importantes métodos diagnósticos (13), aunque cuando no se disponga de dicho instrumental, una alternativa válida es la punción lavado peritoneal.

3. 1. 2. 4. Exploración genitourinaria

Las lesiones a este nivel se asocian frecuentemente con las fracturas de pelvis (14). El sondaje vesical debe practicarse de una forma rutinaria (15). La presencia de sangre en el meato urinario contraindica el sondaje hasta que se realice una uretrografía retrógrada para descartar lesiones en la uretra. La presencia de hematuria con una fractura de pelvis debe hacer sospechar una posible lesión vesical.

3. 1. 2. 5. Exploración de las extremidades

Las extremidades deben ser inspeccionadas en busca de heridas, deformidad, inflamación y crepitación a la palpación. El estudio radiológico debe realizarse en base a los hallazgos de la exploración, siempre incluyendo la articulación proximal y distal a la localización presunta de la fractura. Las extremidades traumatizadas deben ser inmovilizadas para prevenir mayores lesiones, para esta inmovilización provisional son válidas tanto las férulas de yeso, como férulas prefabricadas, disponibles en una amplia variedad de modelos. El sangrado por fracturas abiertas debe tratarse inicialmente por taponamiento, debiendo evitar el uso de torniquetes. Las luxaciones deben reducirse de forma urgente, teniendo máxima prioridad las de cadera y rodilla.

Debe realizarse un estudio de la función neurológica en miembros, si el nivel de conciencia del paciente lo permite. También debe practicarse una exploración vascular periférica. La palpación de pulsos periféricos es dependiente de la tensión arterial, por lo que la hipotensión importante puede inducir a errores en la apreciación de posibles lesiones vasculares. En caso de hallarse déficits de la circulación distal de una extremidad en comparación con la otra, estaría indicada la realización de una arteriografía, para evaluar la naturaleza y localización de la lesión vascular.

3. 1. 3. Estudio radiológico

La radiología simple sigue siendo el principal auxiliar diagnóstico en el paciente polifracturado. En todos estos pacientes el estudio radiológico mínimo debe incluir una proyección anteroposterior de tórax y pelvis, junto con el estudio del raquis cervical hasta C7. La exploración con rayos X se completará según los hallazgos de la exploración, en una fase posterior, tras haber descartado lesiones que amenacen la vida del paciente, o una vez estabilizado éste.

La tomografía axial computerizada (TAC) es un método imprescindible para la evaluación de traumatismos craneoencefálicos, faciales, torácicos, espinales, abdominales y pélvicos (16).

La ecografía aporta datos de gran valor en casos de traumatismos intraabdominales (presencia o no de líquido libre intraabdominal, lesiones hepáticas, esplénicas y renales,...) (17). La existencia de unidades portátiles permite realizar estudios en la misma sala de reanimación, lo cual es de gran utilidad en pacientes inestables, en los que el traslado a otras instalaciones plantea problemas. La ecografía Doppler permite la evaluación vascular de los miembros, sin embargo, aun siendo una técnica rápida y no invasiva, no sustituye completamente a la arteriografía. La existencia de flujos colaterales puede resultar en una exploración distal normal incluso en presencia de lesiones de grandes vasos, que sí detectará la arteriografía.

La arteriografía permite la localización de lesiones vasculares, estando indicada cuando la exploración muestre signos de déficit vascular en una extremidad. También debe ser valorada su realización en ausencia de clínica vascular en el caso de lesiones penetrantes próximas a grandes vasos y en determinados traumatismos conocidas por su elevada asociación a la afectación vasculares : luxación de rodilla, fracturas de la extremidad distal del fémur y de la extremidad proximal de la tibia, fracturas conminutas abiertas de la diáfisis tibial y fracturas supracondíleas del húmero.

La resonancia nuclear magnética (RNM) es una excelente herramienta diagnóstica, sin embargo, la escasa disponibilidad actual, generalmente en instalaciones alejadas del área de Urgencias, junto con la incompatibilidad con materiales ferromagnéticos, hacen su utilización muchas veces complicada. Actualmente no es una técnica diagnóstica de primera línea en pacientes politraumatizados.

3. 1. 4. Priorización de las lesiones

Las maniobras de reanimación del polifracturado deben progresar conjuntamente con la realización de las exploraciones complementarias. Una vez completado el estudio, se pasa a la siguiente fase del tratamiento, que generalmente obliga al traslado del paciente a quirófano.

Es necesario marcar una jerarquía en la gravedad de las lesiones, que indicarán el orden en que deben ser tratadas (18, 19). Los traumatismos craneoencefálicos son la principal causa de muerte en pacientes politraumatizados. Dichas lesiones deben tener la máxima prioridad en la fase inicial de diagnóstico y en el tratamiento (20). En un segundo escalón situaremos la lesiones torácicas y abdominales (laceraciones hepáticas, esplénicas,...). El siguiente paso es el tratamiento de fracturas pélvicas y femorales (21), cuya estabilización inicial está claramente demostrada que producen una significativa disminución de la morbimortalidad del polifracturado, especialmente las complicaciones pulmonares (22). En este grupo de mayor prioridad debe incluirse también el tratamiento de fracturas en los miembros con compromiso vascular y fracturas abiertas. Las lesiones en tibia, tobillo, pie y extremidades superiores tienen una menor importancia, y pueden ser reparadas en una cirugía diferida, aunque si la situación hemodinámica del paciente lo permite deberían ser resueltas en la intervención inicial.

En algunos casos la situación del paciente obliga a pasar inmediatamente a quirófano sin llegar a completar el estudio. Generalmente se deben a hemorragias no controlables : lesiones hepáticas, esplénicas o del parénquima renal, laceraciones de grandes vasos intratorácicos. Las intervenciones neuroquirúrgicas a veces también obliga a una cirugía inmediata. En dichos casos, la intervención de emergencia debería aprovecharse también para la estabilización de fracturas pélvicas y femorales.

3. 1. 5. Escalas de valoración

Una vez superada la fase inicial de reanimación, y planteado un esquema inicial de tratamiento urgente, es importante tener en cuenta la intensidad general del traumatismo, la edad y los antecedentes médicos del paciente. Se han elaborado múltiples sistemas de evaluación general del politraumatizado, con fines pronósticos y de investigación (23). Los más usados son el "Trauma Score" (TS), la "Abbreviated Injury Scale" (AIS) y el "Injury Severity Score" (ISS) que se deriva de la anterior. La AIS establece cinco áreas corporales, donde las lesiones se gradúan de 1 a 6 según la intensidad de la lesión. La suma de los parámetros es el valor resultante (Tabla 1). El ISS es el indicador más comúnmente usado, y se obtiene sumando los cuadrados de los tres valores más altos de la AIS, siendo el máximo valor es 75 (24).

El ISS ha demostrado tener un importante valor pronóstico. Valores por encima de 40 suponen un importante riesgo vital. El inconveniente fundamental de esta escala es que no tiene en cuenta ni la edad ni la existencia de patología previa (25). Así se ha comprobado que, en pacientes mayores de 65 años el valor por encima del cual existe un importante riesgo vital es 20, mucho menor que el promedio de 40 que habíamos citado antes para la población general.

3.2. TRATAMIENTO DEFINITIVO

3. 2. 1. Objetivos del tratamiento

El tratamiento del paciente con lesiones en múltiples sistemas orgánicos es obligadamente tarea de un equipo multidisciplinario, en el que se deben integrar generalmente médicos de urgencias, intensivistas, anestesistas, cirujanos generales, traumatólogos y neurocirujanos.

Desde un punto de vista estrictamente traumatológico, los objetivos del tratamiento del paciente polifracturado son (26):

1. Estabilización precoz de las fracturas
1. Desbridamiento de tejidos desvitalizados en las fracturas abiertas
1. Abandono rápido de la posición supina para mejorar la función respiratoria
1. Reducción al mínimo de infecciones y seudoartrosis
1. Rehabilitación precoz, para obtener el mejor resultado funcional posible

3. 2. 2. Valoración preoperatoria

La estabilización preoperatoria precoz de las lesiones musculoesqueléticas en el polifracturado, obliga a procedimientos quirúrgicos complejos y prolongados en muchas ocasiones, debiendo coordinarse generalmente con el tratamiento de otras lesiones por parte de otros especialistas. En condiciones ideales, el momento más adecuado para la actuación quirúrgica es una vez que se ha realizado un estudio completo de las lesiones del paciente, y éste se encuentra hemodinámicamente estable.

En pocas ocasiones estaría contraindicada la fijación de fracturas de huesos largos, tan sólo en pacientes en los que no se pudiera estabilizar la situación hemodinámica a pesar de instaurar un tratamiento adecuado. Las complicaciones posibles de una cirugía de urgencia son menores que mantener al paciente polifracturado inmovilizado con tracciones (22, 31).

En el caso de traumatismos craneoencefálicos severos, si la craneotomía de urgencia no está indicada, puede estar indicado colocar un sensor de presión intracraneal, con vistas al control perioperatorio de estos pacientes. Si se presentan presiones intracraneales elevadas o lábiles, es arriesgado tomar una decisión en cuanto a la indicación de intervenir las fracturas (32). En este caso algunos autores proponen una fijación externa temporal de las fracturas pélvicas y femorales, a la espera de mejoría de la situación neurológica.

3. 2. 3. Estabilización de las fracturas : arsenal terapéutico

La estabilización precoz (en menos de 24 horas) de las fracturas de fémur y pélvicas se ha demostrado que es extremadamente valiosa para mejorar el pronóstico de los pacientes politraumatizados (33, 34). Clásicamente se habían utilizado tracciones transesqueléticas para la inmovilización provisional o como tratamiento definitivo. La fijación obtenida así es precaria, el paciente debe permanecer inmóvil y se complican los cuidados de enfermería y la revisión de las heridas. En general, es preferible en este tipo de pacientes la fijación quirúrgica estable de las fracturas, que permita una rápida movilización y un buen acceso a las heridas de la fracturas abiertas. Existe una gran cantidad de dispositivos de fijación tanto interna como externa para el tratamiento de las fracturas, que básicamente los clasificamos en los siguientes grupos :

3. 2. 3. 1. Placas

La fijación interna con placas ha conseguido una alta seguridad y eficacia con los diseños de la AO/ASIF (35). Constantes innovaciones y mejoras del material se han ido desarrollando desde los primeros modelos. Entre las ventajas podemos citar que permiten una osteosíntesis estable, incluso en fracturas complejas (36) , haciéndose insustituibles en determinadas localizaciones anatómicas, además precisan una mínima o nula utilización de radioscopia intraoperatoria. Entre los inconvenientes, podemos citar que generalmente es necesario un abordaje quirúrgico amplio, con una mayor lesión de partes blandas y mayor sangrado (especialmente en fémur) ; su utilización en fracturas abiertas es muy restringida, por una mayor tasa de complicaciones infecciosas.

3. 2. 3. 2. Enclavado intramedular

Puede ser utilizado en una amplia diversidad de situaciones, generalmente fracturas diafisarias de fémur, tibia y húmero. Desde los primeros diseños de Küntscher, la evolución ha sido constante, recientemente la introducción de clavos encerrojados (37) ha ampliado sus indicaciones, permitiendo su utilización en fracturas conminutas e inestables, y en fracturas de la transición metafisodiafisaria, antes inabordables con clavos convencionales (38, 39, 40) . Básicamente existen dos tipos, los que precisan un fresado previo del canal medular y los que no. Algunos autores han señalado que el fresado del canal endomedular se asocia a una mayor incidencia de complicaciones pulmonares, aunque en otros estudios no se ha confirmado.

Actualmente el enclavado intramedular se considera el tratamiento de elección en las fracturas que afectan a las diáfisis de fémur (41) y tibia, consiguiéndose una osteosíntesis estable con un abordaje quirúrgico mínimo (permiten el enclavado de la fractura sin abrir el foco de fractura en la mayoría de los casos), con una mayor velocidad de consolidación. Entre los inconvenientes destacamos una mayor complejidad técnica, especialmente en los clavos encerrojados, con una importante exposición a los rayos X, además su uso en determinadas fracturas abiertas está restringido y aún sujeto a controversias. Los clavos fresados producen un compromiso de la circulación endóstica del hueso, que puede tener relevancia clínica en algunos casos.

3. 2. 3. 3. Fijación externa

Estos dispositivos son de gran utilidad en el paciente politraumatizado : permiten una estabilización rápida y sencilla de un gran número de fracturas, con una mínima lesión añadida de partes blandas, quedando las heridas de las fracturas abiertas expuestas para su vigilancia y tratamiento. En algunas ocasiones pueden servir como inmovilización provisional, para en una segunda cirugía, con el paciente estabilizado, realizar un tratamiento definitivo de las mismas (42). También son muy útiles en fracturas pélvicas, permitiendo una rápida estabilización y hemostasia. Este método de osteosíntesis también tiene inconvenientes, los principales son una menor estabilidad que la conseguida con otros métodos de fijación interna, peor aceptación por parte del paciente, frecuentes complicaciones sépticas en el punto de inserción y una mayor incidencia de seudoartrosis en las fracturas en las que la fijación externa ha sido utilizada como método definitivo de tratamiento.

En resumen, a disposición del cirujano ortopédico existen una gran variedad de dispositivos y técnicas para la estabilización de las fracturas. La elección de una u otra estará influida por el conocimiento del cirujano de la técnica quirúrgica y la disponibilidad de medios técnicos. Por otro lado, debe valorarse la situación clínica del paciente en concreto para seleccionar el método de tratamiento más adecuado.

3. 2. 4. Consideraciones especiales sobre fracturas abiertas

3. 2. 4. 1. Introducción

Las fracturas abiertas se definen básicamente como aquéllas en las que el foco de fractura se comunica con el exterior a través de una herida (Fig. 2).

La presencia de fracturas abiertas en pacientes polifracturados es relativamente común. Generalmente se trata de traumatismos de alta energía, donde se producen fracturas con gran desplazamiento inicial, conminución y extensas lesiones de partes blandas. Estas características hacen que el foco de fractura quede desvascularizado, por lo que las fracturas abiertas son mucho más susceptibles a la infección y la consolidación suele retardarse.

El tratamiento de las fracturas abiertas supone un reto para el traumatólogo que se enfrenta a ellas. Son fracturas que deben estabilizarse rápidamente, y sin embargo, suelen ser complejas, muchas veces con lesiones vasculares y/o nerviosas asociadas, y con defectos en partes blandas, a veces de difícil tratamiento.

3. 2. 4. 2. Clasificación

Para la clasificación de las fracturas abiertas se han descrito múltiples sistemas. El más difundido es el de Gustilo y Anderson (43), descrito en 1976 y modificado posteriormente en 1984 (44). Se describen 3 tipos básicos, que se describen en la Tabla 2.

La clasificación de Gustilo permite una cuantificación de las lesiones para comparación de resultados, así como un valor pronóstico.

3. 2. 4. 3. Tratamiento inicial

En el área de Urgencias las fracturas abiertas deben ser inspeccionadas, no es conveniente una exploración profunda salvo que ésta se realice en quirófano. Algunos autores proponen una toma de cultivo inicial para instaurar más adelante tratamiento antibiótico específico, aunque esta práctica está sometida a controversias. La fractura, tras un lavado cuidadoso, debe cubrirse con un apósito estéril (compresivo si existe hemorragia) e inmovilizarse temporalmente para realizar el estudio radiológico.

El paciente debe ser inmunizado contra el tétanos y debe iniciarse la administración de antibióticos. Generalmente se utilizan cefalosporinas, asociadas o no a un aminoglucósido. En heridas muy contaminadas con tierra, producidas en actividades agrícolas, o cuando se sospeche contaminación con anaerobios, un antibiótico activo frente a ellos debe añadirse.

Una vez en quirófano, la parte más importante del tratamiento debe iniciarse. Se practica un desbridamiento de todo el tejido necrótico, incluyendo el hueso. La agresividad del desbridamiento debe ser mayor en zonas menos vascularizadas, por lo que en términos generales en el miembro superior se puede ser mucho más conservador que en el inferior, siendo la tibia la localización menos vascular, por lo que el desbridamiento debe ser aquí mucho más radical. En muchas ocasiones el límite entre tejido viable y necrótico no está bien definido, en estos casos puede ser necesario repetir el desbridamiento de forma seriada en días sucesivos, hasta que la herida esté completamente limpia de restos necróticos, y preparada para realizar eventuales procedimientos plásticos de reconstrucción.

Las fracturas abiertas, con gran desplazamiento inicial son las que con más frecuencia se asocian a lesiones vasculares o neurológicas. En ellas la evaluación vascular y neurológica debe ser más meticulosa.

3. 2. 4. 4. Estabilización ósea

La estabilización precoz de las fracturas abiertas no es sólo aconsejable para evitar complicaciones generales al paciente, sino que también es importante para la curación de la fractura . La estabilidad en el foco de fractura mejora la supervivencia de tejidos parcialmente dañados, disminuye la frecuencia de infecciones, facilita las curas subsiguientes de la herida y acelera la formación de callo óseo.

A continuación se exponen las generalidades del tratamiento, más adelante se detallarán las indicaciones técnicas según el tipo y localización de la fractura.

A grandes rasgos, la estabilización debe conseguirse con el mínimo material de implante posible, y con una mínima lesión de partes blandas añadida. Por dichos motivos, el método de fijación más difundido es la fijación externa, debido a la simplicidad de colocación, versatilidad de aplicaciones y mínima lesión de partes blandas. En algunos casos, la fijación externa puede ser una opción temporal, y reconvertirse a una fijación interna una vez que la situación del paciente se ha estabilizado o han cicatrizado las lesiones de partes blandas.

El enclavado intramedular es otro método indicado también en algunos tipos de fracturas, especialmente los nuevos diseños de clavos no fresados, que comprometen en menor medida la vascularización ósea.

La osteosíntesis con placas tiene escasas indicaciones en el tratamiento inicial de las fracturas abiertas, al asociarse a un mayor número de complicaciones infecciosas. Sólo deben usarse en fracturas con mínima contaminación, donde se consiga un desbridamiento radical y se pueda lograr una buena cobertura de tejidos blandos.

3. 2. 4. 5. Reconstrucción de partes blandas

Cuando todas las heridas estén limpias y con tejidos viables, se puede realizar el procedimiento plástico de reconstrucción más simple que sea posible (45) . Existe controversia sobre si procedimientos complejos de reconstrucción deben realizarse en el tratamiento inicial, que en algunas series se han asociado a una incidencia aumentada de infección. En la mayor parte de las ocasiones es preferible realizar un desbridamiento quirúrgico seriado, y una vez que se observe una buena evolución de la herida, practicar la cobertura.

Los métodos disponibles son variados. La técnica más simple es un injerto cutáneo. En muchas fracturas abiertas es preciso realizar colgajos musculares o miocutáneos (46). Están indicados cuando haya que cubrir un foco de fractura expuesto, articulaciones o tendones importantes. Los colgajos musculares rellenan un defecto de tejidos blandos y deben ser recubiertos con un injerto de piel. Los colgajos miocutáneos incluyen músculo y la piel suprayacente, debiendo cubrir con injertos la zona donante. Los colgajos miocutáneos pueden ser también libres, e implantarse en cualquier localización por técnicas microquirúrgicas, aunque el índice de fracaso del colgajo en extremidades con lesiones severas es mayor que en los colgajos por rotación.