2. ASISTENCIA INICIAL A LA GESTANTE POLITRAUMATIZADA

1. Durante la gestación hay un aumento del volumen sanguíneo  de hasta el 45%, después de la semana 28. Este aumento de la volemia tiene lugar a expensas del plasma , lo que da lugar a una anemia fisiológica dilucional. Este aumento de volemia permite que la gestante pueda perder gradualmente del 30% al 35%, o de forma brusca el 20%, del volumen sanguíneo antes de que la mujer presente signos de hipovolemia. En esta situación se reduce la perfusión placentaria, pudiendo comprometerse la oxigenación fetal cuando los signos hemodinámicos maternos son aceptables, el feto puede estar en shock aunque la madre no lo esté . En los casos de shock materno establecido, la mortalidad fetal alcanza el 80%. Por este motivo, es necesario asegurar una óptima circulación y oxigenación materno-fetal , para lo cual se repondrán las pérdidas maternas de volemia anticipándonos a los estados de shock. El nivel de bicarbonato sanguíneo en la madre ha mostrado una buena sensibilidad como predictor de la hipoperfusión e hipoxia feto-placentaria. De hecho el descenso de bicarbonato sérico materno puede ser el dato más precoz y fácil de detectar en una embarazada con hipovolemia . Las drogas vasoactivas están contraindicadas por la falta de respuesta en los casos de hipovolemia y por el efecto negativo que tienen sobre la perfusión placentaria, acentuando la hipoxia fetal .

2. Aumenta la frecuencia cardíaca de 15 a 20 latidos/minuto, en el tercer trimestre de embarazo. Descienden las cifras de presión arterial en unos 15 mmHg a partir del segundo trimestre. A partir de la 20 semana de gestación el utero gravídico comprime la vena cava cuando la madre esta en decúbito supino, este hecho hace disminuir el retorno venoso con el consiguiente descenso del gasto cardíaco, que puede llegar a disminuir en un 28%. Estos cambios fisiológicos deben ser considerados a la hora de evaluar la situación hemodinámica de una gestante traumatizada y reponer las posibles pérdidas. Para determinar si la hipotensión está relacionada con la compresión de la cava, se coloca a la mujer en decubito lateral izquierdo o se eleva la pelvis 15 grados a la izquierda .

3. Desde el segundo trimestre de embarazo la PCO2 materna llega a 30 mmHg por la acción de la progesterona sobre el centro respiratorio. El hallazgo en la gestante de una PCO2 de 40 mmHg es signo de mala ventilación, con el consiguiente riesgo de sufrimiento fetal 5. La oxigenoterapia en la madre repercute de forma muy positiva en el feto, ya que el aumento de la tensión de oxigeno en la sangre materna  da lugar a un aumento considerable de la saturación sanguínea fetal .

4. El crecimento uterino da lugar a una elevación progresiva del diafragma y a un ensanchamiento compensador de las costillas. Este hecho unido a la hiperventilación, comentada en el punto anterior, aumenta el riesgo de sufrir un neumotórax a tensión. El tubo de drenaje pleural debe colocarse, en caso de ser necesario, uno o dos espacios por encima del lugar habitual.

5. Hay una disminución en la motilidad gástrica que aumenta el riesgo de broncoaspiración y que hace necesario extremar las medidas de protección de la vía aérea cuando se presenten alteraciones del nivel de conciencia.

6. Como ya hemos señalado, el útero gravídico es capaz de comprimir la vena cava cuado la mujer gestante se coloca en decúbito supino, pudiendo ser completa al final del embarazo. La compresión de la cava disminuye el retorno venoso, acentuando los efectos de la hipovolemia que el traumatismo pueda causar. Además, aumenta el sangrado de la lesiones hemorrágicas situadas por debajo de la compresión. Las víctimas de traumatismos con más de 20 semanas de gestación deben colocarse, siempre que sea posible, en decubito lateral izquierdo para evitar de esta forma la compresión  de la cava. Si la situación clínica no lo permite, la elevacion de la cadera derecha o el desplazamiento manual del útero a la izquierda, reducen de igual modo la compresión uterina de la cava 5 .

7. La pelvis renal y los uréteres se dilatan, la vejiga es desplazada y convertida en un órgano extrapélvico a partir de la 12 semana de gestación. Estos cambios hacen más vulnerables al sistema urinario ante posibles traumatismos.

8. Está indicado transfundir sangre Rh- en los casos de extrema urgencia, cuando se desconoce el grupo Rh de la madre,  para evitar sensibilizaciones en madres Rh-. Administrar inmunoglobulina antiD en las primeras 72 horas, a las embarazadas Rh- con riesgo de paso sanguíneo feto-materno, para evitar la sensibilización materna. Es aconsejable administrar una dosis profiláctica de inmunoglobulina Rh de 300 mg a toda embarazada Rh- con sospecha de traumatismo abdominal 5.