Se describirán en este apartado aquellas lesiones que pueden
aparecer en la mujer embarazada que ha sufrido un traumatismo y que son
propias de su estado grávido. Se detallaran los aspectos más
relevantes a la hora de la atención y valoración de una mujer
víctima de un politraumatismo estando embarazada y bajo una perspectiva
general, al no ser un tratado obstétrico ni ir dirigido a especialistas
obstetras.
5.1. TRAUMATISMO UTERINO
Es más frecuente a partir del tercer mes de gestación,
cuando el útero sobrepasa la protección que le ofrece la
cintura pélvica y sobre todo durante el tercer trimestre .
El útero es un órgano que sufre grandes modificaciones
a lo largo de la gestación, pasa de 7 cm. y 70 gr. a 36 cm. y 1
kg. y su flujo sanguíneo aumenta de 60 ml/min. a 600ml/min. Los
traumatismos uterinos pueden, por tanto, dar lugar a graves hemorragias
maternas 7. Si la mortalidad en la madre se
sitúa en torno al 10%, en el feto las consecuencias son mucho más
dramáticas, ya que la mortalidad llega al 100% 9.
La rotura uterina puede ser intraperitoneal, extraperitoneal
o de la porción intravaginal, colpoaporrexis.
Los signos clínicos presente en estos casos pueden ser:
- Signos de irritación peritoneal.
- Reconocimiento de partes fetales a la exploración del abdomen
materno.
- La metrorragia cuando esta presente es escasa.
- Los datos más llamativos son los debidos al shock hemorrágico.
El estado clínico materno puede verse agravado por la presencia
de una coagulación intravascular diseminada, ya que el útero
es un órgano rico en activador del plasminógeno.
En estos casos de rotura uterina suele ser necesario someter a la madre
a una laparotomia urgente para evitar su muerte por shock hemorrágico.
En los traumatismos penetrantes aún se considera a la laparotomia
exploradora como la opción más aconsejable, aunque hay autores
que recomienden la posibilidad de tratamiento conservador en las pacientes
con proyectil en el útero, hemodinámicamente estables y sin
evidencia de sangrado en tubo digestivo ni en vías urinarias 5.
5.2. CONTRACCIONES UTERINAS
Es el problema obstétrico más frecuente originado por
los traumatismos. Su intensidad y frecuencia van a estar relacionadas con
la gravedad de la lesión uterina y con la edad gestacional.
El tratamiento tocolítico puede no ser recomendable, debido
a que las contracciones que no ceden de forma espontánea, suelen
ser consecuencia de un daño obstétrico severo .
El diagnóstico y seguimiento se realiza mediante tocografía
externa y como se señaló anteriormente, si su frecuencia
supera la de una contracción cada 15 minutos la monitorización
tocográfica debe ampliarse al menos a 24 horas.
5.3. ABRUPTIO PLACENTAE
La gravedad de este cuadro depende del porcentaje de superficie placentaria
desprendida, que cuando es mayor del 40% representa un elevado riesgo
de muerte fetal.
Es la lesión específica más frecuente en la gestante
que ha sufrido un traumatismo, después de las contracciones uterinas
13.
Se presenta en el 2% al 4% de los accidentes leves y hasta en el 38% de
los traumas severos 5. Es,
por tanto, la mayor causa de mortalidad fetal, exceptuando la muerte materna.
Los síntomas clínicos presentes en este cuadro
son los siguientes:
- Metrorragia: en los casos de hematomas retroplacentarios laterales.
- Pérdidas vaginales de líquido amniótico.
- Aumento de la actividad uterina, contracciones.
- Dolor abdominal y dolor provocado al palpar el útero.
- Signos de hipovolemia materna desproporcionados con el grado de hemorragia
vaginal visible.
- Tamaño uterino mayor al que corresponde con su edad gestacional.
- Signos de sufrimiento fetal.
Ante los signos de sospecha de desprendimiento placentario, la ecografía
no siempre permite demostrar un hematoma retroplacentario o subcoriónico.
La monitorización fetal mediante tocografía externa
es el método más útil para diagnóstico, al
ser el medio más eficaz para demostrar la existencia de sufrimiento
fetal 5,14.
El tratamiento estará determinado por el grado de desprendimiento,
la presencia de sufrimiento fetal, la madurez fetal y las repercusiones
maternas.
5.4. HEMORRAGIA FETO-MATERNA 5,
7
El paso de sangre de la circulación fetal a la materna
es más frecuente en mujeres que han sufrido un traumatismo. Igualmente,
es mayor el volumen de la hemorragia trasplacentaria que tiene lugar en
presencia de traumatismos.
No se ha demostrado una correlación entre la incidencia de hemorragia
feto-materna y la severidad del traumatismo, aunque existe un mayor riesgo
cuando la placenta es anterior.
Las consecuencias de la hemorragia feto-materna están relacionadas
con la intensidad de la misma y son: sensibilización Rh en madres
Rh - con fetos Rh +, arritmias, anemia e incluso muerte fetal por exanguinación.
Las hemorragias feto- maternas (H f-m) se diagnostican con la técnica
de dilución ácida de Kleihauer-Betke y la cuantía
mediante el cociente:
células teñidas
---------------------- x volumen de sangre materna* = H
f-m
células no teñidas
* Se supone un volumen sanguíneo materno
de 5 litros
Para evitar la sensibilización de madres Rh negativas
en todos los casos de traumatismo abdominal se administrará de forma
profiláctica 300 mcg de inmunoglobulina Rh. En las pacientes con
H f-m demostrada, la dosis será de 300 mcg por cada 30 ml
de sangre fetal encontrada en la madre. Es aconsejable en estas pacientes
repetir la prueba a las 24 horas para descubrir hemorragias progresivas.
5.5. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Consiste en la rotura de la bolsa antes de que se ponga en marcha el
mecanismo fisiológico del parto. Su trascendencia para el futuro
del embarazo y por tanto la actitud terapéutica, dependerá
de los siguientes hechos:
- Cantidad de liquido amniótico perdido.
- Riesgo de infección del mismo.
- De la madurez fetal, sobre todo.
La determinación del pH vaginal es útil para el diagnóstico,
ya que el líquido amniótico es alcalino. Mediante ecografía
podemos valorar el volumen del líquido. |
