2. TRANSPORTE INTRAHOSPITALARIO

Aunque el desarrollo tecnológico de los últimos años ha permitido una gran autonomía de trabajo dentro de las UCI, la misma sofisticación de las nuevas tecnologías hace que muchos medios diagnósticos no puedan ser trasladados hasta la propia cama del paciente y por tanto siga siendo necesario el transporte de pacientes en estado crítico, especialmente para la realización de pruebas diagnósticas.

El transporte intrahospitalario de pacientes críticos, definido como el movimiento de pacientes en situación crítica dentro del propio hospital, puede originarse desde distintas áreas del mismo. Aunque con mayor frecuencia son los pacientes ingresados en UCI los que suelen ser movilizados por distintos motivos fuera de la Unidad, también debemos considerar el transporte que de este tipo de pacientes se origina desde urgencias y quirófano hasta la propia UCI.

Las razones para movilizar a un paciente en estado crítico desde una UCI pueden ser múltiples, pero fundamentalmente las indicaciones principales suelen ser el traslado a quirófano y la realización de pruebas diagnósticas, especialmente la realización de tomografia computerizada (para la localización ya sea de focos sépticos, colecciones líquidas, lesiones intracraneales, identificación de zonas de hemorragia, etc), ecografias, scan de ventilación/perfusión, angiografias y resonancia magnética.

Del transporte intrahospitalario existen menos referencias bibliográficas que del interhospitalario, y aunque en los últimos años han aparecido algunos trabajos, se trata siempre de estudios que analizan aspectos muy concretos del mismo y generalmente con series reducidas de enfermos.

Entre la bibliografía destacan los trabajos de Waddell ³¹, que encuentra hasta un 20% de complicaciones en pacientes procedentes de cuidados intensivos durante el transporte intrahospitalario. Indeck y colaboradores ³², comunican que hasta un 68% de todos los pacientes transportados en su estudio (103) experimentan cambios fisiológicos de más de cinco minutos de duración durante el trayecto. Ehrenwerth y otros autores ⁴ han mostrado que mientras que la frecuencia de incidencias durante el transporte es moderada (50%), la severidad de éstas es baja. Smith y colaboradores ³³, encuentran hasta un 60% de complicaciones (extubaciones accidentales, desconexión del respirador, desconexión de electrodos del monitor, interrupción en la administración de drogas vasoactivas, etc) en traslados para procedimientos programados y un 40% en traslados urgentes. Insel y otros autores ³⁴ , encuentran hasta un 13% de morbilidad en pacientes postoperados transportados desde quirófano a UCI.

Uno de los retos más importantes de la movilización de pacientes en estado crítico es la gran diversidad de patologías que se pueden trasladar y la variabilidad clínica que pueden presentar los pacientes a trasladar. De esta forma, dado que este procedimiento no es inocuo ni falto de complicaciones, es necesario antes de indicar la realización de un procedimiento que lleve implícito un desplazamiento de un paciente, el valorar el beneficio a obtener y el riesgo que conlleva el traslado para el paciente. Indeck y col, documentan en su trabajo ³² ,como el 76% de los transportes realizados de pacientes ingresados en UCI para pruebas diagnósticas no resultaron en cambios en la terapéutica del paciente. Asimismo, destaca la importancia que pueda tener la pérdida de personal médico y especialmente de enfermería en la propia UCI durante el tiempo que dure el transporte, más aún si éste es prolongado y la UCI cuenta con un reducido número de enfermeras.

Está ampliamente aceptado que el factor fundamental para evitar la aparición de complicaciones que deriven en un aumento de la morbilidad y mortalidad es una adecuada planificación ³⁴, consistente en: 1) estabilización previa del enfermo, 2) valoración de peligros potenciales y de las necesidades individuales, 3) necesidad de monitorización, 4) preparación del material y 5) mantenimiento de la vigilancia clínica y tratamiento instaurado en UCI.

La alta frecuencia de este tipo de traslados indica la conveniencia de desarrollar protocolos de transporte en cada UCI en función de las patologías que se atiendan (coronarios, posquirúrgicos, neurointensivos, etc...). Este protocolo puede incluir una clasificación por grupos de pacientes basada en su estado clínico y en las necesidades de monitorización y soporte terapeútico. Un primer grupo (Grupo I) estaría formado por pacientes en situación hemodinámica estable con sólo la necesidad de monitorización básica. En el Grupo II se incluirían aquellos pacientes en situación inestable que requerirían monitorización invasiva (cateter arterial, pulmonar, PIC, etc..), pulsioximetría y perfusión continua de fármacos. Por último, en el Grupo III entrarían los pacientes del Grupo II con dependencia de ventilación mecánica.

2.2. FASES DEL TRANSPORTE

La dinámica del transporte intrahospitalario es muy similar en líneas generales a la del transporte interhospitalario, aunque existen tres claras diferencias: 1) Se trata normalmente de enfermos ya conocidos que podrán ser trasladados, en la mayoría de los casos, por el propio personal de UCI. 2) El tiempo de traslado es menor, lo que disminuye de manera proporcional los riesgos, y 3) La capacidad y rapidez de intervención terapeútica es mayor al no salir el paciente del propio hospital.

Durante el transporte intrahospitalario, independiente de la razón del mismo, el objetivo es ofrecer los cuidados, monitorización, tratamiento y capacidad de intervención que se tienen en una UCI. Para ello en base a las necesidades individuales de cada paciente se dispondrá del personal y material adecuados para cada transporte.

Es importante asimismo tener definidas las distintas fases de realización del transporte intrahospitalario. Podemos dividir a éste en en tres fases:

1. Fase de preparación: en la cual se determina una vez conocidos el lugar, la distancia y el tiempo de traslado, las necesidades de material y de personal, así como valorar las posibles complicaciones que puedan aparecer. Se preparará el material a utilizar, revisando su correcto funcionamiento, estado de las baterías, comprobación de botellas de oxígeno, respirador de transporte y equipo auxiliar (laringoscopio, tubos endotraqueales, etc.). Durante esta fase la atención clínica se centrará en la estabilización del paciente previamente al traslado, tomando constantes vitales, asegurando una tensión arterial estable, gases arteriales correctos, especialmente si se encuentra en ventilación mecánica. Los pacientes que dispongan de monitorización de la presión intracraneal (PIC) es conveniente el mantenerla estable al menos durante dos horas previas al traslado. Igualmente durante esta fase se asegurarán las líneas venosas, el tubo endotraqueal si lo tuviera, sondas, drenajes, y se acondicionará la camilla de transporte, aunque siempre que sea posible se utilizará la propia del paciente evitando así cambios de cama propicios para causar complicaciones asociadas con el cambio de cama tales como pérdida de la vía aérea, de vías venosas, etc.. Asimismo en esta fase se abrirá la hoja de traslado, donde se recogerán los datos del paciente, nombres del personal encargados de realizar el traslado, destino y motivos del mismo, así como se anotarán las constantes vitales previas al traslado.

2. Fase de transporte: Se tendrán protocolizados para esta fase los controles a realizar al paciente en función del grupo a que pertenezcan, monitorizando de forma seriada (es aconsejable cada 15 minutos) los signos vitales (frecuencia cardiaca, tensión arterial, ritmo cardiaco), parámetros de ventilación , saturación de oxígeno y nivel de conciencia, teniendo en cuenta que la calidad de los cuidados ofrecidos durante el traslado tiene un claro impacto sobre la aparición de complicaciones y el pronóstico. Es necesario mantener una correcta coordinación durante el transporte para facilitar el acceso al lugar de destino, controlando los ascensores a utilizar , siendo más prácticos los que funcionan mediante llave, y estar en contacto con el lugar de destino para que estén preparados para la llegada del paciente, evitando esperas innecesarias que podrían causar complicaciones. Los objetivos de esta fase son el de mantener una vigilancia óptima del paciente, realizando una valoración seriada previamente establecida y un soporte adecuado de los sistemas orgánicos en función de las necesidades de cada paciente.

3. Fase de regreso: una vez de vuelta el paciente a la UCI , se volverán a realizar controles de constantes vitales y si estuviese conectado a un respirador es conveniente monitorizar los parámetros de ventilación y realizar gasometría para valorar la situación actual del paciente. Se revisarán las vías, drenajes, sondas, tubo endotraqueal, bombas de infusión, conexión a monitor de pared, etc., dejando al paciente correctamente instalado en su box. Se terminarán de rellenar los datos de la gráfica de transporte, anotando las incidencias que hubiesen ocurrido durante el mismo.

2.3. ALTERACIONES FISIOLÓGICAS ASOCIADAS AL

TRANSPORTE

2.3.1. Cardiovasculares:

Los cambios cardiovasculares asociados al transporte de pacientes críticos han sido estudiados por diversos autores, aunque sin resultados comparables debido a la diferente metodología empleada y la variedad de pacientes estudiados.

Taylor y colaboradores describen su experiencia en el transporte de 50 pacientes con enfermedad cardiaca aguda. Cuarenta y dos de los 50 pacientes desarrollaron arritmias durante el transporte y de ellas en 22 pacientes fueron consideradas graves, requiriendo tratamiento inmediato. Ellos concluyen que la monitorización de ECG es esencial en estos pacientes y especulan sobre la posibilidad de que la movilización de los pacientes, por si misma pueda predisponer a la aparición de arritmias ³⁵ .

Insel y otros autores estudian los cambios cardiovasculares en 37 pacientes transportados a una UCI después de cirugía mayor general o vascular, cirugía cardiaca o endarterectomía carotídea. Realizaron controles desde 30 minutos antes del transporte hasta 30 minutos después de la llegada a su destino. Durante este periodo de tiempo la presión arterial sistólica y frecuencia cardíaca aumentaron significativamente sólo en pacientes posoperados de cirugía mayor general/vascular o endarterectomía carotídea. Estos cambios fueron atribuidos a la anestesia inhalatoria recibida por los pacientes (isoflurano más oxido nitroso), considerando que el acto físico de transportar y movilizar a los pacientes no fue el responsable de los cambios en la presión arterial sistólica y frecuencia cardiaca. Concluyen que el transporte por si mismo tiene poco impacto en la hemodinámica de los pacientes ³⁴ .

Hurst, y otros autores ³⁶ , estudian prospectivamente las complicaciones aparecidas durante 100 transportes realizados de un grupo de 81 pacientes, comparándolos con un grupo control en la UCI. Encuentran cambios fisiológicos en el 66% de los transportes con un total de 85 cambios, demostrando igualmente que los pacientes en la UCI sufrieron cambios fisiológicos en un 60% durante el mismo tiempo con un total de 79 cambios. Estos resultados sugieren a los autores que los cambios que aparecen durante el transporte en su mayor parte se deben a la propia severidad de la enfermedad y no al tranporte en sí mismo .

Indeck y Hurst, muestran en sus trabajos la relación directa que existe entre el nivel de monitorización y la detección de complicaciones. A mayor grado de monitorización más frecuentes alteraciones fisiológicas pueden ser descubiertas, lo cual también puede originar mayor grado de intervención y corrección precoz ^{32, 36} .

Indeck y colaboradores en la evaluación de 103 transportes documentan hasta un total de 113 cambios importantes que requirieron intervención durante el traslado.

Establecen, como hemos comentado anteriormente, que el nivel de monitorización es esencial para descubrir las complicaciones durante el transporte y que éste debe acercarse al máximo al ofrecido en UCI. Determinan que muchos de los cambios ocurridos en los pacientes no pueden ser explicados fácilmente, ya que los pacientes pueden tener alteraciones en la presión arterial por discontinuidad en la infusión de drogas de forma accidental o por cambios en la posición corporal durante el transporte, y cambios en la frecuencia cardiaca y respiratoria como resultado de ansiedad, dolor o sedación ³².

Es por tanto todavía necesario realizar nuevos trabajos que estudien si el transporte tiene por sí mismo un impacto significativo en la producción de alteraciones cardiovasculares. Los trabajos hasta ahora realizados concluyen que el transporte por sí mismo no causa alteraciones significativas y que aunque los cambios fisiológicos son frecuentes durante éste, son también frecuentes en los pacientes ingresados en la UCI, y esto sugiere que es la propia gravedad de la enfermedad la que juega el papel principal más que el propio movimiento del enfermo.

2.3.2. Respiratorias:

Una situación verdaderamente comprometida durante el tratamiento del paciente crítico es el transporte de un paciente sometido a ventilación mecánica. Debido a que una inadecuada ventilación puede causar hipoxemia y cambios en el equilibrio acido-base, la ventilación juega un papel importante en la aparición de complicaciones durante el traslado. Son varios los autores que han estudiado los cambios hemodinámicos y respiratorios en pacientes sometidos a ventilación, tanto manual como mecánica durante el transporte intrahospitalario.

Braman y colaboradores realizaron un estudio prospectivo de 36 pacientes durante el transporte en ventilación mecánica. En los primeros 20 transportes los pacientes recibieron ventilación manual a través de bolsa y los 16 restantes mediante respirador portátil. De los primeros 20 traslados en ventilación manual, en 15 hubo cambios clínicamente significativos comparados con la situación basal, en 10 pacientes hiperventilación con alcalosis, hipercapnia en 4 pacientes e hipotensión en 5 pacientes. En el grupo en ventilación mecánica 7 pacientes tuvieron complicaciones significativas, 6 con cambios en gases arteriales, 2 con hipotensión, 1 acidosis respiratoria y 1 con alcalosis respiratoria con arritmia (RIVA).

Comparado el grupo manual con el grupo con respirador hay en este último menos cambios con respecto al estado basal de los pacientes en cuanto a pH y pCO2. Este estudio demuestra que cuando los pacientes en ventilación mecánica son transportados mediante ventilación manual, los cambios en los gases arteriales son frecuentes a pesar de que la ventilación manual fue realizada por personal entrenado. La hiperventilación, causada tanto por ventilación manual como por un respirador, pueden provocar atrapamiento aéreo e hiperinsuflación pulmonar y aumento de la presión intratorácica causando disminución del retorno venoso al corazón lo cual provoca hipotensión sistémica. La alcalosis aumenta la irritabilidad cardiaca y predispone a alteraciones del ritmo cardiaco, y la acidosis tiene efecto depresor miocárdico y puede ser también arritmogénica. Concluyen los autores que una correcta monitorización del volumen tidal, volumen minuto y CO2 espirado pueden evitar la aparición de complicaciones, siendo recomendable el uso de respirador ³⁷.

Gervais y colaboradores estudian tres modos de ventilación durante el transporte de 30 pacientes conectados a ventilación mecánica usando los gases sanguíneos para compararlos. Diez pacientes ventilados manualmente, 10 ventilados con respirador portátil con volumen minuto igual al suministrado en UCI y 10 ventilados manualmente controlando el flujo espiratorio con un espirómetro. Ellos determinan que la ventilación manual durante el transporte sin controlar el volumen minuto conduce a hiperventilación con hipocapnia, que la ventilación con respirador portátil (Oxylog ) no consigue ofrecer el volumen minuto previamente establecido, este respirador siempre excedía el volumen prescrito provocando hiperventilación, y que la ventilación ya sea manual o mediante respirador con control del volumen minuto espirado mantiene los gases sanguíneos en niveles adecuados ²⁷.

Weg y Haas ²⁶, realizaron un estudio para determinar si la ventilación manual durante el transporte intrahospitalario de los pacientes ventilados mecánicamente en UCI causan alteraciones en los gases sanguíneos y/o anomalías hemodinámicas. Fueron estudiados 20 pacientes y concluyen que no hubo diferencias en las complicaciones entre los dos grupos, afirmando a diferencia de Braman que la ventilación manual durante el transporte intrahospitalario es segura cuando se realiza mediante personal entrenado y conociendo previamente las necesidades de FIO2 y volumen minuto, no siendo necesario el utilizar respiradores portátiles, aunque en seleccionados pacientes (necesidad de FIO2 elevadas, ventilación de más de 25 litros/minuto) puedan ser útiles el disponer de respirador, monitor de CO2 y de O2.

Más recientemente en 1992 Hurst y otros autores en su estudio de 100 transportes donde monitorizaron los gases sanguíneos, no encontraron diferencias durante el transporte comparados a los gases de los pacientes en UCI , sugiriendo que la naturaleza de la enfermedad del paciente es más importante que el acto del transporte ³⁶ .

En 1995 Waydhas y colaboradores, comunican que durante la realización de 49 transportes intrahospitalarios en 28 pacientes, todos intubados y conectados a ventilación mecánica (Oxilog), en un 43% de los transportes detectan un deterioro importante de la función respiratoria, definida como una reducción del 20% o más en la relación PO2/FIO2; no obstante este deterioro fué transitorio en la mayoría de los pacientes, en un 20% tardó de 6 a 24 horas en retornar al nivel basal. Encuentran que la variable que más se relaciona con este deterioro fué la ventilación previa con PEEP, no habiendo aparentemente relación con la severidad de la enfermedad, edad, inicial pO2 o tiempo de transporte. Finalmente, recomiendan utilizar para realizar el transporte preferiblemente el mismo respirador que utiliza el paciente en la UCI ³⁸ .

De los datos de la literatura podemos concluir que el transporte de los pacientes ventilados artificialmente puede realizarse tanto mediante ventilación manual con bolsa como mediante respirador, teniendo siempre presente la necesidad de controlar el volumen minuto mediante espirómetro para evitar especialmente el hiperventilar a los pacientes y la aparición de hipocapnia. En aquellos pacientes que requieran una alta ventilación minuto (> 25 l/min), una alta FIO2 o modalidades de ventilación especiales (I:E inversa) es necesario contar con un respirador que pueda ofrecer las mismas prestaciones que el que utiliza el paciente en UCI.

2.3.3. Neurológicas:

La mayoría de los pacientes que mueren por traumatismo craneal lo hacen por daño isquémico cerebral, generalmente causado por daño secundario como consecuencia de hipotensión, hipoxemia e hipertensión intracraneal. El transporte intrahospitalario de pacientes con daño intracraneal se hace más importante durante la fase inicial, especialmente en el trayecto desde el área de urgencias a la sala de radiología para realizar tomografías computerizadas u otras exploraciones radiológicas, o en el traslado desde urgencias a UCI o quirófano.

Andrews y otros autores ³⁹, estudian el daño secundario durante el transporte intrahospitalario de 50 pacientes con traumatismo craneal, 35 transportados desde UCI y 15 desde urgencias. De los 50 pacientes estudiados 26 tenían una escala de Glasgow (GSC) de menos de ocho, 14 un GSC entre 9-12 y 10 un trauma craneal menor asociado a otras lesiones. Las variables fisiológicas fueron monitorizadas cada minuto en las cuatro horas antes del transporte (solo en el grupo de UCI), durante el traslado y cuatro horas después del traslado. Los resultados obtenidos muestran que durante 18 traslados desde UCI aparecieron 20 complicaciones (51% de los transportes) (hipertensión arterial, hipertensión intracraneal, hipoxia e hipotensión); previamente al traslado habían recogido 45complicaciones en 21 pacientes (60% de los transportes) y 58 alteraciones después de 23 traslados (66% de los transportes). El número de pacientes transportados que sufrieron complicaciones durante o después del traslado no fue significativamente mayor que los que padecieron complicaciones previas al transporte.

Las complicaciones aparecidas durante el transporte desde urgencias fueron 7 en 7 pacientes (47% de los pacientes) y 34 alteraciones en 12 pacientes dentro de las cuatro horas después del transporte (80% de los pacientes). En ambos grupos la proporción de pacientes que sufren daño secundario durante el transporte fue similar (51% UCI y 47% urgencias). Después del transporte la proporción de pacientes trasladados desde urgencias con alteraciones (80%) fue mayor que la de los trasladados desde UCI (66%) a pesar de similar índice de severidad. Esta diferencia la achacan a una posible inadecuada resucitación de los pacientes en urgencias previamente al traslado, ( infusión de líquidos, analgesia o cambios en la ventilación), especialmente en pacientes con múltiples lesiones. Concluyen que con una adecuada monitorización con presiones invasivas, saturación de oxígeno, frecuencia cardiaca, PIC, PAP y CO2 espirado, es posible ofrecer cuidados intensivos adecuados durante el tralado de los pacientes con trauma craneal, y que las complicaciones que aparecen habitualmente durante el transporte intrahospitalario están asociadas con complicaciones que están presentes antes y después del mismo. Recomiendan que los pacientes trasladados tanto desde UCI como desde urgencias deben tener una correcta monitorización y que las alteraciones fisiológicas deben ser corregidas previamente al traslado, siendo esto especialmente importante en pacientes con altos índices de severidad y aumentos de la presión intracraneal.

2.4. EQUIPO Y MATERIAL DE TRANSPORTE

En apartados anteriores hemos hecho referencia a las necesidades de monitorización de los pacientes, desarrollando un protocolo que clasifica a los pacientes en tres grupos de acuerdo a su estado clínico y nivel de soporte terapeútico. Las características del personal que debe acompañar al paciente durante el traslado variarán en función de los recursos de cada hospital. Como norma general los pacientes clasificados como grupo I pueden ser trasladados acompañados por una enfermera, siempre preferiblemente que sea la misma que le atiende en planta, y por un celador-camillero. Los pacientes clasificados como grupos II y III consideramos que deben ser trasladados por un equipo formados por un médico, enfermera y celador-camillero dadas las características clínicas y la potencial inestabilidad que presentan estos pacientes.

En cuanto al material de transporte básicamente es el mismo que se utiliza para el transporte interhospitalario y para cuyas características les remitimos a ese apartado.

2.5. CONCLUSIONES

Podemos concluir junto con Link ³⁰ que cuando el transporte intrahospitalario lo realiza un equipo entrenado y especializado en el movimiento de pacientes, con una buena monitorización, las posibles complicaciones que puedan aparecer durante el mismo se pueden prevenir, mientras que una monitorización inadecuada favorece la aparición de complicaciones. De igual forma aunque queda establecido que durante el transporte son frecuentes la aparición de accidentes (desconexiones, pérdidas de electrodos...) éstos son de poca importancia no afectando a los pacientes. Especial atención hay que tener durante el transporte de pacientes en ventilación mecánica, ya que suelen ser los de mayor complejidad y donde pueden aparecer complicaciones más graves.

En definitiva, la decisión de transferir a un paciente desde la seguridad de la UCI hasta otra dependencia del hospital, debe ser realizada de acuerdo a un planteamiento estricto, valorando el riesgo/beneficio, y teniendo en cuenta si esta decisión tendrá un efecto positivo en la evolución del paciente.