3. TRANSPORTE AEREO EN EL PACIENTE CRITICO

El transporte sanitario aéreo constituye un complemento importante del transporte terrestre, conformando ambos uno de los eslabones fundamentales en la actuación médica prehospitalaria, enmarcada dentro de los Sistemas Integrales de Emergencias. Los medios aéreos, por tanto no reemplazan en modo alguno a las unidades móviles terrestres, sino que está indicado su uso en situaciones concretas. Factores como la distancia, accesibilidad y gravedad, determinan la idoneidad del transporte aéreo. Problemas como los costes económicos y las condiciones meteorológicas adversas limitan su utilización.

Los medios sanitarios aéreos cada día son más valorados en el transporte primario (prehospitalario propiamente dicho) y secundario. El impacto que han producido en uno y otro tipo de transporte se ha mostrado altamente positivo 40, 41 . Podemos apuntar, como aspecto a tener en cuenta, que el transporte aéreo sanitario presenta inherentemente mayor riesgo de accidente que el transporte aéreo rutinario 42 . 

El empleo del medio aéreo es practicamente imprescindible en muchas situaciones de catástrofe, tanto para la localización, rescate y evacuación de pacientes como para la aproximación de material y equipos a la zona afectada. Su utilización en la asistencia médica cotidiana no es tan versátil, debiéndose destinar al transporte de determinados pacientes críticos y, por ello, el transporte aéreo sanitario siempre debe ser asistido o medicalizado. 

3.2. ANTECEDENTES HISTORICOS

El rápido incremento en el uso de helicópteros para el transporte de pacientes desde el inicio de los ochenta es la culminación de las innovaciones ocurridas durante décadas en la medicina militar.

El transporte aéreo sanitario comenzó en 1870, cuando se utilizaron globos para evacuar soldados heridos en el sitio de París, durante la guerra franco-prusiana.

El uso de helicópteros para traslados de lesionados tiene como antecedente más remoto la Segunda Guerra Mundial. En la guerra de Corea fué donde se inició su utilización, propiciado por las dificultades orográficas. El "Third Air Rescue Squadron" fue requerido para evacuar soldados heridos de localizaciones inaccesibles para ambulancias terrestres. Este uso se fue incrementando progresivamente desde los primeros años de guerra. En 1950, el ejercito norteamericano organizó un destacamento de helicopteros destinado exclusivamente para transporte de heridos. Las experiencias de Estados Unidos en Corea, de Gran Bretaña en Malasia, y de Francia en Indochina, muestran la inestimable reducción de la tasa de muerte en el campo de batalla por el empleo del transporte aéreo. El escepticismo acerca de la eficacia de la utilización del helicóptero en tareas sanitarias desapareció durante el conflicto de Vietnam; las experiencias observadas en esta contienda bélica fundamentaron la aceptación del helicóptero como elemento necesario en los modernos Sistemas de Emergencias 43.

3.3. TIPOS DE TRANSPORTE AEREO

3.3.1. Transporte aereo primario 

Es el que se realiza desde el lugar de la emergencia hacia un centro asistencial. El transporte aéreo hace suyos los principios estratégicos de la medicina prehospitalaria:

1. Reducción del intervalo libre de tratamiento.

2. Asegurar suficiente y cualificado tatamiento "in situ".

3. Preparación adecuada del paciente para el transporte.

4. Minimizar el tiempo de transporte al centro hospitalario adecuado

Los medios de transporte que se utilizan son helicópteros asistidos o medicalizados. Los helicópteros deben considerarse como un complemento del transporte terrestre. El ojetivo es conseguir la atención precoz del paciente acortando el tiempo de llegada del equipo médico al lugar donde se ha producido la emergencia. Éste es el avance más importante en la nueva filosofía de la asistencia prehospitalaria a las emergencias 44 .

Debido al reducido espacio disponible en la mayoría de los helicópteros utilizados, la atención médica en ruta es extremadamente complicada. Es preciso realizar las maniobras de estabilización antes de iniciar el traslado. En los pacientes traumatizados graves el reconocimiento primario y reanimación (ABC) debe realizarse "in situ", iniciándose el reconocimiento secundario durante la evacuación. Por ello, el control de la vía aérea, drenaje de neumotórax, la canalización de vías venosas, la colocación indicada de sonda nasogástrica y/o vesical y la inmovilización de fracturas, tienen que realizarse como paso previo al embarque del paciente. Los fluidos para administración intravenosa es preferible que esten contenidos en envases de plástico para facilitar su infusión. Todos los elementos que configuran el soporte asistencial (tubos, sondas, catéteres, etc) deben ser asegurados y fjados antes del despegue. El colchón de vacío es un elemento fundamental para la adecuada inmovilización del paciente durante el vuelo, si bien, es necesario vigilar su consistencia ya que disminuye con la altura.

Durante el transporte, se deberá continuar con la terapéutica iniciada "in situ", monitorizando las constantes vitales, el electrocardiograma y el resto de los parámetros específicos. Cuando el paciente recibe ventilación asistida es preciso la vigilancia puntual de ésta, ya que puede ser conveniente la reducción del volumen a admnistrar debido a la expansión de los gases con la altura.

A bordo, la desfibrilación es segura; no se han demostrado interferencias con el instrumental de vuelo 47 . La desfibrilación debe realizarse sin vacilación cuando esté indicada, tan sólo, es preceptivo informar al piloto de su realización y observar las precauciones habituales de dicha técnica.

En politraumatizados, durante la evacuación, debe ser inexcusable el examen secundario preciso para impedir que pasen deapercibidas lesiones que puedan ser evolutivamente devastadoras. Además es imperativo mantener una actitud razonable de sospecha, basada tanto en los datos obtenidos en la exploración, como en el propio mecanismo lesional. De esta manera, las posibles lesiones internas trascendentes para la evolución clínica y pronóstico, apenas sugeridas en los primeros momentos, pueden ser atisbadas en estos pacientes iceberg o grandes traumatizados49 .

La elección del centro sanitario al que vamos a trasladar el paciente es un aspecto muy importante dentro del proceso de la asistencia prehospitalaria. Hay que tener por objetivo llevar al paciente al centro útil (centro idóneo), esto es, no necesariamente al hospital mas cercano, sino, en relación con las posibilidades reales, al que cuente con la capacidad adecuada para realizar el tratamiento definitivo.

3.3.2. Transporte aéreo secundario

Es el transporte que se efectúa desde un centro hospitalario a otro. El hospital receptor es generalmente de nivel superior y en él puede efectuarse el diagnóstico y/o tratamiento definitivo.

El equipo de transporte requiere un grado de preparación relacionado con las dificultades del medio aéreo, proporcional a la situación de inestabilidad del enfermo, sus posibles complicaciones en vuelo y al tiempo previsto del traslado hasta el centro hospitalario destino.

Como paso previo al traslado del paciente, hay que valorar:

a) Situación de inestabilidad

b) La seguridad de la vía aérea y la eficacia de la ventilación

c) Los medios para el control hemodinámico

d) La inmovilización adecuada

a) La estabilización pretransporte de pacientes graves tiene que realizarse siempre que los medios de los que se dispongan lo permitan. Los pacientes con hipoxemia grave, inestabilidad hemodinámica o hipertensión intracraneal deben ser minuciosamente valorados y tributarios de estabilización.

b) Para el control de la vía aérea debe tenerse a mano el equipo de intubación. Si el paciente está intubado hay que comprobar la colocación del tubo endotraqueal y practicar la aspiración de la vía aérea. Es conveniente que el sellado del manguito se realice evitando la sobrepresión sobre la mucosa traqueal. El examen de la posición del tubo en una placa radiográfica debe ser una medida sistemática cuando sea factible.

Valorar la mecánica pulmonar es fundamental para conocer las necesidades de ventilación y establecer los parámetros del respirador de transporte, en todo caso, después del cambio de respirador se comprobará mediante análisis de gases arteriales la idoneidad de la ventilación y oxigenación.

c) Para el control hemodinámico se debe disponer, como en los traslados terrestres, de equipos para la monitorización cardiaca continua y presión arterial, ya sea invasiva o no invasiva 47 . Los catéteres intravasculares tienen que colocarse previos al transporte y fijarse de manera segura. La perfusión de fármacos se realiza con el empleo de bombas de infusión alimentadas con baterias, ya que el conteo de gotas se hace imposible. 

d) Como se ha comentado, el paciente se inmoviliza completamente con el colchón de vacío, éste se fija solidamente con correas a la camilla y, posteriormente, la camilla se asegura a la aeronave.

En vuelo, durante la evacuación, es necesario continuar con la monitorización y vigilancia continua del paciente, para así detectar de forma precoz las posibles complicaciones que puedan aparecer instaurando las medidas terapéuticas más adecuadas.

3.4. MEDIOS DE TRANSPORTE AEREO

Los medios utilizados para el transporte aéreo suelen ser aeronaves acondicionadas para el traslado de pacientes, ya sean en estado crítico o que precisen asistencia sanitaria durante el mismo.

Estos medios podemos clasificarlos de forma general en:

1) Presurizados: aviones convencionales.

2) No presurizados: helicópteros.

3.4.1. Aviones sanitarios 

Prácticamente no se encuentran disponibles aviones medicalizados, pero sí existen compañias aéreas que permiten traslados asistidos al proporcionar el equipamiento básico para realizarlo, como es la central de oxígeno y la instalación de camilla. Los aviones se encuentran generalmente presurizados, o sea, mantienen una presión en cabina adecuada independientemente de la altura de vuelo. Con frecuencia se utilizan aviones de pequeña capacidad que, sin embargo, permiten un desenvolvimiento adecuado a bordo.

Cualquier avión, incluidos los de línea regular, al que se le instalen los elementos modulares diagnósticos y terapéuticos, pueden ser utilizados para traslado asistido.

El avión es el medio de transporte de elección para largas distancias debido a su gran autonomía, radio de acción y velocidad; presentando como inconvenientes fundamentales la necesidad de aeropuertos fijos y un muy elevado coste. Para soslayar en parte estos inconvenientes, pueden utilizarse aviones tipo Stoll, los cuales permiten tomar tierra en espacios cortos, presentando mayor accesibilidad. Son idóneos en situaciones de catástrofes para trasladar personal y material, así como, para intervenir en las norias de evacuación. En este sistema de aviación, se ha de valorar adecuadamente los efectos derivados de la altura de vuelo al ser aeronaves no presurizadas.

3.4.2. Helicópteros

Los helicópteros ha revolucionado el concepto de evacuación asistida, debido a la gran variedad de prestaciones que ofrecen. Entre sus ventajas destacan la posibilidad de acceso a zonas restringidas, la rapidez, versatilidad y capacidad de maniobra.

Se encuentran limitados por las condiciones metereológicas adversas, como los vientos fuertes o la niebla, y la imposibilidad de realizar vuelos nocturnos (ya que frecuentemente carecen de vuelo instrumental). Este transporte siempre ha de ser medicalizado.

Los helicopteros no van presurizados y, si bien su altura de trabajo no suele ser importante, debemos conocer los problemas que los cambios de presión pueden provocar en los pacientes y en las técnicas terapéuticas.

Tipos de helicópteros:

Atendiendo a su capacidad de carga y autonomía de vuelo, podemos clasificar los helicópteros en ligeros, medios y pesados.

Los helicópteros ligeros, cuya carga útil son 1000 kilogramos, son muy utilizados para transporte sanitario primario o secundario, debido, sobre todo, a su menor costo. El gran incoveniente es sus reducidas dimensiones, ya que sólo permiten transportar un paciente en decúbito y dos sanitarios. El helicóptero ligero sanitario idóneo debería contar con las siguientes características 45, 46 :

- Fácil acceso a zonas confinadas.

- Posibilidad de traslado de todo tipo de pacientes, ya que la estructura interna de algunos modelos impide el traslado de pacientes obesos.

- Accesibilidad a todos los puntos del paciente y al material sanitario.

- Nivel de ruido interior bajo que evite la necesidad de utilizar cascos protectores.

- Acondicionamiento adecuado: calefacción, luz, tomas de corrientes suficientes a 12 V CC y 220 CA y red centralizada de oxígeno.

- Embarque cómodo de pacientes.

- Posibilidad de separación de la zona asistencial de la de pilotaje.

- Rotor de cola sobreelevado o carenado, que evite accidentes mortales en la inadecuada aproximación al aparato.

Los helicópteros medios tienen una capacidad entre 2 y 6 camillas, siendo muy adecuados para el transporte sanitario al contar con espacio suficiente para el manejo de los pacientes.

En nuestro medio, los helicópteros más utilizados son los ligeros y ligeros medios para una o dos camillas.

Los helicópteros pesados, por su elevado costo, no se utilizan en los Sistemas de Emergencias, y su capacidad le permite transportar hasta 50 pacientes.

3.5. FISIOPATOLOGIA DEL TRANSPORTE AEREO

En la evacuación aérea se pueden producir efectos adversos derivados del propio medio de transporte y, sobre todo, del descenso de la presión atmosférica.

Se han reseñado las posibles alteraciones a consecuencia de la altitud: se producen efectos adversos derivados de la variación de la concentración de oxígeno atmosférico y de la expansión de los gases.

La disminución de la presión atmosférica condiciona el descenso de la presión parcial de oxígeno en aire ambiente, en el alveolo y, por ende, produce la disminución de la presión de conducción de oxígeno transportado en la sangre. Los helicópteros no presurizados no sobrevuelan altitudes mayores de 4000-5000 pies (1200-1500 m) sobre el nivel del mar. Esto supone una presión barométrica superior a 632 mmHg, por lo que la pAO2 será mayor de 80 mmHg . En estas condiciones, la FIO2 requerida para mantener una pO2 de 100 mmHg será inferior a 26%. En las aeronaves presurizadas, la altitud alcanzada en vuelo participa en escasa medida, manteniéndose generalmente presiones próximas a las obtenidas a nivel del mar.

En pacientes críticos, la discreta hipoxia consecuente al descenso de la presión parcial de oxígeno podría determinar su agravamiento. La puesta en marcha o exacerbación de la hiperventilación y el aumento del gasto cardiaco pueden ser críticos para la evolución del proceso. Por ello, se deberá garantizar una correcta oxigenación a los pacientes evacuados en aeronave, suministrándoles oxígeno suplementario bien en ventilación espontánea o artificial, corrigiendo la FIO2 teóricamente necesaria 49, 50 .

El descenso de la presión atmosférica también ejerce efectos sobre los gases encerrados en las cavidades orgánicas. De acuerdo con la ley de Boyle-Mariotte el volumen es inversamente proporcional a la presión: V.K * T/P; donde V es el volumen de gas, P es presión, T la temperatura (que permanece constante en torno a los 37º C) y K una constante.

Con la altura de vuelo se produce, por tanto, la expansión de los gases, que pueden provocar:

- Aumento del volumen atrapado en los neumotórax no drenados

- Agravamiento de los enfisemas mediastínicos y expansión de los acúmulos de aire residual no reabsorbidos tras toracotomias.

- Aumento de la presión intracraneal en pacientes con neumoencéfalo o en los que se les ha practicado una neumoencefalografía.

- Aumento de la presión intraocular.

- Rotura de membrana timpánica y barosinusitis.

- Isquemia distal tras inmovilizaciones con escayola.

-Distensión del tracto gastrointestinal: agravamientos de ileos intestinales, dehiscencias de suturas y anastomosis abdominales en pacientes posquirúrgicos, reactivación de hemorragias digestivas, etc...

Estos efectos provocados por la baja presión atmosférica pudieran ser significativos ya a los 2000 m. donde el volumen de los gases se incrementa un 30%.

Inherentes al medio de transporte utilizado, existen factores mecánicos que influyen en mayor o menor medida en el estado patológico del paciente: aceleraciones-desaceleraciones de la aeronave, vibraciones y ruidos; pese a ello, ninguna de estas incidencias mecánicas condiciona la indicación de evacuación de pacientes en aeronaves.

Es necesario apuntar la posible repercusión en la distribución del volumen sanguíneo causado por los cambios bruscos de velocidad. Las aceleraciones que se producen en los medios aéreos oscilan entre las 0`5 g en el despegue de aviones y 0`3 g las producidas en helicópteros, valores por debajo de las alcanzadas en vehículos terrestres. Estas aceleraciones pueden ser más importantes en el eje transversal y vertical, por lo que es recomendable la disposición del paciente en el eje longitudinal de la aeronave, colocado en decúbito, con la cabeza hacia atrás y los pies hacia el sentido de la marcha 51 .

Las vibraciones que se producen en medio aéreo son de alta frecuencia y por tanto sobrepasan el intervalo más nocivo de amplitud 4-12 Hz, que es en el que se originan fenómenos de resonancia en órganos 49 . Los helicópteros con dos palas producen vibraciones de 18 Hz, llegando a 28 Hz los que tienen tres palas. Las frecuencias producidas por los aviones son aún más altas.

El ruido es otro factor a tener en cuenta. Los ruidos en aviones se encuentran entre los 60 a 70 decibelios, alcanzándose en helicópteros hasta los 80 ó 90 dB. Este nivel de ruidos en helicópteros impide la auscultación y toma de tensión arterial del paciente y puede obligar a la protección del paciente con auriculares.

Debemos tener presente los cambios de temperatura que pueden producirse durante el vuelo, especialmente en neonatos, aunque también en pacientes cardiacos y de otras patologías. Evidentemente, como en los vehículos terrestres, la aeronave ha de contar con la preinstalación necesaria que permita el uso de incubadora.

La angustia y la ansiedad, a veces de gran intensidad, pueden aparecer debido a las propias características del medio aéreo, influyendo perniciosamente en el paciente.

Por último, se ha apuntado la mayor tendencia a convulsionar en pacientes predispuestos evacuados en helicópteros, debido al efecto estroboscópico de las palas del rotor principal; por ello se hace conveniente la protección ocular de la luz solar en este tipo de pacientes 50 . 

3.6. INDICACIONES DEL TRANSPORTE AEREO

Los pacientes que más se benefician del transporte aéreo son los que precisan estabilización precoz "in situ" o/y tratamiento definitivo en los Centros de Referencia, ya que el medio aéro lo posibilita con mayor ventaja que el terrestre.

En el transporte primario no está justificado el uso de helicópteros si la crona no se reduce significativamente con respecto a la respuesta en UVI-movil terrestre. El factor determinante es el acortamiento del intervalo de tiempo hasta la instauración del tratamiento preciso en la escena y/o hasta la estabilización y evacuación al Centro competente . El mecanismo lesional, las condiciones del paciente, la localización del incidente, la distancia al Centro competente, las condiciones atmosféricas, los recursos locales y los costos, son algunos de los factores que intervienen en la decisión de realizarlos 14 .

No debe potenciarse un uso indiscriminado del transporte aéreo, ya que, además del elevado coste y los riesgos inherentes a este servicio, no aporta beneficios a la mayoría de los pacientes, si bien, la utilización del Servicio de Helicópteros puede proporcionar considerables beneficios a pacientes seleccionados 48 .

En principio, estará indicado el transporte aéreo de pacientes críticos, entre ellos, los traumatizados graves, los neonatos y los pacientes cardiacos, sobre todo, cuandos e encuentran en áreas rurales distantes de un centro hospitalario de referencia.

En cuanto a los grandes traumatizados, el transporte aéreo primario o secundario, no ofrece dudas, empero, el siempre cuestionado uso rutinario de helicópteros, lo es en mayor medida en pacientes con patologías cardiovasculares 48 .

3.7. NORMAS DE SEGURIDAD EN EL TRANSPORTE EN HELICOPTERO

Todo el personal que, de una manera u otra, tenga que entrar en contacto con helicópteros, debe observar una serie de medidas básicas de seguridad en evitación de un accidente secundario.

Normas en la aproximación a un helicóptero:

- En las zonas próximas a la aeronave no se permitirá fumar.

- La aproximación debe realizarse una vez finalizadas las maniobras de aterrizaje.

- Precaución con el rotor de cola. El acercamiento al helicóptero se realizará por la parte delantera, dentro del campo visual del piloto. El cumplimiento de esta norma impedirá la existencia de dramáticos accidentes.

- El abordaje de la aeronave tiene que realizarse agachado, evitando llevar elementos verticales, tales como palos de sueros o similares, que puedan ser contundentemente golpeados por palas del rotor principal. Asimismo, cuando el helicóptero toma tierra en pendiente, el acercamiento o alejamiento a éste se realiza por la zona más declive.

- Las vestimentas, sábanas isotérmicas, pequeño material y otros elementos accesorios deberán llevarse adecuadamente sujetos para impedir que sean peligrosamente lanzados por las corrientes de aire producidas por las palas en movimiento.

Normas de seguridad a bordo:

- La sujección del paciente a la camilla tiene que realizarse en todo momento, tanto en el embarque y desembarque como durante el vuelo.

- Cuando vayamos a realizar una desfibrilación, hay que indicárselo al piloto, al objeto de que fije el instrumental de vuelo.

- No bajar hasta no recibir la indicación del piloto.

- En todo caso, siempre seguir las instrucciones dadas por la tripulación.