7. TRASTORNOS METABOLICOS MAS FRECUENTES EN LA EDAD NEONATAL

7. 1. HIPOGLUCEMIA 

La glucemia depende del equilibrio entre las necesidades del organismo y la capacidad de liberar glucosa a partir de las reservas de glucógeno. Es difícil definir el límite por debajo del cual debe considerarse que existe hipoglucemia 211, 212, 213, 214, 215. En condiciones normales, la extracción de glucosa por el cerebro del recién nacido oscila entre un 10-20%; cuando existe hipoglucemia, la disponibilidad de glucosa se hace más dependiente del flujo sanguíneo cerebral y aunque la hipoglucemia per se provoca un aumento del mismo, hay que considerar que con frecuencia, el neonato con hipoglucemia tiene además una hemodinámica comprometida que con fracaso de los mecanismos compensadores. Está fuera de toda duda que la hipoglucemia puede causar lesión neuronal (las hipoglucemias con clínica se asocian a secuelas neurológicas posteriores en más del 25% de los casos), incluso en las formas moderadas 214, 216.

Por todo lo anterior, cada vez se tiende a ser menos permisivo con los bajos niveles de glucosa que con frecencia aparecen en el neonato. Así, aunque en el gran prematuro el límite en las primeras 72 horas de vida se establecía en 25 mg/dl, es más razonable considerar el límite mínimo permisible en 30 mg/dl. En los demás neonatos se considera hipoglucemia una cifra inferior, durante el primer día de vida, de 30-35 mg/dl para pretérminos y de 35-40 mg/dl para neonatos a término. A partir del 2º día de vida, cualquier cifra por debajo de 40 mg/dl se considera hipoglucemia. Como norma general debería mantenerse la glucemia en todos los recién nacidos por encima de 45 mg/dl; 213, 218 si además coexiste patología aguda severa, hay que intentar mantener esto niveles por encima de 60 mg/dl 214, 215, 216, 217, 218.

La incidencia de hipoglucemia es especialmente elevada en los recién nacido de bajo peso (independientemente de su edad gestacional), consecuencia fundamentalmente de sus escasas reservas de glucógeno hepático, en el hijo de madre diabética, debido al estado hiperglucémico e hiperinsulinémico intrauterino, y en neonatos con patología aguda grave por una alta tasa de consumo con unas reservas relativamente insuficientes 219.

Las manifestaciones clínicas son inespecíficas, en muchas ocasiones inaparentes. Puede aparecer letargia, hipotonía, llanto débil, apnea, taquipnea (e incluso SDR),  temblores,  cianosis y en casos más graves convulsiones y shock por insuficiencia cardíaca funcional.

El diagnóstico debe ser precoz, antes de la aparición de la clínica, y se basa en el control rutinario de la glucemia mediante tiras reactivas en todo neonato con riesgo de hipoglucemia

Toda hipoglucemia neonatal debe tratarse aunque sea asintomática. En las formas asintomáticas, leves, puede bastar un suplemento oral de solución de glucosa al 5-10% a razón de 10 ml/kg; si coexiste patología aguda grave, se prevee una hipolucemia prolongada o problemas con la alimentación oral, es preferible la perfusión de suero glucosado. Si no existe respuesta, aparecen manifestaciones clínicas compatibles o en los casos más severos, el tratamiento es la administración continua de glucosa i.v. Para evitar hiperinsulinismo o efecto rebote deben evitarse bolos de soluciones de glucosa muy concentradas. No obstante, si es preciso, pueden administrarse de entrada bolos de 200-300 mg/kg de glucosa en forma de S. glucosado al 10% (2-3 cc/kg a un ritmo de 1 cc/minuto) 214. Estos bolos deben ir seguidos de una perfusión de glucosa, inicialmente a un ritmo que iguale la tasa de producción de glucosa por el hígado del neonato (aproximadamente 5 mg/kg/minuto). El ritmo de aporte de glucosa puede ir incrementándose en función de las cifras de glucemia. 

Cuando la cantidad de glucosa requerida excede de los 12 mg/kg/minuto o la situación se mantiene en el tiempo más allá de lo razonable, debe valorarse la existencia o no de hiperinsulismo asociado 220. En las circunstancias en que se sospeche un defecto en la síntesis de glucosa (hipoglucemias no hiperinsulínicas) puede administrarse hidrocortisona (5 mg/kg/día repartida en dos dosis) 213, 218; si no es suficiente puede ensayarse la administración i.m. o s.c. de glucagón (100-300 mcg/dosis) 214, 218, que moviliza las reservas de glucógeno y estimula la neoglucogénesis. En situaciones de hiperinsulinismo puede ser útil la administración oral de diazóxido (10 mg/kg/día) manteniendo un estricto control hemodinámico 220.

Una vez estabilizada la glucemia, el tratamiento deberá retirarse progresivamente para evitar hipoglucemias rebote.

7. 2. HIPERGLUCEMIA

El hallazgo de glucemias superiores a 150 mg/dl en plasma es una situación bastante frecuente, especialmente en el gran prematuro 213, 214 (50-60% en menores de 1000 g y 80% en menores de 750 g), en relación a la mala adaptación a los aportes exógenos de glucosa, asociándose en ocasiones con deshidratación por diuresis osmótica y hemorragia ventricular por hiperosmolaridad. No se acompaña de cetonuria y es autolimitada220. La diabetes mellitus es excepcional en la época neonatal.

Aparte de éste cuadro, puede aparecer hiperglucemia en muchas otras situaciones de estrés neonatal, aunque la causa más frecuente es yatrógena. Por ello, y salvo que exista hipoglucemia, los neonatos de bajo o muy bajo peso deben recibir durante los primeros días de vida soluciones glucosadas de concentración no superior al 5% 221.

El tratamiento debe ser etiopatogénico, con minimización del aporte exógeno de glucosa. Dado que los prematuros extremos y los recién nacidos patológicos suelen responder anómalamente a la insulina, 222 existe controversia en cuanto a su utilización, administrándose sólo cuando la glucemia sea persistentemente superior a 200-250 mg/dl. La isulina debe administrarse  en perfusión continua, a la dosis inicial de 0,05 U/kg/hora o incluso inferior 213, en jeringa aparte para poder modificar rápidamente el ritmo de infusión. Debe mantenerse un control muy estricto de la glucosa plasmática, para evitar las hipoglucemias que frecuentemente aparecen de forma brusca e inesperada.

7. 3. HIPOCALCEMIA

Definida por unos niveles séricos de Ca total inferiores a 7 mg/dl en prematuros y de 8 mg/dl en el neonato a término, es uno de los trastornos metabólicos más frecuentes en el periodo neonatal 214, 223. El Ca sérico total se encuentra en tres fracciones: El 50% como Ca iónico, el 40% unido a proteínas (principalmente albúmina) y el 10% restante unido a otros aniones (fosfato, citrato), aunque esta proporción varía en función del pH sanguíneo. Dado que las manifestaciones clínicas aparecen cuando las cifras de Ca iónico o Ca metabólicamente activo son inferiores a 3mg/dl (1 mM/L), no puede establecerse el diagnóstico de hipocalcemia con la determinación aislada del Ca total, ya que las cifras de Ca iónico estarán influenciadas por la cantidad de albúmina y el pH sanguíneo; así, niveles de Ca total de 6.5-7.5 mg/dl pueden no tener traducción clínica si se asocian con hipoproteinemia (como sucede frecuentemente en neonatos), al mantener el Ca++ en rango normal (superior a 3.4-4 mg/dl) 224.

Existen dos tipos de hipocalcemia en el periodo neonatal, con etiologías distintas para cada una de ellas 214. Así, la hipocalcemia temprana aparece durante los primeros 3 días de vida, siendo especialmente frecuente en:

- Neononatos pretérmino, consecuencia de una interrupción brusca del aporte transplacentario de Ca, de inmadurez de la glándula paratiroides (con baja producción de PTH) y de una falta de respuesta periférica a la PTH. En estos casos, el riesgo de hipocalcemia aumenta con el grado de prematuridad.

- Hijos de madre diabética, en los que existen niveles de calcitonina muy elevados que inhiben la movilización del Ca óseo y una PTH más baja que en nenonatos normales y que no aumenta tan rápidamente tras el nacimiento.

- Recién nacidos con estrés perinatal (asfícticos, sépticos).

En cualquier caso, los niveles de Ca total y Ca++ vuelven a valores normales en 48-72h, pese a no suplementar con Ca, dado que aunque la PTH es baja al nacimiento, aumenta en las 24-72h posteriores. Por tanto, es preciso valorar los niveles de calcio en función de la edad postnatal 223.

La hipocalcemia tardía aparece en el curso de la primera semana de vida, fundamentalmente en:

- Neonatos con escaso aporte enteral

- RN alcalóticos, que, dado que la cantidad de Ca total que está ionizado es inversamente proporcional al pH sérico, pueden comportarse clínicamente como hipocalcémicos incluso con niveles de Ca total > 7mgr/dl.

- Hipocalcemia secundaria a transfusiones, dado que el citrato utilizado como conservante forma compuestos solubles neutros con el Ca, reduciendo la cantidad de Ca ionizado; además, el citrato se metaboliza a bicarbonato en pocas horas tras su administración y puede inducir una alcalosis metabólica que también tenderá a disminuir la cantidad de Ca ionizado. Esta forma suele verse tan sólo tras exanguinotransfusiones, por lo que durante las mismas debe administrarse Ca profilácticamente.

- Hipocalcemia secundaria a tratamiento con furosemida,  por su efecto hipercalciúrico a nivel del asa ascendente de Henle y del túbulo proximal.

- Neonatos con aportes excesivos de fosfato o ingesta insuficiente de magnesio.

- RN con hipoparatiroidismo congénito, aislado o asociado a otras alteraciones.

La existencia de hipocalcemia persistente pese a aportes correctos obliga a realizar un estudio metabólico que al menos debe incluir: calcio iónico, fósforo, magnesio, equilibrio ácido básico, vitamina D y metabolitos, parathormona, calcitonina, estudio de S. malabsorción y estudio familiar.
Mientras que la forma temprana suele ser asintomática, la forma tardía puede tener una clínica florida, con síntomas inespecíficos del SNC (irritabilidad, temblores, apnea, convulsiones, tetania), que pueden recordar a la hipoglucemia, al síndrome de abstinencia neonatal o a un cuadro de meningitis y que en casos extremos pueden condicionar una muerte súbita por disfunción miocárdica. Característicamente hay un QT largo, aunque este dato puede faltar en prematuros extremos 223.

El tratamiento consiste en la administración de calcio en forma de gluconato cálcico al 10%. En casos sintomáticos se infundirá, muy lentamente y con cotrol de frecuencia cardiaca, un bolo de 10-20 mg/kg, seguido de un mantenimiento a la dosis de 20-70 mg/kg/día vía i.v. o de 200-800 mg/kg/día vía oral, con suplementos de vitamina D. Dados los efectos secundarios de un aporte excesivo de Ca parenteral 225 (nefrolitiasis, arritmias, depósitos cálcicos subcutáneos), en general se aconseja una actitud expectante, iniciando el tratamiento tan sólo en casos sintomáticos o formas severas. Sin embargo, aunque existen pocos estudios que demuestren secuelas neurológicas o de otro tipo a  largo plazo 226, el calcio es muy importante para muchas funciones celulares; por ello, la tendencia actual es tratar incluso las formas asintomáticas, por lo menos en neonatos con algún estrés perinatal sobreañadido 214. Las formas secundarias a la administración de furosemida pueden minimizarse, en pacientes que necesitan diuréticos, asociando una tiazida.

7. 4. HIPERCALCEMIA

La hipercalcemia se define por unos niveles séricos de Ca total superiores a 11 mg/dl o, lo que es más importante, por unos niveles de Ca iónico mayores de 5mg/dl (1.7 mMl/L) 223, 226. Hay que tener en cuenta que las variaciones de pH y de las proteínas totales inciden significativamente sobre los niveles de Ca iónico y así, RN acidóticos o hipoproteinémicos pueden presentar niveles de Ca++ >5mg/dl con Ca total inferior a 10 mg/dl. Por ello, la existencia de síntomas clínicos es importante para establecer el diagnóstico de hipercalcemia.

Las diferentes causas de hipercalcemia en el periodo neonatal pueden clasificarse como 228: 

a) Frecuentes: las más importantes son la yatrogénicas, secundarias a la administración prolongada y excesiva de Ca con ingesta insuficiente de fósforo.

b) Menos frecuentes: 

- Hipervitaminosis D.
- Hipoproteimemia.
- Tratamientos prolongados y/o excesivos con tiacidas.

c) Raras: 

- Hipercalcemia benigna familiar.
- Síndrome de Fanconi.
- Hiperparatiroidismo congénito primario
- Hiperparatiroidismo congénito 2º a hipoparatiroidismo materno.
- Necrosis grasa subcutánea.

Las manifestaciones clínicas incluyen escasa ganancia ponderal, hipotonía, letargia, poliuria y acortamiento del QT.  En los casos más severos pueden existir convulsiones. El diagnóstico se basa, de acuerdo con lo indicado anteriormente, en la determinación de Ca total,  Ca iónico, proteínas totales y pH. Si se comprueba que tanto la ingesta de Ca, como de P son las adecuadas, con una relación Ca/P de 2:1, y que el aporte de vitamina D es el correcto (400-800 UI/día), habría que valorar la determinación de PTH inmunoreactiva y de los niveles de 25-OH VitD y la existencia de desmineralización ósea (sugerente de hiperparatiroidismo) o lesiones osteoscleróticas (hipervitaminosis D).

El tratamiento, aparte del específico para cada cuadro, se basa en la disminción de los  suplementos de Ca y vitamina D. En casos de hipercalcemia aguda sintomática puede utilizarse la furosemida a dosis de 1 mg/kg/dosis i.v. o i.m. por su efecto hipercalciúrico. Igualmente, para episodios agudos puede usarse calcitonina (5-10 U/kg/dosis i.v., que puede repetirse cada 4 horas 223), aunque existe poca experiencia en neonatos. En casos severos de hiperparatiroidismo puede ser necesario recurrir a la paratiroidectomía quirúrgica y autotrasplante, aunque es excepcional 229, 230.

7. 5. HIPOMAGNESEMIA

Se considera hipomagnesemia el descenso de los niveles séricos de Mg por debajo de 1'5 mg/dl (0'75 mM/L), aunque unos niveles nromales no excluyen definitivamente una hipomagnesemia tisular. Es una entidad poco frecuente, cuya causa más habitual es la ingesta inadecuada de Mg tras el nacimiento, asociándose habitualmente a hipocalcemia. La incidencia es algo mayor en RN de bajo peso para su edad gestacional, hijos de madre diabética y tras exanguinotrasfusión 231.

La manifestación más frecuente de hipomagnesemia es la hipocalcemia que no responde a la terapia con calcio. Por ello, si se comprueban unos niveles séricos de magnesio normales en RN de riesgo y la ingesta de Mg es adecuada, no es preciso repetir controles a menos que exista hipocalcemia. No obstante, existen formas de hipomagnesemia no asociadas a hipocalcemia que se manifiestan precozmente con crisis de temblores, de preferencia en los miembros 232.

El tratamiento de la hipomagnesemia aguda se basa en la administración de un bolo, i.v. ó i.m., de Sulfato Mg 214, 231 [al 50% (4mEq/ml): 0'05-0'2cc/kg o al 15% (1'22mEq/ml): 0'6cc/kg], que se puede repetir cada 6-12 horas si precisa. El mantenimiento puede hacerse suplementando el gotero basal con 10 mEq/L de SO4Mg o con suplementos orales, bien en forma de de Sulfato Mg al 50% (0'2cc/kg/día) o como cloruro, citrato o lactato (150-300 mg/día).  Habitualmente se corrige rápidamente y de forma definitiva, al igual que la  hipocalcemia acompañante.

7. 6. HIPERMAGNESEMIA

Cuando los niveles séricos de Mg son superiores a 2'5 mg/dl (1.04mM/L), hablamos de  hipermagnesemia. Su etiologia más frecuente es el tratamiento de la madre con Sulfato Mg, apareciento también en recién nacidos pretérmino y neonatos asfícticos, que pueden tener  niveles de Mg más altos a consecuencia de la disminución de su aclaramiento renal 231.

Los síntomas de la hipermagnesemia son muy similares a los de la hipercalcemia y su intensidad puede no correlacionarse con los niveles séricos de Mg 214.  Incluyen depresión neonatal, letargia, apnea, hipotonía, hiporeflexia, disminución de la motilidad intestinal con distensión abdominal y retardo en la eliminación de meconio especialmente en RN pretérmino. Los casos más severos pueden requerir intubación y ventilación mecánica.

El diagnóstico puede sospecharse por el hallazgo de un QT corto y se confirma por la determinación de niveles séricos de Mg. El tratamiento es sintomático y habitualmente se resuelve espontáneamente con la mejoría de la función renal aunque en los casos más severos puede ser necesario recurrir a la administración de calcio i.v., furosemida e incluso exanguinotransfusión con sangre citratada no recalcificada 231.