Comunicación
Nº 024
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Lucía Pérez Gallego, C. Morales Bastos, M. Gutiérrez Molina, G. Prieto*.
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La distrofia miotónica es una enfermedad autosómica dominante causada por la amplificación de la repetición del trinucleótido CTG ( - 19q13.3 - ) en posición 3´ de una región no traducida de un gen que codifica una proteína homóloga a las serín/treonín proteín kinasas, existiendo así defectos en el transporte de iones en las membranas celulares ( 5 ). En estos pacientes las repeticiones son extremadamente inestables, variando en longitud de paciente a paciente y generalmente incrementándose con las sucesivas generaciones. Existe una fuerte correlación entre el tamaño de la repetición y la edad de aparición y la severidad de la enfermedad ( 6 ).
Clínicamente se distinguen dos tipos, la forma congénita y la forma adulta ( 2 ),( 14 ). La forma congénita es una enfermedad muy severa y con una alta mortalidad, bastante diferente de la adulta. En el recién nacido raramente se ven miotonía, debilidad muscular o cataratas. Existe polihidramnios y disminución de los movimientos fetales durante el embarazo. Después del nacimiento hay una hipotonía generalizada, distrés respiratorio y dificultad en la succión y deglución, deformidades esqueléticas, aumento del tamaño de los ventrículos cerebrales y hematomas cutáneos. Entre los que sobreviven, la mayoría de los síntomas disminuyen tras unas semanas. Más tarde, en la adolescencia, desarrollan los síntomas de la variante adulta. El diagnóstico se confirma con la afectación de la madre, que suele tener una forma clínica menor o subclínica.
En los adultos existe una afectación muscular con debilidad progresiva. Los músculos de la cara, cejas y mandíbula son los más frecuentemente afectados dando lugar a una facies peculiar. Típicamente tienen un retraso en la relajación aunque puede no estar siempre presente. Los varones suelen tener calvicie, cataratas, criptorquidia, atrofia testicular, subnormalidad y arritmias cardiacas y cardiomiopatía como manifestaciones extramusculares.
Los cambios en el músculo son variables pero característicos. Existe un incremento de la centralización nuclear, núcleos en cadena y atrofia de las fibras tipo I con hipertrofia de las fibras tipo II. También hay fibras en anillo y masas subsarcolémicas(Fig.7, Fig.8 y Fig.9). En la forma congénita lo que predomina es el retraso en la maduración de las fibras musculares. La actividad enzimática mitocondrial es normal. Algunos estudios muestran alteraciones pero puede deberse a alteraciones ocasionales no relacionadas con la enfermedad sino con la edad. El estudio ultraestructural tampoco muestra cambios significativos ( 12 ).
La afectación extramuscular incluye el sistema muscular liso (tracto gastrointestinal), corazón, pulmones (secundariamente a la afectación del diafragma y músculos intercostales), nervio periférico, cerebro, endocrino (atrofia testicular), ocular (cataratas), esquelético y piel.
La afectación del músculo liso es llamativa y los problemas gastrointestinales son importantes y aunque su frecuencia no ha sido nunca adecuadamente evaluada, se cree que los padecen una gran mayoría de los pacientes ( 7 ). Pueden ser el primer y princinpal síntoma de la enfermedad y están considerados como la consecuencia más incapacitante de la enfermedad. Las alteraciones de la motilidad gastrointestinal causan una importante morbilidad médica y quirúrgica ( 10 ) como son los síntomas de participación faríngea y esofágica que incluyen disfagia, regurgitación y acidez. Los síntomas gástricos son vómitos, dispepsia y gastroparesia. Estudios gastroesofágicos detallados han mostrado anomalías en casi todos los niveles del tracto gastrointestinal, con especial énfasis en la función motora de la faringe y del esófago ( 11 ). La pseudo-obstrucción intestinal es una complicación rara ( 7 ) y debe ser tratada con terapia conservadora ( 8 ),( 15 ). Otros problemas intestinales incluyen diarrea, calambres, estreñimiento y malabsorción. Alteraciones del mecanismo de deglución y las aspiraciones respiratorias consecuentes son un considerable y constante peligro en estos pacientes.
A pesar de que la patología intestinal asociada a la distrofia miotónica es bien conocida, la histopatología no está clara. Pruzanski ( 16 ) describe dos casos de autopsia que presentaron alteraciones de las fibras musculares lisas mostrando las restantes variaciones en el tamaño, algunas con gran nucleolo nuclear. También existía infiltación grasa en las capas musculares. Por el contrario, Yoshida ( 17 ) demuestra que no existen alteraciones del músculo liso del colon de un paciente que sufrió hemicolectomía pero encontró cambios degenerativos en las neuronas y axones del plexo mientérico.
Nosotros pensamos que nuestro caso muestra una fibrosis secundaria a la atrofia muscular debida a la afectación del músculo liso por la enfermedad, sin que observemos anomalías morfológicas en el plexo mientérico (ni en tractos nerviosos ni en las neuronas). Sin embargo, las anomalías estructurales de disposición de las capas y fibras sí podrían ser una expresión adicional de la enfermedad y podrían tal vez explicar las alteraciones de la motilidad gastrointestinal que se ven en estos pacientes.
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