Comunicación
Nº 063
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DR WALTER MARTINEZ RDGZ; ANA G. PEREZ REYES
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Se estudiaron 518 pacientes (tabla I), comparamos los resultados del periodo 89-96 (total) y por año con el primer semestre del 97, lo más llamativo resulta el incremento del número de BAAF a expensas de los negativos y los no útiles el incremento de los no útiles será objeto de un estudio posterior.
Los falsos positivos se presentan en los primeros años mientras que los falsos negativos inciden en los últimos años (tabla II). Esto pudiera estar en relación con un hiper-diagnóstico de positivos en los primeros años y en un exceso de celo profesional por no tener pacientes falsamente diag-nosticados de positivos en el segundo. Koss,L.G. ( 46 ), mirando el asunto desde otro punto de vista, atribuye las diferencias de Sensibilidad entre expertos americanos y europeos a precauciones por causa de las implicaciones médico-legales que un diagnóstico de falso negativo puede traer; aunque no descarta que puedan reflejar un material inadecuadamente obtenido por personal médico no entrenado.
Nuestros indicadores (tabla III) han ido mejorando progre-sivamente cuando se compara el I Semestre del 97 con el resto de los períodos representados. Creemos que este es el resultado del trabajo abnegado y anónimo del colectivo que trabaja en la Citopatología influyendo positivamente: mayor experiencia, mejor calidad en la toma de la muestra, mejor calidad en la coloración, preocupación por la educación permanente, celebración periódica de Encuentros Nacionales y Provinciales Iberoamericanos de Citopatología y Anatomía Patológica, sistema automatizado de registro y análisis estadístico de los pacientes que permite monitorear diariamente los indicadores obtenidos, estudio periódico de los pacientes a los que ya se le ha realizado BAAF y tienen realizada la biopsia incisional haciendo enfasis especial en el estudio de los casos con resultados falsos, utilización de las oportunidades que nos brinda el Correo Postal, el Correo Electrónico, y los CD-ROM; para nuestra superación y el intercambio con colegas de la nación y del extranjero.
Los criterios aplicados con mayor frecuencia a la evaluación de los métodos de detección precoz del cáncer son la sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo. La sensibilidad de una prueba reside en su capacidad para detectar la presencia de un cáncer existente. La especificidad es la exactitud con que una prueba demuestra la ausencia de un cáncer inexistente. Una prueba de baja sensibilidad producirá una falsa tranquilidad y pérdida de recursos para detectar el cáncer. Una prueba de baja especificidad producirá el resultado opuesto de crear alarma en ausencia de amenaza real, obligando a realizar una evaluación diagnóstica innecesaria y quizá costosa. Muchos procedimientos de búsqueda sistemática son baratos, pero el precio por sí sólo no es un buen indicador del costo. Una prueba barata pero poco sensible puede resultar mucho más costosa que un método más sensible, aunque también más caro ( 47 ). Ver (anexo II) {CONSIDERACIONES ACERCA DEL VALOR DE USO, Y LOS COSTOS DE UN PROCEDIMIENTO PARA DETECTAR EL CANCER}
El análisis de los resultados falsos (tabla IV) muestra que en ganglio las patologías benignas que con más frecuencia se confunden con cáncer son la hiperplasia folicular {3 casos} y la adenitis granulomatosa {2 casos}; y la maligna que más se confunde con benigna es la Enfermedad de Hodgkin. Rosas Uribe, A( 40 ); presenta una lista bastante amplia de Linfadenitis que pueden simular linfomas: Mononucleosis Infecciosa, Herpes Simple, Varicela Zoster, Posvacunación, Hipersensibilidad a medicamentos, Lupus Eritematoso Sistémico ( 37 )( 5 ). En los casos de Hiperplasia folicular los aspirados son, a menudo, muy celulares con células que aparecen aisla-das y característicamente presentan una variabilidad marcada en tamaño y configuración. Algunos linfocitos pequeños, habitualmente del tipo celular dominante, están entre-mezclados con células linfoides más grandes, de tamaño variable con núcleos hendidos o escotados. Por lo general, se pueden apreciar algunas células de dimensiones todavía mayores con núcleos voluminosos y nucléolos grandes. Estas células en frotis bien teñidos se pueden separar en células grandes no hendidas e inmunoblastos. Los inmunoblastos pueden presentar actividad mitótica.
El caso seis fue una anciana en la que clínicamente se pensaba en un "carcinoma inflamatorio" en el frotis mostró cierto grado de abigarramiento celular y nuclear que realmente hicieron pensar en cáncer. Los cortes histológicos no mostraron elementos que hicieran pensar en una ni siquiera hiperplasia atípica.
El segundo caso del 94 es un niño que había sido puncionado en varias oportunidades por quiste del tiroides y el líquido era escaso transparente y el estudio de los frotis negativo; el estudio de la pieza anatómica mostró un área de 2x2 cms de tejido de aspecto cicatrizal, el estudio por congelación fue positivo y el estudio por parafina reafirmó el resultado de un carcinoma papilar. EL sólo hecho de un quiste recidi vante nos debió poner sobreaviso.
El último caso es una señora que clínicamente era positivo se le tomaron dos muestras la primera fue no útil y la segunda negativa, a pesar de esto advertimos a los médicos de asistencia que debe operarse y tratando de ser conservador en el transoperatorio, hacer tumorectomía y congelación resultando la misma positiva. El análisis de las láminas de biopsia demostró que se trataba de un carcinoma ductal infiltrante variedad escirrosa,que se caracteriza, como lo reporta L.G. Koss en su libro "Diagnostic Cytology",1992 ( 46 ); por células que se disponen en fila india pequeñas diferenciadas y muy difíciles de diagnosticar en la BAAF por no exhibir la exuberancia de cambios anaplásicos que en términos generales siempre se espera encontrar en el cáncer; el estudio retrospectivo de las láminas de BAAF demostró efectivamente la presencia de células sueltas muy similares a las observadas en los cortes de biopsia.
En la tabla V se mencionan los múltiples usos que le hemos dado en nuestro centro a la BAAF pero además en nuestra provincia hay redimencionar el valor de la BAAF a la luz de los conocimientos sobre "Valor de Uso"; aquí donde no podemos contar con otros medios de diagnóstico, por rotura de equipos de U.S., limitación de estudios mamográficos por su costo, devaluación de los resultados de estudios gammagraficos, por mencionar algunos; la BAAF es el único y eficaz medio de diagnóstico que muchas veces tenemos para hacer un diagnóstico de certeza.
La sensibilidad de nuestros resultados en el I semestre del 1997 es solo superada por tres de los autores revisados, la especificidad es sólo igualada por dos, el valor predictivo positivo por uno, el negativo por uno, y la eficacia por ninguno, no obstante no podemos negar que al menos parcialmente estos resultados pueden ser consecuencia del azar y es necesario someterlos a las pruebas de significación estadísticas ( 11,38-39,41-45 )(tabla V ).
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