Dra. Teresa Garcia Miralles
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Entre los factores de primera generación el patólogo debe considerar:
* Estadio patológico del tumor.
FACTORES DE PRIMERA GENERACION.
1.- ESTADIO TUMORAL. En 1988 la FIGO recomienda realizar un estadio quirúrgico en los estadios precoces del Ca de endometrio, pues de él dependerá la actitud quirúrgica (5).
La clasificación según el estadio clínico propuesto por la F.I.G.O seria:
Estadio IA: Tumor limitado a endometrio
Estadio IB: Invasión < 1/2 miometrio
Estadio IC: Invasión > 1/2 miometrio
Estadio IIA: Afectación glandular endocervical.
Estadio IIB: Invasión estromal cervical.
Estadio IIIA: Tumor invade serosa y/o anexos y/o citología peritoneal positiva.
Estadio IIIB: Metástasis vaginales
Estadio IIIC: Metástasis en ganglios pélvicos y/o paraaórticos
Estadio IVA: Tumor invade vejiga y/o mucosa intestinal.
Estadio IVB: Metástasis a distancia (incluidos ganglios intraabdominales y/o Inguinales).
El estadio clínico o preoperatorio y se efectúa mediante:
1.-Legrado fraccionado de cavidad endometrial y endocervical (+/-biopsia de cérvix). El informe Anatomopatológico especificará: Tipo histológico del carcinoma, Grado de Diferenciación tumoral, Grado Nuclear de malignidad y si existe o no invasión del cérvix.
Es importante la correcta valoración del legrado endocervical pues puede cambiar el estadio. Para considerar que existe verdadera infiltración y no que el Ca proceda de la cavidad endometrial con contaminación del legrado endocervical, se precisa que la neoplasia reemplace parte del epitelio endocervical, invada el estroma del cérvix o bien ambas cosas. Algunos estudios sugieren que la infiltración del estroma es de peor pronostico que el reemplazamiento del epitelio.
2.- Con la ecografía transvaginal o la Resonancia Nuclear Magnética se puede valorar el nivel de infiltración miometrial y cervical.
3.- Otros métodos radiologicos como la linfografía se efectúan en estadios clínicos II y III.
Aunque el estadio suele hacerse preoperatoriamente (estadio clínico), es importante precisar él estadio patológico, citándose en la literatura una variación que puede llegar hasta 51% de diferencias entre ambos ,siendo normalmente el patológico mas alto (5).
En nuestro Centro recibimos la pieza quirúrgica para que intraoperatoniamente determinemos: tipo histologico, grado de diferenciación tumoral, grado nuclear, valoración de la infiltración miometrial y afectación o no endocervical. Estos datos determinarán el que se efectúe o no cirugía sobre los ganglios paraaórticoso.
2.- TIPO HISTOLOGICO. El tipo Histológico es un factor pronostico importante puesto que existen algunos subtipos tumorales que conllevan por si mismos e independientes de otros factores un peor pronostico (6).
Podemos consideran dentro de los diferentes subtipos Histologicos:
| Subtipo | Incidencia (%) | Supervivencia |
| - Ca endometrioide | 86 % | 93 a 61 % |
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47.4% | |
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21.7 % | |
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6.9 % | |
| - Mucinoso | 3-9% | |
| - Papilar Seroso | 4.7% | 51% |
| - Célula Clara | 5.7% | 35% |
| - Mixto (compuesto por varios tipos) | ||
| - Indiferenciado(C gigante, C fusiforme y C pequeña) | ||
| - Mulleriano Mixto (con o sin elementos heterólogos) |
El describir todos los tipos Histologicos estaría fuera del contexto de esta conferencia, solo señalaremos algunos de los aspectos importantes relacionados con el pronostico según los tipos Histológicos.
El tipo histológico más frecuente es el Ca endometrioide (Fig .1) con patrón villo-glandular o papilar (Fig. 2).
Los carcinomas de Células Claras (Fig. 3) y Papilar Seroso (Fig. 4) son de mal pronóstico y todos se consideran de alto grado de malignidad y solo se gradúan basándose en las características nucleares siendo mayoritariamente grado 2 o 3 nuclear.
En el resto de subtipos Histológicos su pronóstico depende mas del grado de malignidad que de la variedad del tumor.
Es importante diferenciar el Ca endometrioide con patrón papilar del Ca Papilar Seroso puesto que el primero suele ser grado I y por lo tanto de pronóstico excelente. Las papilas que forma el Ca endometrioide son de tallos finos tapizadas por núcleos monomorfos, mientras que en el Papilar Seroso los ejes son gruesos y especialmente las células que tapizan dichas papilas poseen núcleos bizarros y pleomorficos ,en ocasiones en "tachuela".
El adenocarcinoma con metaplasia escamosa (adenoacantoma) suele ser un Ca bien diferenciado y se debe diferenciar del adenocarcinoma endometrioide glandular con focos sólidos de crecimiento. El adenoacantoma tiene un excelente pronóstico (supervivencia de 87 % a los 5 años)mientras que en el Ca endometrioide con focos sólidos el pronostico no es tan bueno pues es un Grado II de diferenciación.
También es importante separar el adenoacantoma del Ca adenoescamoso. La supervivencia del Ca adenoescamoso está alrededor del 47%, probablemente debido a que en este subtipo el componente glandular posee un grado de diferenciación mas alto que en el Ca endometrioide con metaplasia escamosa (5).
3.- GRADO DE DIFERENCIACIÓN TUMORAL. A diferencia de lo que ocurre en la gradación de otras neoplasias malignas tales como el Ca de Mama, Próstata o Sarcomas de Partes Blandas,el Grado Histológica en el Ca de endometrio solamente se basa en la cantidad de componente glandular o patrón sólido que posea la neoplasia, es por esto más adecuado hablar de Grado de Diferenciación Tumoral que de Grado de Malignidad.
Se pueden distinguir tres grados de diferenciación (7):
GI - Bien diferenciado (patrón sólido<5%)
GII – Moderadamente diferenciado (patrón sólido del 6-50%)
GIII- Poco diferenciado (patrón sólido > 50%)
El patrón sólido no incluye porción escamosa maligna o morular.
Si hay atipia nuclear desproporcionada se ha propuesto que el GI o GII pasen a un grado mas alto.
4.- GRADO NUCLEAR. El que se asigne un grado nuclear en el diagnostico del CA de endometrio ha sido incluido en las recomendaciones recientes de la FIGO. No obstante mientras que la coincidencia interobservadores respecto al tipo histólogico, grado de diferenciación, infiltración miometrial o estadio es buena, el valor reproductivo del Grado Nuclear es bajo con un coeficiente de correlación de aproximadamente un 0.60 entre diferentes patólogos (8). Pensamos que esto es corregible si se establecen unos parámetros previos como ocurre en el Ca de mama. Nosotros utilizamos:
Grado nuclear 1 – Uniforme, nucleolo pequeño, 0 ó mitosis escasas.
Grado nuclear 2 – Mayor variabilidad en tamaño, nucleolo más grande y mitosis ocasionales.
Grado nuclear 3 – Pleomorfismo, anaplasia y abundantes mitosis.
Estudios citométricos han demostrado buena correlación entre el grado nuclear subjetivo y el obtenido por morfometria (9).
En estudios multifactoriales en que se estudiaron datos histólogicos (tipo tumoral, grado de diferenciación, grado nuclear), clínicos (estadio) y otros de segunda generación como la presencia de RH , oncogenes o ploidia, fué el estadio de la FIGO junto con el grado nuclear los que presentaron un mayor poder preceptivo respecto a la supervivencia (10).
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