1. Bases microbiológicas para la aplicación de la DDS
2. Clasificación patogénica de las infecciones
3. Objetivos, componentes y aplicación de la DDS
4. Evaluación de la eficacia de la DDS
5. Complicaciones de la DDS
6. Nuevos desarrollos de la DDS: La DDS frente al SARM

Se considera que el cuerpo humano contiene aproximadamente 10¹³ células y alberga  de 10¹⁴ a 10¹⁵ microorganismos individuales. La flora normal del intestino contiene más de 400 especies de anaerobios en una concentración total de 10¹¹ a 10¹² unidades formadoras de colonias (ufc) por gramo de heces. La flora aerobia sumando los bacilos Gram negativos (BGN) y los cocos Gram positivos (CGP) es inferior a 10⁸ ufc/g de heces y la concentración media de hongos es inferior a 10³ ufc/g. Escherichia Coli es el BGN predominante y entre los CGP el enterococo. Aunque  menos del 0,1% de la flora normal está constituida por aerobios la mayoría de las infecciones endógenas son causadas por esta flora [1].

La flora humana es muy dinámica y refleja los cambios inducidos por el ambiente, los tratamientos médicos y las características del huésped y del microorganismo. La estimación cuantitativa de los diferentes microorganismos que se encuentran en las superficies del cuerpo humano nos ayuda a comprender la patogenicidad, porque es frecuente ver que los microorganismos más frecuentemente aislados raramente producen enfermedad. Los anaerobios, por ejemplo, representan el mayor porcentaje de microorganismos aislados en las superficies corporales y solo están involucrados  en una pequeña proporción de infecciones. Los agentes antimicrobianos pueden influenciar la flora microbiana del tracto digestivo cuando son absorbidos parcialmente tras la administración oral o cuando son excretados en la saliva, bilis, o moco. La actividad residual de muchos antimicrobianos  es suficientemente poderosa para interferir el balance ecológico de la flora intestinal. Esto puede resultar en una colonización por microorganismos exógenos potencialmente patógenos (MPP) en detrimento de la flora endógena previamente existente y en la aparición de flora multirresistente secundaria al uso abusivo de antibióticos parenterales. Esos MPP son microorganismos  aerobios o anaerobios que pueden ser parte de la flora normal de muchas personas sin causar signos clínicos de infección [2].

Sin embargo, si la resistencia contra la infección está disminuida (como en los pacientes con neutropenia), o si alcanzan a tener un número elevado (por efecto de los antimicrobianos sobre otros microorganismos), puede desarrollarse la infección. En este concepto llamado de resistencia a la colonización está basada la DDS: la flora intestinal anaerobia tiene un efecto protector contra la colonización por bacilos aerobios Gram negativos (BAGN). Si esta flora anaerobia se elimina aumenta la colonización por BAGN con el consiguiente riesgo de infección, especialmente en pacientes críticos. El objetivo de la DDS es eliminar esa flora de BAGN y hongos del tracto digestivo sin influir en la flora anaerobia, así como impedir la aparición de flora multirresistente [3].

Existen muchos experimentos realizados en voluntarios sanos que demuestran los cambios de la flora intestinal tras la administración de antimicrobianos, así por ejemplo la administración de cefotaxima y clindamicina produce una elevación de las concentraciones fecales de enterococos y hongos.

En diversos estudios se observó que cultivos de vigilancia realizados a los pacientes tras el ingreso en la UCI mostraban cambios en la flora a lo largo del tiempo. Si al ingreso la prevalencia de Gram negativos oro faríngeos era del 23% a los 10 días ya era del 80%. En heces, la prevalencia de Gram negativos diferentes del E. coli fue del 20% y alcanzó el 79% en 15 días. Posteriormente se observó que en el 75,6% de las infecciones desarrolladas el mismo microorganismo se encontraba previamente en los cultivos de vigilancia. Además de la gravedad de la enfermedad subyacente, la administración parenteral de antibióticos es el principal mecanismo que favorece la adquisición de flora hospitalaria a través de la presión ejercida contra la flora previa del paciente [2].

2.1 Flora potencialmente patógena

Las muestras de vigilancia (frotis orofaríngeo y frotis rectal) obtenidas al ingreso del paciente y una o dos veces por semana permiten conocer la existencia de flora potencialmente patógena en el principal reservorio humano, el tracto digestivo. El análisis de la interacción entre los datos obtenidos de las muestras de vigilancia y las muestras clínicas permite la categorización de los microorganismos y las infecciones en tres diferentes grupos. Existen 14 MPP con mayor capacidad infectante que el resto de la flora humana. Entre la flora comunitaria, que nosotros detectaremos en las muestras de vigilancia al ingreso del paciente previamente sano tenemos: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Escherichia coli, Staphylococcus aureus y especies de Candida. Tras el ingreso hospitalario de los pacientes o en enfermos crónicos  que se han agudizado y reingresan podemos observar el cambio de flora en las muestras de vigilancia o clínicas, siendo más frecuente la aparición de la flora hospitalaria como Klebsiella, Proteus, Morganella, Citrobacter, Enterobacter, Serratia, Acinetobacter y Pseudomonas spp.

Las infecciones  más frecuentes en las Unidades de Cuidados Intensivos son las infecciones primarias endógenas causadas por MPP que portaba el enfermo, al ingreso en la UCI, en las muestras de vigilancia (si procede de la comunidad el paciente portará la flora comunitaria comentada anteriormente, y si procede del hospital o de otros hospitales la flora hospitalaria o nosocomial). Esas infecciones ocurren precozmente tras el ingreso (neumonía por Staphylococcus de los primeros días de un paciente traumatizado previamente sano, por ejemplo, o infección bronquial por Klebsiella de un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica reagudizada).

2.3 Infecciones secundarias endógenas

Las infecciones secundarias endógenas son causadas invariablemente por MPP hospitalarios, que no tenía el enfermo al ingreso en las muestras de vigilancia y ocurren más tardíamente durante la estancia del paciente en la UCI. Generalmente el paciente se coloniza en orofaringe o recto pasados 7 o 10 días, estado de portador, se produce el sobrecrecimiento bacteriano y finalmente la infección (por ejemplo neumonía por una Pseudomonas aparecida 7días tras el ingreso en las muestras de vigilancia y que el día 14 desarrolla la infección). Este tipo de infecciones son aproximadamente un tercio de las detectadas en la UCI.

2.4 Infecciones exógenas

Son las menos comunes (20%), y pueden ocurrir durante la estancia del paciente en la UCI, causadas por flora hospitalaria y sin desarrollar previamente el paciente un estado de portador. Un ejemplo típico son las infecciones respiratorias por Acinetobacter producidas por una contaminación del equipo respiratorio o una aspiración traqueal sin medidas de higiene adecuadas.

La política que se establece con la DDS se basa en tres principios:

3.1.1. Se clasifica a los microorganismos por su virulencia, no por la tinción de Gram. Los microorganismos que son objetivo de la DDS son los bacilos aerobios Gram negativos, S. aureus, y hongos. Los microorganismos de baja virulencia como Streptococcus viridans, Enterococci, Staphylococcus coagulasa negativo y anaerobios no son combatidos porque generalmente no producen infecciones graves.

3.1.2. El criterio definitorio de estado de portador para los pacientes permite asegurar los tipos de infecciones que ocurren en los pacientes críticos.

3.1.3. La DDS efectiva mantiene a los pacientes libres de bacilos aerobios Gram negativos, con la consiguiente reducción de endotoxinas intestinales que pueden ser absorbidas y deteriorar la inmunidad de los pacientes críticos.

3.2.1. Un antibiótico parenteral, generalmente cefotaxima 1g/8 horas durante los tres o cuatro primeros días tras el ingreso del paciente en UCI, para prevenir las infecciones primarias endógenas.

3.2.2. Antimicrobianos seleccionados no absorbibles como la polimixina E, tobramicina y anfotericina B (PTA) aplicados tópicamente  en oro faringe y estómago durante la estancia en UCI para prevenir las infecciones secundarias endógenas. La mezcla de antibióticos en gel de Orabase al 2% se aplica, tras la higiene orofaríngea, cuatro veces al día 0.5 g con los dedos enguantados. La solución con 100 mg de polimixina E, 80 mg de tobramicina y 500 mg de anfotericina se administra en 9 ml por la sonda nasogástrica cuatro veces al día.

3.2.3. Medidas de higiene estrictas para prevenir las infecciones exógenas.

3.2.4. Muestras de vigilancia de orofaringe y recto para distinguir los tres tipos de infecciones y monitorizar la eficacia de la DDS.

3.2.5. La DDS en las endemias de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM): Recientemente se ha incorporado esta técnica en nuestra UCI en  la lucha contra el SARM, endémico en muchos hospitales, consistiendo en añadir a la fórmula tradicional de la DDS la administración de vancomicina al 4% en la pasta orofaríngea y vancomicina 500 mg / 6 horas en la solución digestiva.

3.3.1. Los pacientes de estancias prolongadas en UCI y sometidos a procedimientos invasivos continuadamente son los más susceptibles a las infecciones, por este motivo en nuestra experiencia de la UCI y Unidad de Grandes Quemados (UGQ) del Hospital Universitario de Getafe se administra DDS a los pacientes que cumplen los siguientes criterios:

1. Pacientes con crecimiento positivo en alguna muestra de microorganismos multirresistentes, considerando multirresistentes entre los Gram positivos al SARM y entre los Gram negativos a las enterobacteriáceas, Pseudomonas y Acinetobacter que hayan desarrollado resistencia a una o más familias de antibióticos.

2. Todos los pacientes en los que se estime intubación traqueal con duración mayor de 72 horas.

3.3.2. Forma de administración a los pacientes: La aplicación de la pomada a la orofaringe requiere en el paciente con intubación orotraqueal:

1. Retirar el mordedor o el tubo de Mayo

2. Lavar la boca con Clorhexidina 0,1% diluida en agua

3. Aplicar la crema de DDS por encías, paladar, parte interna de mejillas etc., con los dedos de la mano enguantados

4. Fijar de nuevo el tubo orotraqueal

Y en el paciente sin intubación endotraqueal lavar la boca y aplicar la crema como anteriormente.

La aplicación de la solución digestiva requiere en los pacientes con sonda nasogástrica (SNG):

Si tiene la SNG a bolsa o aspiración:

1. Administrar la solución por la SNG

2. Lavar la sonda con 20 ml de agua

3. Pinzar la sonda durante 30 minutos

4. Conectar la SNG a bolsa o aspiración

Si tiene nutrición enteral:

1. Parar la infusión de nutrición enteral y lavar la sonda con 20 ml de agua

2. Administrar la solución por la SNG, lavando después con otros 20 ml de agua

3. Interrumpir la dieta durante 60 minutos

Si los pacientes no tienen SNG se administra la solución diluida en agua por vía oral, coincidiendo con la aplicación de la pomada y después del desayuno (9 horas), merienda (17 horas), y noche (23 horas). Si el paciente se queja de mal sabor se pueden edulcorar las mezclas, por parte del Servicio de Farmacia que prepara la DDS, con el fin de facilitar la administración.

Existen incompatibilidades con el sucralfato dada la capacidad de la inactivación de este fármaco sobre algugunos antibióticos de los empleados en la DDS, por lo que no es adecuado su uso en los pacientes con DDS.

La DDS es el método más extensamente estudiado para la prevención de la infección en los pacientes de las UCIs. Se han publicado siete revisiones sistemáticas (Vanderbrouk-Gra 1991; SDD Group 1993; Heyland 1994; Kollef 1994; Hurley 1995; Nathens 1999; D’Amico 1998) y la revisión de Bonten y col. [3], y continúa la controversia sobre su utilización como tratamiento rutinario en las UCIs.  La preocupación acerca del riesgo de la aparición a largo plazo de la resistencia a los antibióticos es determinante en los documentos más importantes sobre la prevención de las infecciones.

Muy recientemente la Cochrane Library [6] realizó una nueva revisión sistemática de todos los ensayos clínicos publicados hasta septiembre de 2003. Específicamente, la pregunta más importante que quedó sin responder en los ensayos clínicos aleatorios (ECA) existentes y en los meta-análisis anteriores fue si diferentes formas de profilaxis antibiótica (es decir, la profilaxis con antibióticos de uso local o la profilaxis que utiliza una combinación de medicamentos locales y sistémicos) son eficaces para reducir la mortalidad general. Se incluyeron 36 ECA, de los cuales 17 (4.295 pacientes) compararon el tratamiento con antibióticos sistémicos y locales frente a ningún tratamiento o placebo. 13 ECA (1.597 pacientes) compararon el tratamiento local con ningún tratamiento o placebo y 6 ECA (1.056 pacientes) compararon el tratamiento con antibióticos locales y sistémicos frente al tratamiento con antibióticos sistémicos solamente.

Los resultados de 32 ECA que incluían 5.185 pacientes estuvieron disponibles para el análisis de los efectos de diferentes tipos de profilaxis antibiótica sobre las infecciones del tracto respiratorio (ITR). La frecuencia de ITR fue del 16% entre los pacientes tratados y del 36% entre los controles en los ECA que utilizaron una combinación del antibiótico local más antibiótico por vía sistémica, y del 17% y 30% respectivamente, en los ECA que evaluaron la efectividad de la profilaxis local. Los resultados indican un fuerte efecto protector en los ECA donde se evaluó la combinación del tratamiento local y sistémico (OR = 0,35; IC 95%: 0,29-0,41). Cuando se consideró la profilaxis local (OR = 0,52; IC 95%: 0,43-0,63) surgió una protección significativa. El efecto fue más fuerte en los ECA donde los antibióticos locales se evaluaron contra ninguna profilaxis (OR = 0,37; IC 95%: 0,29-0,48). Estos resultados indican que es necesario tratar cinco (IC 95%: 4-5) u ocho (IC 95%: 6-11) pacientes para prevenir una infección.

Se dispuso de 36 ECA con 6.922 pacientes. La mortalidad fue del 24% entre los pacientes tratados y del 29% entre los controles en los ECA que utilizaron una combinación de antibióticos locales y sistémicos; mientras que fue del 26% en ambos grupos en los ECA que evaluaron la efectividad de la administración local de antibióticos. La odds ratio fue menor que la unidad en 26 de 38 comparaciones, pero alcanzó significación estadística convencional en dos ECA (Lenhart 1994; de Jonge 2003); ningún ensayo mostró un efecto perjudicial de la profilaxis antibiótica.

Los resultados indican una reducción significativa de la mortalidad que se puede atribuir al uso de una combinación de tratamiento local y sistémico (OR = 0,78; IC 95%: 0,68-0,89). Esto sugiere que es necesario tratar 21 pacientes (IC 95%: 14-43) (suponiendo un riesgo inicial del 29%, promedio entre los pacientes control) para evitar una muerte. Por otro lado no surgieron efectos del tratamiento cuando se analizaron los ECA que evaluaban los antibióticos de uso local (OR = 0,97; IC 95%: 0,81-1,16).

Esta revisión confirma que el uso de la combinación de antibióticos locales y sistémicos reduce la mortalidad general de forma significativa. Este efecto del tratamiento parece importante desde el punto de vista clínico y de la salud pública (en cuanto a las implicaciones terapéuticas para la atención de pacientes con ventilación mecánica en las UCIs) y es también pertinente desde el punto de vista científico, ya que indica las direcciones futuras que debe tomar la investigación en este campo.

En poblaciones de pacientes críticos especialmente susceptibles a la infección, como son los grandes quemados, se ha realizado recientemente en nuestra Unidad de Grandes Quemados, [7] un ensayo clínico aleatorizado y doble ciego, administrando la fórmula tradicional de DDS a un grupo de pacientes ingresados  y comparándola con otra población de pacientes similar a los que se les administró placebo. Se observó una reducción absoluta del riesgo de muerte de 17% en el grupo tratado (mortalidad del grupo placebo de 26% frente a 9% en el grupo DDS). El riesgo relativo de muerte fue de 0,36 (IC 95%: 0,14-0,92), precisando tratar a 6 enfermos para conseguir salvar una vida, unos resultados significativos estadísticamente. Se observó una disminución significativa también de las neumonías de 32,6 neumonías por 1.000 días de ventilación mecánica en el grupo placebo frente a 17,8 en el grupo DDS (p < 0,05); este resultado se obtuvo debido a la desaparición de las neumonías primarias endógenas en el grupo tratado, concluyéndose que en los pacientes grandes quemados la DDS reduce la mortalidad y la incidencia de neumonías primarias endógenas.