ISSN: 1578-7710

  Curso sepsis grave: capítulo 23
 

 

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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº C23. Vol 4 nº 12, diciembre 2004.
Autor: Vicente Gómez Tello

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  El hígado en la sepsis
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El hígado es un órgano central en la homeostasis, con importantes funciones metabólicas, inmunológicas, y depurativas de sustancias tóxicas endógenas y exógenas. Desde tiempos de Hipócrates se sabe que estas funciones pueden alterarse precozmente por fenómenos asociados a la sepsis, tales como hipermetabolismo, hipotensión e isquemia tisular. Así, y de manera secundaria, el hígado puede convertirse en un órgano causante y perpetuador de fracaso multiorgánico.

1. Definición e incidencia

La disfunción hepática puede definirse de muchas maneras. Quizá la más común sea la elevación de la bilirrubina por encima de 2 mg/dl, de acuerdo a los criterios de la escala SOFA de fracaso multiorgánico [1]. A este criterio puede asociarse elevación del INR, e incremento del 100% de los niveles de transaminasas. No obstante, y como veremos, estos signos pueden ser inespecíficos y tardíos con respecto al verdadero inicio de la afectación hepática.

La disfunción hepática en la sepsis no es infrecuente, estimándose su incidencia en un 62% de enfermos sépticos ingresados en UCI [2] y en un 0,15% del total de enfermos críticos [3]. Sin embargo, si se excluyen pacientes con hepatopatía o neoplasia, otros autores hablan de un 6 % [4]. El origen principal de la sepsis es el foco abdominal [5], y el agente más frecuente E. coli.

La contribución de la disfunción hepática a la mortalidad en la sepsis ha sido estudiada por Russell y col. en una cohorte de 287 pacientes sépticos en UCI. La disfunción hepática mantiene un coeficiente de mortalidad en un modelo de regresión de Cox de 1,3, por debajo de la disfunción vascular y neurológica, y similar a la renal [6]. De ahí, el interés de un adecuado diagnóstico y tratamiento de soporte.

2. Patocronia

El hígado puede afectarse por la sepsis en dos momentos cronológicos, generando un daño hepático primario y otro secundario con consecuencias patológicas diferentes [7].

El daño primario obedece a la disfunción orgánica vascular en el inicio de la sepsis. La sepsis grave y el shock séptico pueden provocar hepatitis isquémica por hipoperfusión. El hígado es un órgano relativamente resistente a la isquemia, puesto que se precisa un 70% de reducción del flujo sanguíneo para comprometer su extracción de oxígeno. Cuando esta reserva se agota, la isquemia hepática produce depleción de ATP mitocondrial y necrosis celular centrolobulillar. En función de la masa celular afectada aparecen diferentes fenómenos analíticos y clínicos: aumento de transaminasas de hasta 20 veces, hipoglucemia, alteración de conciencia, acidosis láctica, coagulación intravascular diseminada (CID) e insuficiencia renal [8]. Seeto y col. [9] realizaron un estudio comparativo entre 31 enfermos que presentaron hipotensión mantenida (tensión arterial media menor de 75 mm Hg durante más de 15 minutos) y signos de hepatitis isquémica, frente a pacientes traumatizados con hipotensión pero sin hepatitis. Los resultados mostraron que la hepatitis se relacionaba en un 97% de los casos con la presencia de fracaso cardiaco derecho por lesión subyacente. Concluyen que el fenómeno de la hepatitis isquémica pudiera estar relacionado con un obstáculo al flujo a nivel portal, o por daño crónico de los hepatocitos sometidos a disfunción cardiaca derecha. Este hecho indica que el principal factor de la lesión hepática isquémica puede no ser la hipoperfusión (shock, trauma, etc.), necesitando de otros factores. De hecho, sólo 2 pacientes de 31 presentaron signos de sepsis, con lo que puede concluirse que la isquemia no es el mecanismo predominante de daño hepático en la sepsis.

El daño secundario viene producido por la acción de bacterias y endotoxinas. Esta disfunción celular parece anterior e independiente a los fenómenos hemodinámicos primarios de la sepsis, como se ha demostrado en modelos animales: en ratas, el flujo hepático aumentado no parece prevenir la disfunción hepatocelular [10, 11]. La fisiopatología de esta lesión se explica en el siguiente apartado.

3. Fisiopatología e histología

La endotoxina bacteriana se une al macrófago hepático, o célula de Kupffer, promoviendo la liberación de citokinas como el TNF-α y las interleuquinas IL-1 e IL-6. Son estas moléculas quienes ejercen acciones a nivel bioquímico y celular. A nivel bioquímico sobre la captación y transporte de compuestos biliares, y a nivel celular mediante la interacción de diversas células con daño final a través de los neutrófilos [8]. Podemos distinguir dos niveles de lesión: el bioquímico y el celular.

3.1 A nivel bioquímico

La formación de bilis es un proceso osmótico que comprende secreción activa de solutos orgánicos e inorgánicos, más un transporte pasivo de agua. El paso limitante en la formación de bilis es la captación de bilirrubina y ácidos biliares a nivel de la porción sinusoidal (vascular) de los hepatocitos. A nivel bioquímico la producción de citokinas origina un transporte alterado de la bilirrubina y ácidos biliares conjugados en las porciones basal y apical de la membrana celular [12]. La causa estriba en un déficit de síntesis de un grupo de proteínas transportadoras de sales biliares, y dependientes de los canales del sodio, conocidas como NTCP [13, 14]. Por otro lado la secreción canalicular tiene lugar principalmente por la acción de la proteína BSEP (bomba secretora de sales biliares) dependiente de ATP [15]; otros sistemas ATP independientes (MRP2, ABCC2, cMOAT) pueden transportar múltiples aniones orgánicos y drogas [16] (Figura 1)

Figura 1

La deficiencia de síntesis de estas proteínas se origina por la acción de la endotoxina y citokinas a través de receptores de membrana (RAR), y nucleares como el NFκB y el sistema HNF [12]. La afectación de estos sistemas puede disminuir la transcripción genética para la síntesis de mRNA codificador de proteínas de transporte [17]. Este efecto ha sido estudiado en modelos animales, observándose una inhibición del flujo y la secreción biliar al administrar tanto endotoxina [18], como citokinas [19, 20]. Estos resultados indican que la endotoxina, junto con la liberación de mediadores ocasionada por ella, afecta gravemente el transporte de todos los compuestos órgánicos biliares, mediante un defecto de síntesis. La endotoxemia y las citokinas proinflamatorias también producen una inhibición de la secreción de aniones inorgánicos como el bicarbonato (Figura 1).

3.2 A nivel celular

La endotoxemia y el aumento de citokinas originan una mayor expresión de moléculas endoteliales de adhesión, como la ICAM-1, e integrinas como la Mac-1. Estas moléculas, originan interacciones celulares y finalmente migración de neutrófilos hacia el espacio pericelular con liberación de enzimas (elastasas y proteasas) y radicales libres. Se provoca así la lesión celular, tanto a nivel sinusoidal como canalicular. A este proceso pueden contribuir aunque en menor medida, la inducción de la síntesis de NO [21, 22] y la liberación de noradrenalina intestinal [23, 24]. También se origina inflamación portal, y desaparición de las proteínas de conexión entre hepatocitos (conexinas), y contráctiles del canalículo (Figura 2) lo que conduce a un mayor estasis biliar.

Figura 2

A nivel histológico puede observarse hiperplasia de las células de Kupffer, infiltrados portales por mononucleares, y obstrucción de los sinusoides hepáticos por agregados celulares, disminuyendo el flujo sanguíneo y el área vascular efectivos. La isquemia, y sobre todo la lesión celular por mediadores y neutrófilos, originan en el canalículo biliar desaparición de las vellosidades, afectación de su mecanismo contráctil y ocupación de su interior con material celular [25]. Todos estos fenómenos conducen a hipoperfusión, exfoliación endotelial, migración de neutrófilos y finalmente apoptosis de hepatocitos circundantes y esteatosis [13].

4. Clínica

El resultado final de estas alteraciones bioquímicas y estructurales se traduce en un impedimento a la secreción y transporte de bilirrubina, ocasionando el proceso clínico de colestasis intrahepática. El hecho clínico más destacado es la elevación de bilirrubina, fenómeno que ocurre hasta en un 54% de los episodios de sepsis; hasta en un 34% la cifra de bilirrubina es mayor de 2 mg/dl [26]. La hiperbilirrubinemia ocurre de manera desproporcionada al incremento de otras enzimas como fosfatasa alcalina, GOT y GPT [27]. Obviamente, la elevación de bilurribina es superior en enfermos con hepatopatía o neoplasia previas y suele preceder en estos casos a la aparición de cultivos positivos [26]. También es posible ver hiperlactacidemia por déficit de extracción [28]. Los trastornos de la coagulación merecen un comentario aparte.

El hígado, no solo produce mediadores locales, sino que también modifica su síntesis por efecto de las citokinas para sintetizar factores procoagulantes (PAI, fibrinógeno, PAF, trombomodulina, etc.) y disminuir los anticoagulantes (plaquetas, AT III, proteínas C y S, etc.). Se origina así un estado protrombótico que contribuye importantemente a la afectación capilar [8]. En este hecho se basa uno de los principales efectos beneficioso de la proteína C activada [29].

5. Diagnóstico

Existe controversia sobre cómo medir la disfunción hepática. Un método consiste en el aclaramiento de sustancias como el verde de indocianina o el MEGX. Kimura y col. [30] en un trabajo sobre 29 enfermos sépticos encontró que la constante de eliminación del colorante verde de indocianina discriminaba bien entre supervivientes y fallecidos. Un fallo en el incremento de aclaramiento a las 120 horas, o bien un valor extremadamente bajo a las 24 horas de ingreso, constituía un signo de mal pronóstico. Sin embargo, para otros autores [31], puede haber interferencias de este método con la presencia de hepatopatía, su extrapolación al flujo hepático es problemática, y la sensibilidad insuficiente del MEGX en el enfermo crítico [2].

Sin embargo, sistemas de medición por pulsioximetría como el Liver Monitor (Pulsion Medical Systems) parecen prometedores al ofrecer una técnica fiable de monitorización a pie de cama. Este dispositivo mide el aclaramiento del verde de indocianina, previa inyección del colorante por una vía central, mediante un sistema similar a la pulsioximetría, [32, 33]. Los datos extraídos de este monitor se correlacionan en enfermos críticos con la supervivencia, incluso de manera similar al SAPS y el APACHE II [34].

El diagnóstico diferencial de la hiperbilirrubinemia es amplio. Habitualmente en un paciente crítico habría que considerar diversas etiologías como colecistitis acalculosa, litiasis biliar, hepatitis farmacológica, hemólisis y efecto de la nutrición parenteral total (NPT). Por ello, es preciso realizar pruebas de imagen (ecografía, TAC, pancreatografía por RMN) no siendo habitualmente necesaria la biopsia hepática para llegar a un diagnóstico [2], ya que una ecografía que muestra ausencia de dilatación de vía biliar extrahepática, y la presencia de signos de sepsis suele ser suficiente.

Sin embargo, la aparición clínica puede ser tardía con respecto al inicio de la sepsis. En este sentido Wang y col. [11] han demostrado mediante técnicas colorimétricas en un modelo murino, que la disfunción celular ocurre antes del establecimiento del síndrome de respuesta inflamatoria, indicando que el daño hepático prioritario en la sepsis es de naturaleza autoinmune como ya se ha comentado.

6. Tratamiento

En líneas generales no difiere del manejo general de la sepsis. Es necesario un buen control del proceso inicial erradicando el foco, administrando antibioterapia adecuada y ofreciendo un buen soporte de los órganos que fracasan. No obstante los mismos autores dudan del beneficio de una adecuada resucitación con fluidos en la reversión de la disfunción hepatocelular [10]. En este sentido, una adecuada elección de los inotropos puede ser importante. La dobutamina se ha demostrado como un agente pernicioso en modelos animales, aunque falta su confirmación en clínica humana [35]. También cuidar de aspectos como una adecuada oxigenación y nutrición enteral puede ser de ayuda.

En cuanto a las terapias de soporte específico, todavía se encuentran en una etapa de experiencia incipiente. Existen en el mercado diferentes soluciones para el soporte hepático, todas ellas con ventajas e inconvenientes. En primer lugar, sistemas celulares con función detoxificadora y de síntesis en fase de ensayo clínico, como el ELAD y el HepatAssist. Estos sistemas tienen el inconveniente de su dudosa compatibilidad biológica y su elevado coste de mantenimiento [36].

Los sistemas acelulares son principalmente depuradores, y tienen la ventaja de ser más prácticos, ya que su funcionamiento es similar a los sistemas extracorpóreos utilizados habitualmente en UCI. Entre ellos, el único sistema aprobado en Europa es el sistema MARS (Molecular Adsorbents Recirculating System), desarrollado en Alemania en los años noventa por Stange y Mitzner [37]. Este sistema se basa en una diálisis con albúmina, dado que esta proteína es el principal transportador plasmático de sustancias como bilirrubina, ácidos biliares, cobre y aminoácidos aromáticos (Figura 3).

Figura 3

El líquido dializador es albúmina humana al 20% que es puesta en contacto con la sangre a través de un cartucho dializador con una membrana de polisulfona de poro grande (Figura 4). La sangre se depura mediante extracción de solvente con moléculas pequeñas (amonio, urea, creatinina, etc.) y transferencia de proteínas grandes a la albúmina. Posteriormente el solvente se depura en un hemodializador convencional y la albúmina se regenera para su reutilización mediante un intercambiador de resina y un intercambiador aniónico [38]. (Figura 5)

Figura 4

Figura 5

El primer interrogante para su uso es la ausencia de estudios que nos permitan saber cuando comenzar a tratar. Los objetivos de la terapia serían la consecución de estabilidad hemodinámica, la mejoría de la función hepática y la prevención del desarrollo de fracaso multiorgánico. Guiarse por la cifra de bilirrubina ha sido la solución más común, tal y como se desprende de las definiciones de disfunción hepática tomadas de los principales sistemas pronósticos y de isogravedad. Algunos trabajos afirman que una bilirrubina superior a 18 mg/dl predice con una alta sensibilidad y especificidad el fallecimiento; por encima de 24 mg/dl ningún paciente sobrevive [39]. Por otro lado, hay que tomar en consideración que la hiperbilirrubinemia es un marcador inespecífico de disfunción hepática, no cubre todo el amplio espectro de alteraciones posibles y puede no diferenciar una alteración aguda de una crónica ya existente [40].

En un primer momento se ha intentado ser conservador, hasta alcanzar una cifra de 10 mg/dl. Peek y col. observaron en pacientes con ECMO una supervivencia del 40% si se trataba con depuración hepática a pacientes con bilirrubina superior a 18 mg/dl [39]. Sin embargo, la experiencia enseña que este dintel por sí mismo ya constituye un marcador de elevada mortalidad, y que los pacientes en fracaso multiorgánico parecen beneficiarse poco en la práctica diaria tal y como reflejan los resultados de Wilmer y col. [41]. Una aproximación más fundamentada se basa en el cociente molar entre la concentración de bilirrubina y albúmina. Cuando este cociente es superior a ocho [42] la extracción de bilirrubina es más eficiente. Así, para una albúmina de 2 mg/dl la bilirrubina debería ser 16 mg/dl. En enfermos sépticos la cifra de albúmina suele ser baja, por lo que el tratamiento podría iniciarse en torno a 10-12 mg/dl de bilirrubina. Esta cifra podría considerarse como una aproximación razonable, siempre y cuando existan expectativas de vida fundamentadas en la aplicación prudente de parámetros clínicos y de índices pronósticos.

Otra aproximación terapéutica hipotética, teniendo en cuenta la tardía aparición de hiperbilirrubinemia, sería eliminar mediadores precozmente. En esta línea, un trabajo de Guo y col. [43] en 24 pacientes con disfunción multiorgánica y fracaso hepático grave muestra que el sistema MARS elimina de manera precoz citokinas (TNFα, IL-6, IL-8) y NO, con disminución del índice SOFA y mejoría clínica; la mortalidad global fue del 37%, pudiendo transplantarse nueve enfermos. Sin embargo, estos resultados son preliminares careciéndose de evidencia sólida en las indicaciones. Otro aspecto a considerar es el elevado coste fuera de ensayos multicéntricos aleatorizados. Por ello la sepsis constituye la principal asignatura pendiente para los sistemas de soporte hepático.

Como regla práctica, aunque cada paciente es debidamente individualizado, en nuestro centro el soporte hepático mediante MARS en la sepsis se atiene al siguiente esquema:

  1. Soporte ventilatorio, hemodinámico y renal según criterios estándar

  2. Antibioterapia

  3. Proteína C activada de acuerdo a protocolo

  4. Control quirúrgico del foco si procede

  5. MARS:

    1. Indicación absoluta: Espera de transplante en paciente con hepatopatía previa.

    2. Indicaciones relativas. Dos de las siguientes

      1. Bilirrubina total > 10

      2. INR > 1,5 o TPT > 40%

      3. Encefalopatía grado II o superior

      4. GOT ó GPT > 1.500 UI/L

    3. Monitorizar: Mejoría de la función hepática mediante seguimiento de bilirrubina total, encefalopatía hepática, INR y transaminasas

    4. Protocolo de tratamiento:

      1. Intermitente durante 8 horas, salvo fracaso renal anúrico

      2. Discontinuar si se cumple el objetivo

      3. Continuar si existe inestabilidad hemodinámica o necesidad de depuración extrarrenal

7. El enfermo cirrótico con sepsis

Capítulo aparte merece el enfermo hepático, habitualmente cirrótico, que ingresa en UCI con deterioro agudo de la función hepática por una infección. En algunos estudios la sepsis constituye, tras el sangrado gastrointestinal, la segunda causa de ingreso de estos enfermos [40, 44].

El pronóstico de los enfermos hepáticos sépticos suele ser ominoso. Antes de su ingreso es conveniente valorar su estado previo mediante índices específicos. En este punto, si el intensivista no tiene la ayuda de un hepatólogo, puede recurrir a índices específicos de fácil uso a pie de cama. El índice MELD [45], que valora bilirrubina, INR y creatinina discrimina bien el estadio de enfermedad hepática previa del enfermo:

MELD: 3,8 x ln BT (mg/dl) + 11,2 x ln INR + 9,6 x ln creatinina (mg/dl) + 6,4 x etiología (0 si colestasis o hepatopatía alcohólica; 1 el resto)

Puntuaciones de este índice entre 30 y 39 conllevan una mortalidad del 83% a los tres meses; puntuaciones iguales o superiores a 40 tienen mortalidad del 100% en el mismo período.

Una vez que el enfermo ha ingresado en UCI su mortalidad puede oscilar en torno al 40% según estudios recientes [44], estando la mortalidad hospitalaria en torno al 45% [40]. Al enfermo cirrótico en UCI se le han aplicado diferentes sistemas pronósticos. Una puntuación en el APACHE III superior a 80 puntos indicaba una alta precisión en la estimación de mortalidad [46]. Aggarwal y col. estiman que la mortalidad del enfermo cirrótico en UCI se relaciona con el APACHE III, la ventilación mecánica y el uso de presores, en este orden [44].

El sistema SOFA de disfunción multiorgánica discriminó en una muestra de 193 pacientes una mortalidad superior al 88% si los enfermos tenían al ingreso 8 o más puntos, e inferior al 4% si la puntuación era menor [40]. Los valores predictivos positivos y las áreas bajo la curva ROC mostraron una mayor precisión pronóstica de este índice que el APACHE II y el clásico Child-Pugh.

Zauner y col. han diseñado un modelo, el llamado ICCO score, que calcula la mortalidad al ingreso según la siguiente fórmula:

0,3707 + (0,0773 x bilirrubina (mg/dl)) - (0,00849 x colesterol (mg/dl)) -(0,0155 x aclaramiento de creatinina (ml/min)) + (0,1351 x lactato (mmol/l).

La discriminación diagnóstica de este test es similar al SOFA, con un área bajo la curva de 0,9. Todos los pacientes con una puntuación mayor de 2,6 murieron [47].

Específicamente, la incidencia de sepsis en pacientes cirróticos ingresados en UCI es de un 30%, siendo la peritonitis bacteriana la causa más frecuente de infección [48]. La mortalidad puede alcanzar en estos casos el 60% [26], relacionándose fundamentalmente con la aparición de tres de los componentes del SRIS [49], insuficiencia renal e infiltrados pulmonares [48].

En este tipo de pacientes la sepsis puede ser un proceso larvado, de difícil diagnóstico inicial, dado que la propia hepatopatía puede originar trombocitopenia, hiperfibrinolisis, déficit de síntesis de factores y coagulación intravascular diseminada. Para dificultar más el diagnóstico hasta un tercio de los enfermos no presenta signos de respuesta inflamatoria sistémica [49]. El diagnóstico diferencial puede requerir métodos auxiliares de imagen y bioquímicos como la procalcitonina. Este marcador de origen hepático puede diferenciar a pacientes cirróticos descompensados por infección, de aquellos no infectados. Valores superiores a 0,58 ng/ml son capaces de discriminar bien entre ambos grupos de pacientes, con una sensibilidad del 92% y una especificidad del 72%, siendo superior a parámetros como la Proteína C reactiva o la IL-6 [50].

El tratamiento de estos enfermos no difiere esencialmente de cualquier otro enfermo séptico, excepto en la necesidad de soporte de la función hepática, con fármacos en el caso de la encefalopatía, diálisis para el síndrome hepatorrenal, o de una manera más global, con el sistema MARS. Con este sistema de depuración disminuye el grado de encefalopatía [51-53] y la disfunción renal de estos enfermos [54-56]. Los únicos estudios que han evaluado la aplicación de este sistema sobre la mortalidad demuestran una reducción de la misma en enfermos en espera de transplante [57] y en enfermos con síndrome hepatorrenal [58].

El estudio con mayor grado de evidencia, realizado por Heemann y col. sobre una serie de 20 enfermos con hepatopatía crónica reagudizada, mostró que los enfermos con bilirrubina superior a 20 mg/dl tratados con MARS experimentaban una mejoría de los parámetros bioquímicos y una reducción significativa de la mortalidad [59]. Sin embargo, sólo tres de estos enfermos tuvieron un diagnóstico de infección, aunque en estos hubo una clara mejoría. Asimismo, la existencia de diferencias en variables clínicas de interés entre ambos grupos, y la baja muestra del estudio por una interrupción precoz del comité ético, son factores que hacen necesario esperar, en opinión de expertos [60], a dos estudios multicéntricos en marcha.

En nuestro centro, y basados en protocolos europeos y nacionales, hemos establecido una serie de normas para el ingreso de estos enfermos, y su tratamiento, si procede, con sistema MARS:

Tabla: Crierios para el uso de MARS en pacientes sépticos

 
1.- Indicaciones genéricas
Enfermos entre 18 y 65 años (límite al transplante)
Enfermos incluidos en la lista de trasplante activa
2.- Contraindicaciones absolutas
Escala MELD 40 puntos
3.- Contraindicaciones relativas
Previamente a realizar tratamientos electivos con MARS si:
  1. No candidato a transplante:

    Edad superior a 65 años

    hepatocarcinoma u otra neoplasia maligna

    Cardiopatía avanzada

    EPOC con oxígeno domiciliario

    Otra enfermedad sistémica grave

    Trombosis portal

    Alcoholismo activo 8valorar individualmente)

  2. Valorar puntuación ICCO > 2,6 en el primer día de ingreso en UCI (mortalidad 100%; también útil como criterio electivo de ingreso)
  3. Signos de CID
  4. Sangrado activo: necesidad de transfusión e inestabilidad hemodinámica
  5. Shock séptico sin respuesta a antibióticos
  6. Funguemia
  7. Hemorragia aguda sin respuesta a tratamiento estándar
Manejo del enfermo con MARS:
  1. Monitorizar: Mejoría de la función hepática mediante seguimiento de Bilirrubina total, encefalopatía hepática, INR y transaminasas

  2. Protocolo de tratamiento:

    1. Intermitente durante 8 horas, salvo fracaso renal anúrico

    2. Discontinuar si se cumple el objetivo

    3. Continuar si existe inestabilidad hemodinámica o necesidad de depuración extrarrenal.

 
8. Bibliografía

  1. Vincent JL, Moreno R, Takala J, Willatts S, De Mendonca A, Bruining H et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 1996; 22(7):707-710.PM:8844239

  2. Lopez Alvarez JM, Sancho RH, De Irala EJ, De la Mata GM, Robles Arista JC, Fernandez-Crehuet R. The monoethil-glicinexilidide formation test (MEGX-test) in the assessment of liver dysfunction in critically ill patients. [Spanish]. Medicina Intensiva 1998; Vol 22: 365-372)

  3. Fuchs S, Bogomolski-Yahalom V, Paltiel O, Ackerman Z. Ischemic hepatitis: clinical and laboratory observations of 34 patients. J Clin Gastroenterol 1998; 26(3):183-186. PM:9600366

  4. Sikuler E, Guetta V, Keynan A, Neumann L, Schlaeffer F. Abnormalities in bilirubin and liver enzyme levels in adult patients with bacteremia. A prospective study. Arch Intern Med 1989; 149(10):2246-2248. PM:2802891

  5. Trauner M, Fickert P, Stauber RE. Inflammation-induced cholestasis. J Gastroenterol Hepatol 1999; 14(10):946-959. PM:10530489

  6. Russell JA, Singer J, Bernard GR, Wheeler A, Fulkerson W, Hudson L et al. Changing pattern of organ dysfunction in early human sepsis is related to mortality. Crit Care Med 2000; 28(10):3405-3411. PM:11057793

  7. Marrero J, Martinez FJ, Hyzy R. Advances in critical care hepatology. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168(12):1421-1426. PM:14668256

  8. Szabo G, Romics L, Jr., Frendl G. Liver in sepsis and systemic inflammatory response syndrome. Clin Liver Dis 2002; 6(4):1045-1066. PM:12516206

  9. Seeto RK, Fenn B, Rockey DC. Ischemic hepatitis: clinical presentation and pathogenesis. Am J Med 2000; 109(2):109-113. PM:10967151

  10. Wang P, Ba ZF, Ayala A, Chaudry IH. Hepatocellular dysfunction persists during early sepsis despite increased volume of crystalloid resuscitation. J Trauma 1992; 32(3):389-396. PM:1548729

  11. Wang P, Ba ZF, Chaudry IH. Hepatocellular dysfunction occurs earlier than the onset of hyperdynamic circulation during sepsis. Shock 1995; 3(1):21-26. PM:7850575

  12. Crawford JM, Boyer JL. Clinicopathology conferences: inflammation-induced cholestasis. Hepatology 1998; 28(1):253-260.

  13. Moseley RH. Sepsis and cholestasis. Clin Liver Dis 2004; 8(1):83-94. PM:15062195

  14. Vos TA, Hooiveld GJ, Koning H, Childs S, Meijer DK, Moshage H et al. Up-regulation of the multidrug resistance genes, Mrp1 and Mdr1b, and down-regulation of the organic anion transporter, Mrp2, and the bile salt transporter, Spgp, in endotoxemic rat liver. Hepatology 1998; 28(6):1637-1644. PM:9828229

  15. Byrne JA, Strautnieks SS, Mieli-Vergani G, Higgins CF, Linton KJ, Thompson RJ. The human bile salt export pump: characterization of substrate specificity and identification of inhibitors. Gastroenterology 2002; 123(5):1649-1658. PM:12404239

  16. Buchler M, Konig J, Brom M, Kartenbeck J, Spring H, Horie T et al. cDNA cloning of the hepatocyte canalicular isoform of the multidrug resistance protein, cMrp, reveals a novel conjugate export pump deficient in hyperbilirubinemic mutant rats. J Biol Chem 1996; 271(25):15091-15098. PM:8662992

  17. Wang B, Cai SR, Gao C, Sladek FM, Ponder KP. Lipopolysaccharide results in a marked decrease in hepatocyte nuclear factor 4 alpha in rat liver. Hepatology 2001; 34(5):979-989. PM:11679969

  18. Roelofsen H, Schoemaker B, Bakker C, Ottenhoff R, Jansen PL, Elferink RP. Impaired hepatocanalicular organic anion transport in endotoxemic rats. Am J Physiol 1995; 269(3 Pt 1):G427-G434. PM:7573454

  19. Wang P, Ba ZF, Chaudry IH. Mechanism of hepatocellular dysfunction during early sepsis. Key role of increased gene expression and release of proinflammatory cytokines tumor necrosis factor and interleukin-6. Arch Surg 1997; 132(4):364-369. PM:9108756

  20. Whiting JF, Green RM, Rosenbluth AB, Gollan JL. Tumor necrosis factor-alpha decreases hepatocyte bile salt uptake and mediates endotoxin-induced cholestasis. Hepatology 1995; 22(4 Pt 1):1273-1278. PM:7557881

  21. Liaudet L, Soriano FG, Szabo C. Biology of nitric oxide signaling. Crit Care Med 2000; 28(4 Suppl):N37-N52. PM:10807315

  22. Shieh P, Zhou M, Ornan DA, Chaudry IH, Wang P. Upregulation of inducible nitric oxide synthase and nitric oxide occurs later than the onset of the hyperdynamic response during sepsis. Shock 2000; 13(4):325-329. PM:10774623

  23. Yang S, Koo DJ, Zhou M, Chaudry IH, Wang P. Gut-derived norepinephrine plays a critical role in producing hepatocellular dysfunction during early sepsis. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2000; 279(6):G1274-G1281.PM:11093951

  24. Yang S, Zhou M, Chaudry IH, Wang P. Norepinephrine-induced hepatocellular dysfunction in early sepsis is mediated by activation of alpha2-adrenoceptors. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2001; 281(4):G1014-G1021. PM:11557522

  25. Hirata K, Ikeda S, Honma T, Mitaka T, Furuhata T, Katsuramaki T et al. Sepsis and cholestasis: basic findings in the sinusoid and bile canaliculus. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2001; 8(1):20-26. PM:11294287

  26. Franson TR, Hierholzer WJ, Jr., LaBrecque DR. Frequency and characteristics of hyperbilirubinemia associated with bacteremia. Rev Infect Dis 1985; 7(1):1-9. PM:3983523

  27. Moseley RH. Sepsis and cholestasis. Clin Liver Dis 1999; 3(3):465-475. PM:11291234

  28. Chrusch C, Bands C, Bose D, Li X, Jacobs H, Duke K et al. Impaired hepatic extraction and increased splanchnic production contribute to lactic acidosis in canine sepsis. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161(2 Pt 1):517-526. PM:10673195

  29. Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, LaRosa SP, Dhainaut JF, Lopez-Rodriguez A et al. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001; 344(10):699-709. PM:11236773

  30. Kimura S, Yoshioka T, Shibuya M, Sakano T, Tanaka R, Matsuyama S. Indocyanine green elimination rate detects hepatocellular dysfunction early in septic shock and correlates with survival. Crit Care Med 2001; 29(6):1159-1163. PM:11395594

  31. Smets D, Spapen H, Diltoer M, Nguyen DN, Hubloue I, Huyghens L. Liver perfusion and hepatocellular inflammatory response in sepsis. Acta Clin Belg 1999; 54(4):201-206. PM:10544510

  32. Sakka SG, Reinhart K, Wegscheider K, Meier-Hellmann A. Comparison of cardiac output and circulatory blood volumes by transpulmonary thermo-dye dilution and transcutaneous indocyanine green measurement in critically ill patients. Chest 2002; 121(2):559-565. PM:11834672

  33. Sakka SG, Reinhart K, Meier-Hellmann A. Comparison of invasive and noninvasive measurements of indocyanine green plasma disappearance rate in critically ill patients with mechanical ventilation and stable hemodynamics. Intensive Care Med 2000; 26(10):1553-1556. PM:11126271

  34. Sakka SG, Reinhart K, Meier-Hellmann A. Prognostic value of the indocyanine green plasma disappearance rate in critically ill patients. Chest 2002; 122(5):1715-1720. PM:12426276

  35. Tighe D, Moss R, Heywood G, al Saady N, Webb A, Bennett D. Goal-directed therapy with dopexamine, dobutamine, and volume expansion: effects of systemic oxygen transport on hepatic ultrastructure in porcine sepsis. Crit Care Med 1995; 23(12):1997-2007. PM:7497722

  36. Demetriou AA, Rozga J, Podesta L, Lepage E, Morsiani E, Moscioni AD et al. Early clinical experience with a hybrid bioartificial liver. Scand J Gastroenterol Suppl 1995; 208:111-117. PM:7777790

  37. Stange J, Mitzner SR, Risler T, Erley CM, Lauchart W, Goehl H et al. Molecular adsorbent recycling system (MARS): clinical results of a new membrane-based blood purification system for bioartificial liver support. Artif Organs 1999; 23(4):319-330. PM:10226696

  38. Herrera Gutierrez ME, Seller G, oz A, Lebron M, Aragon C. Extracorporeal liver support: Current situation and future prospects. [Spanish]. Medicina Intensiva, 2004;Vol 28(4): 211-218.

  39. Peek GJ, Killer HM, Sosnowski MA, Firmin RK. Modular extracorporeal life support for multiorgan failure patients. Liver 2002; 22 Suppl 2:69-71. PM:12220309

  40. Wehler M, Kokoska J, Reulbach U, Hahn EG, Strauss R. Short-term prognosis in critically ill patients with cirrhosis assessed by prognostic scoring systems. Hepatology 2001; 34(2):255-261. PM:11481609

  41. Wilmer A, Nevens F, Evenepoel P, Hermans G, Fevery J. The Molecular Adsorbent Recirculating System in patients with severe liver failure: clinical results at the K.U. Leuven. Liver 2002; 22 Suppl 2:52-55. PM:12220305

  42. Lee KH, Wendon J, Lee M, Da Costa M, Lim SG, Tan KC. Predicting the decrease of conjugated bilirubin with extracorporeal albumin dialysis MARS using the predialysis molar ratio of conjugated bilirubin to albumin. Liver Transpl 2002; 8(7):591-593. PM:12089711

  43. Guo LM, Liu JY, Xu DZ, Li BS, Han H, Wang LH et al. Application of Molecular Adsorbents Recirculating System to remove NO and cytokines in severe liver failure patients with multiple organ dysfunction syndrome. Liver Int 2003; 23 Suppl 3:16-20. PM:12950956

  44. Aggarwal A, Ong JP, Younossi ZM, Nelson DR, Hoffman-Hogg L, Arroliga AC. Predictors of mortality and resource utilization in cirrhotic patients admitted to the medical ICU. Chest 2001; 119(5):1489-1497. PM:11348958

  45. Kamath PS, Wiesner RH, Malinchoc M, Kremers W, Therneau TM, Kosberg CL et al. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease. Hepatology 2001; 33(2):464-470. PM:11172350

  46. Zimmerman JE, Wagner DP, Seneff MG, Becker RB, Sun X, Knaus WA. Intensive care unit admissions with cirrhosis: risk-stratifying patient groups and predicting individual survival. Hepatology 1996; 23(6):1393-1401. PM:8675156

  47. Zauner CA, Apsner RC, Kranz A, Kramer L, Madl C, Schneider B et al. Outcome prediction for patients with cirrhosis of the liver in a medical ICU: a comparison of the APACHE scores and liver-specific scoringsystems. Intensive Care Med 1996; 22(6):559-563. PM:8814471

  48. Singh N, Gayowski T, Wagener MM, Marino IR. Outcome of patients with cirrhosis requiring intensive care unit support: prospective assessment of predictors of mortality. J Gastroenterol 1998; 33(1):73-79. PM:9497225

  49. Rolando N, Wade J, Davalos M, Wendon J, Philpott-Howard J, Williams R. The systemic inflammatory response syndrome in acute liver failure. Hepatology 2000; 32(4 Pt 1):734-739. PM:11003617

  50. Connert S, Stremmel W, Elsing C. Procalcitonin is a valid marker of infection in decompensated cirrhosis. Z Gastroenterol 2003; 41(2):165-170. PM:12592597

  51. Ash SR. Extracorporeal blood detoxification by sorbents in treatment of hepatic encephalopathy. Adv Ren Replace Ther 2002; 9(1):3-18. PM:11927902

  52. Aviles J, Macia M, Morales S, Perez F, Moreno A, Navarro J et al. [Efficiency of dialysis with albumin in the treatment of patients with advanced hepatic insufficiency: initial experience with the MARS system in Spain]. Nefrologia 2001; 21(4):376-385. PM:11816514

  53. Mullhaupt B, Kullak-Ublick GA, Ambuhl P, Maggiorini M, Stocker R, Kadry Z et al. First clinical experience with Molecular Adsorbent Recirculating System (MARS) in six patients with severe acute on chronic liver failure. Liver 2002; 22 Suppl 2:59-62. PM:12220307

  54. Mitzner SR, Stange J, Klammt S, Risler T, Erley CM, Bader BD et al. Improvement of hepatorenal syndrome with extracorporeal albumin dialysis MARS: results of a prospective, randomized, controlled clinical trial. Liver Transpl 2000; 6(3):277-286. PM:10827226

  55. Mitzner SR, Klammt S, Peszynski P, Hickstein H, Korten G, Stange J et al. Improvement of multiple organ functions in hepatorenal syndrome during albumin dialysis with the molecular adsorbent recirculating system. Ther Apher 2001; 5(5):417-422. PM:11778928

  56. Mullen KD. Treatment of hepatorenal syndrome: lessons from the MARS trial. Hepatology 35[2], 492-493. 2002.

  57. Stange J. New extracorporeal liver support for chronic liver disease complicated by cholestasis - results of a prospective controlled randomized two center trial. Mitzner S, Klammt S, Loock J, Treichel U, Gerken G, Schmidt R et al., editors. J Hepatology SI, 45 A 1289. 2001.

  58. Mitzner S, Loock J, Peszynski P, Klammt S, Majcher-Peszynska J, Gramowski A et al. Improvement in central nervous system functions during treatment of liver failure with albumin dialysis MARS--a review of clinical, biochemical, and electrophysiological data. Metab Brain Dis 2002; 17(4):463-475. PM:12602522

  59. Heemann U, Treichel U, Loock J, Philipp T, Gerken G, Malago M et al. Albumin dialysis in cirrhosis with superimposed acute liver injury: a prospective, controlled study. Hepatology 2002; 36(4 Pt 1):949-958. PM:12297843

  60. Kamath PS. Is there life in MARS? Hepatology 2002; 36(4 Pt 1):1017-1019. PM:12297854

Vicente Gómez Tello
Clínica Moncloa, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Diciembre 2004.

Palabras clave: Sepsis, Sepsis grave, Disfunción hepática, cirrosis hepática, MARS.

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última modificación: 01/07/2007